急性有機磷中毒的搶救與護理

海 霞

急性有機磷中毒的搶救與護理

海 霞

目的 探討急性有機磷中毒搶救的方法、療效和護理體會。方法 86例急性有機磷中毒患者均給予心理干預, 清溫水洗胃導瀉, 早期足量快速使用阿托品達到“阿托品化”, 早期應用碘解磷定, 保持呼吸道暢通, 維持呼吸功能。結果 86例急性有機磷中毒的患者搶救成功率100%, 無一例死亡。結論 快速清除毒物、盡早使用阿托品和碘解磷定、維持呼吸功能是成功搶救的關鍵, 基礎護理和心理干預對成功搶救必不可少。

有機磷中毒；急救；護理

急性有機磷中毒是最常見的農藥中毒, 發病急, 有機磷農藥進入人體后, 迅速與膽堿酯酶活性部分結合, 形成磷酰化膽堿酯酶, 使其喪失水解乙酰膽堿的能力, 導致乙酰膽堿在體內潴留, 進而膽堿能神經產生持續沖動, 出現先興奮、后衰竭的中樞神經系統的中毒癥狀［1］。如果搶救不及時, 病死率較高［2］。本院急診科2013年1月～2015年5月搶救急性有機磷中毒患者86例, 取得較好效果, 現將急救與護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者86例, 男38例, 女48例, 年齡18～67歲, 平均年齡42.1歲。其中敵敵畏中毒29例, 樂果中毒33例, 甲胺磷中毒24例。所有患者均為口服有機磷農藥, 口服劑量30～180 ml, 平均劑量(69.00±13.70) ml。患者口服有機磷農藥至就診的時間1～4 h, 平均時間1.6 h。根據血膽堿酯酶活力分為三組：輕度中毒(血血膽堿酯酶活力50%～70%)47例；中度中毒(血膽堿酯酶活力30%～50%)26例；重度中毒(血膽堿酯酶活力＜30%)3例。輕度中毒臨床表現為頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視力模糊、無力、瞳孔縮小；中度中毒臨床表現為除上述癥狀外, 還有肌纖維顫動、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹痛、腹瀉、步態蹣跚、意識清楚；重度中毒臨床表現為除上述癥狀外,并出現昏迷、肺水腫、呼吸麻痹和腦水腫。

1.2 急救與護理方法

1.2.1 快速清除毒物、阻止毒物吸收 迅速清除毒物, 最大限度地減少毒物的繼續吸收, 是有機磷中毒搶救成功的關鍵因素。本組患者在維持有效的呼吸功能后, 迅速建立靜脈通道并洗胃。患者意識清醒且能合作者, 讓患者飲溫水300～500 ml, 然后用壓舌板刺激咽后壁或舌根部誘發嘔吐, 反復進行, 直至胃內容物完全吐出, 嘔出液澄清無味為止, 然后口服硫酸鎂100 ml導瀉。對不能配合或意識模糊、昏迷的患者, 立即插胃管洗胃。患者選擇左側臥位, 口腔安放牙墊后插入胃管,確認胃管插入成功后, 用溫水開始洗胃, 反復多次, 直至胃內容物完全流出, 流出的洗胃液澄清無味為止。然后自胃管內注入硫酸鎂100 ml導瀉, 保留胃管, 以備反復洗胃和進行胃內負壓吸引。洗胃同時, 立即脫去被農藥污染的衣物, 用肥皂水或清水反復沖洗皮膚污染的部位, 注意毛發、指甲和皮膚褶皺處的清洗。禁用熱水或酒精清洗, 以免加速吸收。對眼部污染者, 先用生理鹽水沖洗, 然后用1%阿托品溶液滴入眼內, 在搶救的過程中, 注意患者的身體保暖。

1.2.2 保持呼吸道通暢, 維持呼吸功能 有機磷中毒后, 早期唾液腺和支氣管腺體分泌亢進, 口腔內和鼻腔內有大量的分泌物, 接診后對意識清楚的患者, 囑患者盡快及時排除口腔和鼻腔內分泌物, 對意識模糊和昏迷的患者, 將其頭去枕偏向一側或側臥位, 預防口腔內分泌物誤吸。給予患者吸氧,對呼吸困難或呼吸衰竭的患者立即行氣管插管。

1.2.3 合理應用阿托品和盡早使用膽堿酯酶復活劑 阿托品是搶救有機磷中毒的特效藥物, 它可以拮抗體內的乙酰膽堿, 解除支氣管平滑肌的痙攣, 抑制支氣管腺體的分泌, 保持呼吸道通暢, 防止肺水腫的發生。適量及時應用阿托品是搶救成功的關鍵。對輕度中毒患者阿托品靜脈注射1～2 mg/次,隔60 min注射1次；對中度中毒患者, 即刻靜脈注射5～10 mg, 靜脈注射2～5 mg/次；對重度中毒, 即刻靜脈注射10～20 mg, 以后20～30 mg/次, 阿托品的劑量先大后小, 間隔時間先短后長,多次給藥, 直至達到“阿托品化”：瞳孔由小變為正常或略大,輕度煩躁, 顏面潮紅, 皮膚干燥無汗, 腺體分泌減少, 肺部濕性啰音顯著減少或消失, 心率增快, 意識障礙減輕或昏迷患者開始蘇醒［3］。達到阿托品化后調整阿托品用量, 一般維持5～7 d。膽堿酯酶復活劑碘解磷定盡早使用, 它能使中毒的膽堿酯酶重新活化, 恢復乙酰膽堿的活力, 解除危及生命的膽堿能危象, 首次劑量一般中毒患者用0.8 g, 嚴重患者用1.6 g,以后按臨床癥狀和血膽堿酯酶水平, 每2～6小時重復注射1次, 或靜脈滴注100～300 mg/min, 共2～3次。膽堿酯酶復活劑的應用要做到盡早用藥、首次足量、重復用藥, 同時監測膽堿酯酶的活性, 以便停藥觀察, 嚴重和口服中毒患者本品的治療需要持續數天。

1.2.4 加強生命體征的觀察 密切觀察患者生命體征的變化, 注意患者血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化, 同時仔細觀察瞳孔大小的變化和神志的變化。對年齡大、體質差、糖尿病、高血壓病、有心肌梗死或冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史、腦血栓或腦梗死病史的患者, 進行心電監護、血壓和血氧飽和度的動態觀察。加強靜脈通道輸注足量液體, 注意水電解質平衡；對中重度中毒的患者, 早期禁食, 加強口腔護理。對意識欠清楚、昏迷和臥床的患者, 及時翻身拍背, 避免褥瘡和墜擊性肺炎的發生；對氣管插管、使用呼吸機的危重患者,使用雙上肢的約束帶, 避免患者躁動, 自行拔出胃管和氣管插管, 同時注意霧化吸入, 利于吸痰；對高熱的患者, 注意物理降溫, 酒精擦浴、冰塊冷敷和冰帽的使用。

1.2.5 密切觀察病情變化 阿托品的使用是有機磷中毒救治成功的關鍵因素, 密切觀察患者的病情變化, 達到“阿托品化”后, 及時通知醫師調整阿托品的用量和時間間隔, 嚴密觀察患者有無高熱、意識模糊、躁動、譫妄、全身抽搐、心率＞110次/min、瞳孔散大、皮膚潮紅、干燥。尿潴留等阿托品中毒癥狀, 如果有上述癥狀, 及時報告醫生減少阿托品的用量, 必要時使用毛果蕓香堿進行拮抗；在防止阿托品中毒同時, 治療平穩后要時刻注意警惕突然出現有機磷中毒的反跳現象, 大多數出現在病情恢復后的5～8 d。患者再次出現惡心、嘔吐、意識障礙加重；再次出現流涎、多汗、肌顫和肺部濕啰音；擴大的瞳孔重新變小；面色由紅變白, 部分患者出現發紺；血壓不穩定, 忽高忽低；血清膽堿酯酶活性再次降低。出現上述現象, 要立刻采取措施：迅速阿托品化、吸氧或氣管插管機械通氣、應用脫水劑防止腦水腫、應用糖皮質激素提高心肌對缺氧的耐受性、改善中毒對心肌的損害、糾正水電解質平衡和酸堿平衡紊亂。對伴隨的內科疾病的病情變化密切觀察, 出現異常及時處理。

1.2.6 心理干預護理 本組患者無一例因為工作或農田勞動時發生有機磷中毒。全部因為個人感情受到傷害、工作中與單位產生勞資糾紛、城區房屋改造拆遷過程中與社會人員產生矛盾、房屋拆遷后再分配中的家庭矛盾而產生輕生的行為。針對上述原因, 對患者進行及時的勸導, 喝農藥無助于問題的解決, 鼓勵個人感情受到傷害患者自信、自強, 盡早走出感情的困境；對工作中存在勞資糾紛的患者勸導患者康復后找勞動和社會保障局勞動仲裁部門解決；對房屋拆遷中的矛盾建議司法機關解決。與患者進行上述交流過程中, 聲音高低適宜、態度和藹, 讓患者感受到親切自然, 對其心理的撫慰與交流有助于患者對搶救與治療的配合。對有些情緒激動、躁動不安的患者, 可以握其手, 讓患者感覺到在其絕望的時刻仍然有人給予其理解和幫助。同時針對患者家屬的激動心情, 及時與其溝通, 穩定其情緒, 讓其積極配合醫護人員的搶救和治療。積極的心理干預有利于患者配合醫生的治療, 增強患者戰勝疾病的信心, 有利于疾病的恢復, 克服輕生行為產生的抑郁、焦慮、緊張和自卑等不健康的心理狀態, 喚起患者的求生欲望。鼓勵病情輕的患者多喝水、誘吐,盡快清洗干凈胃內容物；對意識不清和昏迷的患者, 需要插胃管洗胃, 與家屬充分講解細微的重要性, 盡管患者煩躁不配合, 但是一定爭取家屬的理解。在每一項治療措施實施前時間允許的條件下, 均要與患者和家屬交流溝通。

1.2.7 生活護理 有機磷農藥對胃腸道黏膜有較大的損傷,搶救與治療過程中禁食、洗胃、催吐、導瀉等, 均可造成胃液與腸液的大量丟失, 因此, 避免出現電解質紊亂和酸堿平衡失調, 患者需要及時地補充營養, 進食高維生素、高熱量的流質食物, 適度補充氨基酸和脂肪乳。逐步由流食過渡到普通食物［4］。

2 結果

86例急性有機磷中毒患者全部搶救成功, 無一例死亡,成功率100%。搶救過程中無一例出現嚴重的阿托品中毒現象。無一例出現嚴重的肺部感染、呼吸衰竭。

3 小結

有機磷中毒者, 即刻進行洗胃并脫去農藥和嘔吐物污染的衣物, 用清水清洗皮膚、黏膜。早期、適量使用阿托品,使其快速阿托品化和早期使用膽堿酯酶復能劑是搶救有機磷中毒的關鍵所在。保持呼吸道通暢, 積極給予呼吸支持, 防止肺部感染和呼吸衰竭的發生是盡早康復的有力措施之一。急診搶救護士應該具備扎實的有機磷中毒的專業理論知識和豐富的臨床專科護理知識、熟練的急救技能、高度的責任心和敏銳的觀察能力, 與醫生密切配合。阿托品的應用是搶救有機磷中毒的關鍵, 急診搶救護士掌握有機磷中毒的搶救程序和專業知識, 尤其是“阿托品化”和阿托品中毒的觀察。患者的病情變化的細致觀察, 既能快速達到阿托品化, 又能防止阿托品中毒的發生。對意識不清和昏迷的患者, 快速成功插入胃管盡早洗胃, 保持胃管的持續通暢。注意患者的呼吸功能的變化, 對高熱、懷疑肺部感染的患者及時通知醫生,呼吸功能差的患者及時氣管插管, 避免呼吸衰竭的發生。注意患者的情緒變化, 避免患者拔出胃管和氣管插管。對氣管插管使用呼吸機的患者, 霧化吸入器、呼吸機及吸氧裝置做到一人一用一消毒, 呼吸氣囊每日更換, 使用一次性管道吸痰, 并加強口腔護理。每天進行兩次口腔護理可降低患者口腔病原菌的數量, 防止病原菌進入下呼吸道, 降低呼吸道感染的發生率［4］。

總之, 快速清除毒物、盡早使用阿托品和碘解磷定、維持呼吸功能是成功搶救的關鍵, 基礎護理和心理干預對成功搶救必不可少。

［1］ 沈新秀, 胡東東, 魏葉, 等.急性有機磷農藥中毒少見并發癥的臨床觀察.浙江臨床醫學, 2009, 11(3):281-282.

［2］ Thiermann H, Steinritz D, Worek F, et al.Atropine maintenance dosage in patients with severe organophosphate pesticide poisoning.Toxicology Letters, 2011, 206 (1):77-83.

［3］ 陳敏章, 邵丙揚.中華內科學 .北京:人民衛生出版社, 1999: 3717-3718.

［4］ 許紅艷, 嚴震行, 陳園園.急性有機磷中毒合并呼吸衰竭患者醫院感染的相關因素分析.中華醫院感染學雜志, 2014, 24(18): 4504-4506.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.30.160

2015-06-17］

100020 首都醫科大學附屬北京朝陽醫院急診科