免疫接種后兒童乙肝隱匿性感染的研究進展*

諸葛姝芮 趙耀 崔玉霞

慢性乙型肝炎病毒（hepatitis B Virus， HBV）感染是世界性的公共衛生難題。乙肝病毒隱匿性感染（occult hepatitis B virus infection， OBI）于20世紀 70年代后期被發現，并受到了越來越多的關注，且在免疫接種后兒童中也有發現。本文就乙肝隱匿性感染的定義、檢測及免疫接種后兒童OBI的發生率、相關的危險因素、兒童OBI的治療及預后進行綜述。

1 乙肝隱匿性感染的定義

乙肝隱匿性感染是指當乙肝表面抗原（Hepatitis B surface Antigen， HBsAg）陰性時肝臟組織能檢測到而血清中能或不能檢測到HBV DNA。當血清中能檢測到時HBV DNA水平一般低于200 IU/mL[1]。根據乙肝表面抗體（Hepatitis B surface Antibody， HBsAb）及核心抗體（Hepatitis B core Antibody， HBcAb），OBI又可分為血清型陽性的OBI（HBcAb和/或HBsAb陽性）及血清型陰性的OBI（HBsAb及HBcAb均陰性）[2]。血清型陽性的OBI占了大多數，但仍有超過20%的OBI為血清型陰性的OBI。近年來又提出了“假OBI”（False OBI）的概念。False OBI血清HBV DNA拷貝數一般與顯性感染HBV DNA拷貝數相當，多由S基因發生逃逸突變 （escape mutants）引起，HBsAg發生抗原表位構象變化以致無法被現有的試劑盒檢出[1-3]。

2 乙肝隱匿性感染的檢測

肝組織，肝臟或血清DNA，乙肝標志物等都曾用于檢測OBI。隨著檢測技術的發展，HBV DNA仍然是OBI的可靠檢測手段。OBI的HBV DNA水平一般很低，目前認為OBI檢測的金標準為利用針對HBV不同基因高度保守區域的特異性引物進行靈敏度高的巢式PCR （nested PCR）或者實時定量PCR（real time PCR）[4]。巢式PCR檢測中一般檢測HBV基因組至少3個保守區域，例如S區、X區、C區[5]。其中S區檢測在血清標本中最靈敏，而在肝臟組織中X區則更敏感[6-7]。2個區域及以上陽性者可診斷為OBI。HBV共價閉合環狀DNA（cccDNA）存在于肝細胞中且HBV DNA肝細胞中的含量高于其在血清中的含量，因此檢測肝臟組織HBV DNA是OBI最佳的檢測手段。就標本而言，利用肝臟組織提取HBV DNA時冰凍標本優于石蠟包埋標本，而利用血清提取時則需收集至少1 mL標本。由于肝臟組織的標本不易得到，目前多以血清標本替代，廣泛應用于OBI的檢測，可以檢測出大部分的OBI。由于HBsAg陰性、HBsAb陽性的個體可能存在間歇性病毒血癥，因此有必要多次收集血清標本進行重復PCR檢測[8]。即便如此OBI的檢出率仍會受到以下因素的影響：（1）研究中樣本量的大小；（2）檢測所使用試劑盒靈敏度及特異性的不同；（3）不同種族及遺傳特點影響個體對HBV體液免疫應答不同導致的差異[9]。因此報道的不同地區OBI的檢出率有較大的差異[10-17]。

3 免疫接種后兒童OBI的發生率

乙肝高流行區的個體更容易發生隱匿性感染，且絕大多數高流行區的感染與孕期或者兒童早期的暴露有關[18]。母嬰傳播（mother to child transmission，MTCT）或為兒童期OBI發生的主要原因。免疫接種后兒童OBI的發生率為0~42%[10-17]。由于OBI的檢測在許多發展中國家尚未開展，這部分的數據依然非常有限。我國是乙肝高發區，2006年流行病學調查顯示我國HBsAg陽性率為7.2%[19]。我國大陸西北地區報道免疫接種后兒童OBI的發生率為4.92%，而江蘇地區報道的發生率為0[13，15]。在同屬乙肝高發區的印度，免疫接種后兒童OBI的發生率高達42%[12]。伊朗HBV感染率約為1.3%，但相關報道的免疫接種后兒童OBI的發生率為28%[14]。最近Hsu等[16]對臺灣地區免疫接種施行前后兒童OBI的發生率進行的研究發現HBcAb陽性的OBI發生率明顯高于HBcAb陰性。HBcAb可以作為免疫接種后兒童篩查OBI的有效指標。

4 相關的危險因素

4.1 家庭因素 雖然經過乙肝疫苗接種，OBI仍能通過OBI或者HBV感染的母親傳給下一代。Walz等[20]研究了105例HBsAg陰性母親所生的孩子發現其中2例HBsAg陽性，5例隱匿性感染，而這7例孩子的母親HBcAb均為陽性。在乙肝高流行區，約50%的孕母 HBeAg（Hepatitis e Antigen， HBeAg） 陽 性[21]。 母親懷孕期間高病毒DNA水平（>107IU/mL）是兒童圍生期HBV感染最主要的危險因素[13，22]。Su等[13]報道OBI陽性兒童母親HBV DNA水平>100 IU/mL的比例（66.66%）明顯高于OBI陰性兒童母親所占的比例（27.59%），P=0.020。雖然抗病毒治療可能導致HBV逃逸突變以及耐藥突變，但若孕母HBV DNA水平很高則有必要考慮在孕晚期接受抗病毒治療以預防母嬰傳播[23]。HBV感染的父親及其他親屬是否會造成免疫接種后兒童隱匿性感染目前尚未見文獻報道。但Tajiri等[24]通過比較同源性及系統進化樹分析在5個家庭中發現了父嬰傳播的現象。Lin等[25]發現了家系中女兒、父親、爺爺存在相同的HBV序列及相同的突變，認為存在家庭聚集傳播。Takegoshi等[26]報道的乙肝父嬰傳播的發生率為13%并且推斷所謂的父嬰傳播可能實際上是“父親-母親-孩子”的傳播方式。

4.2 乙肝免疫接種 我國是乙肝高發區，每年降生的嬰兒中大約有160萬其母親為乙肝患者或者攜帶者。為了降低垂直傳播的風險，建議母親為患者或者攜帶者的孩子在出生后24 h內注射乙肝免疫球蛋白（hepatitis B immunoglobulin， HBIG）并完成乙肝疫苗“0-1-6”全程免疫[27]。我國自1992年施行乙肝疫苗接種程序以來，在乙肝的控制方面取得了較好的效果。2006年流行病學調查顯示HBsAg陽性率已從1992年的9.8%降至7.2%，在小于5歲的兒童中陽性率僅有1%[19]。但目前有研究顯示乙肝疫苗接種并不能很好地阻斷OBI。Pande等[28]研究了259名HBV感染母親所生的嬰兒，在222名完成了全程免疫的嬰兒中106名注射了HBIG，6名發生了顯性感染，142名發生了隱匿性感染。發生隱匿性感染的孩子中注射了HBIG的孩子有76名。OBI在注射了HBIG的孩子中更多見[76/106（72%）vs 66/116（57%）；P=0.025]。

4.3 生產及喂養方式 生產及喂養方式與免疫接種后兒童OBI的發生率是否相關目前尚未見文獻報道。MTCT可以發生在孕期、產時或者產后。HBV存在感染者母親的乳汁、羊水等體液中。Yang等[29]的系統綜述認為剖宮產在預防MTCT上的作用尚存爭議，需設計更好的隨機對照實驗來得出確切的結論。Chen等[30]研究了546名HBV感染母親所生的嬰兒后認為母乳喂養不會增加免疫接種后兒童HBV的感染率。Li等[31]的研究發現牛乳鐵蛋白能抑制被HBV 感染的HepG-2細胞中HBV的復制，且具有劑量依賴性。

4.4 輸血及器官移植 乙肝感染者包括隱匿性感染者都能將HBV通過輸血的方式傳給他人[9]。隨著檢測技術的發展，通過輸血感染HBV的可能性較之前減小。OBI的輸血傳播不僅與HBV DNA的水平有關，與獻血員的血清標志物特別是乙肝表面抗體（HBsAb）及核心抗體（HBcAb）的存在與否有關[32]。器官移植方面，以肝臟移植傳播HBV的風險最大。由于HBV cccDNA存在于肝細胞中，肝臟移植較其他器官的移植而言對有更大的可能將HBV傳染給正常的受者。心臟及腎臟移植感染OBI的風險比肝臟移植低，通過骨髓移植感染的風險最低[33-35]。

5 兒童OBI的治療及預后

兒童OBI的治療尚未見文獻報道，雖然兒童OBI一般無特殊的臨床表現，但遠期可能存在一定的風險。OBI的兒童成年后可能導致下一代HBV感染[20]，因此隱匿性感染者可以是母嬰垂直傳播的重要傳染源。OBI也可導致器官移植失敗，當隱匿性感染者進行器官移植時，免疫抑制狀態可能導致其嚴重的HBV激活狀態發生，引起暴發性肝炎[36]。薈萃分析、流行病學調查及動物實驗都說明了OBI與肝硬化的發生有關，病毒在肝臟內持續存在，造成持續性的損傷導致肝硬化，并能導致原發性肝癌的發生[37]。此外HBV DNA可以部分整合入宿主細胞，基因插入或者重排而應發肝癌。HBV X基因的整合可能與不伴肝硬化的原發性肝癌相關[38]。且HBV DNA整合的數量與原發性肝癌患者的生存率密切相關[39]。當OBI合并有丙肝病毒（HCV）感染時，可能會影響疾病的自然病程，降低干擾素的治療效果并加快肝硬化及原發性肝癌的進程[40]。

6 問題與建議

乙肝隱匿性感染確實存在于免疫接種后兒童中。由于其存在潛在的危險需加強對兒童OBI的重視。可以利用高靈敏度的核酸方法進行檢測時應統一反應條件，提高靈敏度，注意操作，設置對照，避免污染。對于具有危險因素的兒童應注意隨訪，定期抽取血液樣本進行檢測，必要時進行相應的治療。目前關于免疫接種后兒童OBI的發生率的數據仍較缺乏，相關的危險因素，治療及預后等尚不清楚，仍需進行大量的系統研究。

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