綜合醫院廣泛性焦慮25例誤診分析

王 雨

綜合醫院廣泛性焦慮25例誤診分析

王 雨

目的 探討廣泛性焦慮在綜合醫院診療中誤診原因和防范措施, 以減少誤診。方法 對誤診的25例廣泛性焦慮的臨床資料進行回顧性分析。結果 經過8周治療, 9例藥物治療患者痊愈3例,顯著進步4例, 進步1例, 無效1例。11例藥物治療聯合生物反饋治療患者痊愈5例, 顯著進步3例,進步3例。5例生物反饋治療患者痊愈3例, 顯著進步1例, 無效1例。治療總顯效率76%, 治療總有效率92%。結論 應大力普及廣泛性焦慮的知識, 非精神科醫生應加強精神科知識的學習, 在工作中對于有明顯的軀體癥狀同時伴有焦慮、緊張、恐懼情緒, 但是體格檢查和輔助檢查無異常的患者應考慮是否患有廣泛性焦慮。各級有條件的綜合醫院應開展會診-聯絡精神病學服務以減少誤診。

廣泛性焦慮；綜合醫院；誤診

由于廣泛性焦慮在伴有焦慮、緊張、恐懼的情緒同時還伴有明顯的軀體癥狀, 所以容易誤診。為了減少誤診, 作者對近幾年經本院臨床心理門診治療的誤診為其他疾病的25例廣泛性焦慮的患者的臨床資料進行回顧性分析, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例患者均為2010年3月～2014年11月本院臨床各科誤診的廣泛性焦慮病例。其中男9例, 女16例。年齡最大46歲, 最小30歲, 平均年齡(38.4±4.2)歲。誤診時間最長24個月, 最短9個月, 平均誤診時間(18.4±4.8)個月。以上患者均否認近2年有重大生活事件。

1.2 檢查方法 25例患者均伴有長期焦慮、緊張情緒, 并且以各種反復出現的軀體癥狀就診于本院各科室。具體臨床表現如下：循環系統9例, 其中3例表現為心動過速、乏力,有時突發胸骨后壓榨性疼痛；6例表現為心悸、雙側胸悶、胸前區隱痛。五官科3例均表現為咽喉部不適、有異物感。內分泌系統3例, 均表現為面色潮紅、手足多汗。消化系統7例, 其中4例表現為惡心、腹脹、食欲下降；3例表現為腹脹、劍突下疼痛。神經系統3例, 均表現為前額脹痛、頭昏。上述25例患者體格檢查均為陰性體征。

25例患者輔助檢查情況如下：循環系統9例患者靜態心電圖、動態心電圖、心肌酶學檢查、胸片、心臟彩超、冠脈造影檢查均無異常；2例進一步在外院行核素心肌顯影檢查為陰性。五官科3例患者纖維喉鏡檢查無異常。內分泌系統3例患者血糖、T3、T4檢查無異常。消化系統7例患者肝功能檢查、胃腸X線鋇餐檢查、電子胃鏡檢查和14C-尿素呼氣試驗無異常。神經系統3例患者腦部CT和腦電圖、腦部多普勒超聲檢查均為陰性。

1.3 誤診誤治情況 9例在心血管內科誤診為急性心肌梗死3例, 給予硝酸甘油、β受體阻斷劑普萘洛爾和1, 6-二磷酸果糖營養心??；6例誤診為不穩定型心絞痛, 給予硝酸甘油、鈣通道阻滯劑硝苯地平。3例在五官科均誤診為慢性咽喉炎, 給予健民咽喉片。3例在內分泌科均誤診為植物神經功能紊亂, 給予谷維素和安神補腦液。7例在消化內科誤診為慢性胃炎4例, 給予H2受體阻滯劑雷尼替丁；3例誤診為胃潰瘍, 給予質子泵抑制劑奧美拉唑和H2受體阻滯劑雷尼替丁聯合運用。3例在神經內科均誤診為緊張性頭痛, 給予布洛芬。

1.4 臨床心理科診治情況 心血管內科和消化內科均因患者多次住院療效欠佳, 請臨床心理科會診。其他患者在門診反復治療無效的情況下由家人或親屬陪同到臨床心理科就診。根據患者的臨床表現、體格檢查、輔助檢查均排除器質性病變, 依據中國精神障礙分類與診斷標準第3版(CCMD-3)中焦慮癥的診斷標準均確診為廣泛性焦慮。25例患者漢密爾頓焦慮量表(HAMA)［1］測驗評分均＞14分。具體情況如下：輕度焦慮13例(評分15～21分), 中度焦慮8例(評分22～29分),重度焦慮4例(評分＞29分)。確診后9例患者行藥物治療, 11例行藥物治療聯合肌電生物反饋治療, 5例行肌電生物反饋治療。藥物治療具體方法是勞拉西泮2 mg/次, 2次/d口服。肌電生物反饋治療30 min/次, 第1周1次/d, 第2周起2次/周,共計8周。肌電生物反饋治療的具體操作見相關著作［2］, 不再贅述。

1.5 療效判定標準 使用HAMA評分測驗減分率作為判斷標準。痊愈：HAMA評分減分率≥75%。顯著進步：50%≤HAMA評分減分率＜75%。進步：25%≤HAMA評分減分率＜50%。無效：減分率＜25%。總顯效率=(痊愈+顯著進步)/總例數×100%?？傆行?(痊愈+顯著進步+進步)/總例數×100%。

2 結果

經過8周治療, 9例藥物治療患者痊愈3例, 顯著進步4例, 進步1例, 無效1例。11例藥物治療聯合生物反饋治療患者痊愈5例, 顯著進步3例, 進步3例。5例生物反饋治療患者痊愈3例, 顯著進步1例, 無效1例。治療總顯效率76%。治療總有效率92%。

3 討論

3.1 誤診原因分析 本組25例患者誤診涉及多個臨床科室,分析其原因如下：①廣泛性焦慮的臨床表現不典型性。廣泛性焦慮在伴有情緒異常同時還伴有明顯的軀體癥狀。廣泛性焦慮癥的軀體癥狀有時和一些軀體疾病癥狀相似, 比如上述3例頭痛、頭昏的患者其臨床表現和緊張性頭痛相似。再如上述3例患者表現為心動過速、乏力, 有時突發胸骨后壓榨性疼痛的患者其臨床表現和急性心肌梗死相似。②廣泛性焦慮的診斷缺乏特異性的實驗室和影像學指標。焦慮癥發病的生化機制尚不清楚, 目前主要有神經遞質假說和神經內分泌功能紊亂假說這兩種學說［3］。這就導致在實驗室診斷上缺乏特異性的生化指標。雖然創傷后應激障礙和強迫癥的腦部神經影像學改變是當前研究的熱點［4,5］, 但是學者們對廣泛性焦慮癥的腦部神經影像學改變研究較少［4］。目前我國CCMD-3診斷標準主要從癥狀標準、嚴重標準、病程標準、排除標準綜合判斷。③患者對廣泛性焦慮認識不足。廣泛性焦慮的患者多因為明顯的軀體癥狀就診于和其癥狀相關的臨床科室。本組25例患者分別因為神經系統、消化系統等癥狀就診于各臨床科室, 而不是首診于臨床心理科或精神科。④非精神科醫生缺乏廣泛性焦慮的相關知識并且診斷思維片面。本組25例患者的接診醫生受傳統生物醫學模式和從事專業的影響, 先入為主, 片面強調臨床表現, 忽視患者的情緒體驗。造成在診斷時只考慮本專業的常見病, 未結合患者的情緒狀態、體征、輔助檢查綜合分析病情。

3.2 防范措施 ①非精神科醫生應加強精神科知識的學習,增加對廣泛性焦慮的認識。②非精神科醫生應在工作中努力實踐生物-社會-心理診療模式, 關心患者心理狀態, 建立科學、全面的診斷思維。當遇到長期焦慮、緊張的患者, 應結合臨床表現、體征、輔助檢查綜合分析病情, 在考慮本專業的常見病、多發病的同時, 還應考慮患者是否患有廣泛性焦慮。③各類精神衛生機構應向社會大力普及焦慮癥的知識,增進大眾的心理衛生知識。④各級有條件的綜合醫院應開展會診-聯絡精神病學服務以減少誤診的發生。這是因為參與會診-聯絡精神病學服務的精神科醫生會通過與相關臨床科室醫生及時并且密切的合作, 幫助他們從心理、社會和生物醫學三方面來診斷和處理患者［6］。本組25例患者由于沒有及時行會診-聯絡精神病學服務所以造成了長時間誤診。

［1］ 汪向東, 王希林, 馬東, 等.心理衛生評定量表手冊(增訂版).北京:中國心理衛生雜志社, 1999:253-255.

［2］ 郭念鋒.國家職業資格培訓教程心理咨詢師(二級).北京:民族出版社, 2005:80-81.

［3］ 孔秋玲, 鄒江冰, 蔣琳蘭.焦慮癥的生化病理機制研究進展.廣東醫學, 2011, 32(21):2869-2871.

［4］ 劉志強.神經影像學在焦慮癥中的應用研究進展.功能與分子醫學影像學(電子版), 2013, 2(4):303-305.

［5］ 劉志強, 古訓瑚, 徐麗君.杏仁核在焦慮癥中的作用研究進展.實用醫學雜志, 2014, 30(19):3180-3182.

［6］ 郭慧榮, 任玉明, 李幼輝.會診聯絡精神病學的歷史與意義.臨床心身疾病雜志, 2008, 14(1):82-84.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.30.139

2015-04-17］

441800 湖北省老河口市第一醫院