灌腸發現腸套疊1例報道

周秀珍

灌腸發現腸套疊1例報道

周秀珍

腸套疊是嬰兒時期比較常見的急腹癥之一, 指一段腸管嵌入臨近的腸管內, 是3個月～6歲嬰幼兒引起腸梗阻最常見的原因。因其早期癥狀不典型, 加之患兒哭鬧不配合, 且不能正確表述癥狀,臨床較易誤診, 這就給廣大兒科醫生觀察診斷病情提出了更高的要求, 同時兒科護理人員也要提高意識,加強觀察, 可以起到減少誤診、漏診案例的重要作用。現將作者在近期臨床護理工作中發現的1例腸套疊誤診病例報告如下。

灌腸；發現；腸套疊

1 臨床資料

患兒, 男, 9個月, 因反復嘔吐、低熱伴煩躁哭鬧面色蒼白4 h就診。醫生診斷為急性腸炎, 開具了頭孢噻肟鈉和炎琥寧灌腸方。后護理灌腸室為患兒進行灌腸, 核對此患兒的藥房, 隨即用20 ml注射器, 抽吸15 ml等滲氯化鈉將藥物粉劑溶解, 套上一次性肛管, 管的頭端涂上石蠟油, 在家長協助固定下讓患兒左側臥位臀部抬高8～10 cm, 從患兒肛門緩緩插送入軟管, 大約插到5 cm處感覺有阻力, 輕輕轉動軟管依然無效, 遂徐徐拔出軟管, 發現軟管頂端帶有1 cm長的血跡,作者懷疑是“腸套疊”。隨即讓患兒躺平, 觸診發現左腹部似有包塊, 包塊較軟, 長粗條狀, 推之可活動, 輕按之患兒有痛苦表情, 經醫生復診, 肛門指檢發現指套上有暗紅色血液,經討論高度懷疑腸套疊, 急轉診至上級醫院。經上級醫院為患兒做CT檢查, CT片上有腸系膜環繞征象, 包塊處呈現特征性的分層, 有典型的“宮口樣”改變, B超檢查在套疊橫斷面呈現“同心圓”征, 套疊頭部出現腫塊影像, 套疊腸管以上部位充氣充液, 結合臨床表現確診為腸套疊, 予以緊急空氣灌腸治療, 由于發現治療及時, 使患兒轉危為安, 避免了手術之苦, 挽救了患兒的生命。

2 病例分析

2.1 臨床特征不典型。患兒陣發性腹痛、嘔吐、血便、腹部包塊為腸套疊的四大主癥, 缺乏其中一項以上者視為不典型。在發病早期(指發病4～12 h)這四大癥狀并不一定同時出現, 甚至在有些患兒身上只表現為劇烈的哭鬧, 隨著病情的發展往往哭鬧會減輕, 若醫生疏忽大意, 也會給診斷帶來困難。

2.2 醫生考慮不夠全面, 診斷依據不全面。嘔吐為早期癥狀,初為反射性嘔吐, 嘔吐物為乳凝塊和食物殘渣, 隨著病情進展可含膽汁, 晚期可吐糞便樣液體, 但嘔吐不是本病特有的癥狀, 僅憑嘔吐極易診斷為胃腸炎, 腦炎或發燒, 消化不良等癥。

2.3 血便是腸套疊的主要癥狀, 一般多見于發病6～12 h后［1］, 少數患兒并未排出血便, 此例患兒更只是在灌腸管上留下了血跡。補充指檢證實了這一點。

2.4 腹部包塊具有鑒別診斷意義, 多數病例在右上腹可觸及套疊腫塊, 有觸痛, 呈臘腸樣, 光滑稍可移動, 晚期病例發生壞死或腹膜炎時, 出現腫脹, 腹腔積液, 肌緊張和壓痛, 不易觸及腫塊, 有時腹部捫診和直腸指檢雙合診可觸及腫塊［2］。若醫生忽略這一點, 沒有進行腹部觸診, 加之患兒的恐懼情緒不予配合也會導致誤診漏診。

2.5 輔助檢查欠缺, 在此病例中僅憑臨床癥狀就下診斷是草率的, 如果給予常規化驗檢查, 和X線或B超檢查, 或許此病就不會誤診了。

3 討論

3.1 腸套疊多發生在2歲以內小兒, 男孩多于女孩, 比例約為4∶1, 以健康肥胖小兒偏多。發病季節與胃腸道病毒感染流行相一致, 以氣候驟變時多見, 常伴發于胃腸炎和胃腸道感染。腸套疊分為原發與繼發兩種, 95%為原發, 多見于嬰幼兒, 由于嬰兒回盲部系膜尚未完全固定、活動度較大是容易發生腸套疊的結構上的因素。5%繼發性病例多為年長兒,發生腸套疊的腸管多有明顯的器質性原因, 如腸息肉腸腫瘤或畸形等均可牽拉腸壁而發生腸套疊。

3.2 有些誘發因素可導致腸蠕動的節律發生紊亂, 如飲食改變或腹瀉等而誘發腸套疊。腸套疊一旦形成, 僅有小部分的腸套疊可以自行復位, 而對于套入結腸的或復套一般不能自行復位, 由于套疊部分的腸管持續痙攣, 致使套入的腸管部分發生循環障礙, 從而靜脈回流受阻, 組織充血, 水腫, 靜脈曲張, 黏液細胞分泌大量黏液, 進入腸腔內, 與血液與糞便混合成果醬膠凍狀物排出。腸壁水腫, 靜脈回流障礙, 致使動脈供血不足導致腸壁壞死出現全身中毒癥狀, 嚴重者并發腸穿孔和腹膜炎。由于患兒發病早期臨床癥狀不典型, 診斷起來十分困難。

3.3 護士是患兒的直接接觸者, 隨著護理模式的轉變, 護理概念的不斷更新, 護士角色的轉變［3］, 護士已由傳統的醫囑執行者轉變成以人為中心的整體護理者。護理工作者在工作中不僅要踏踏實實地工作,而且還要發揮主觀能動性,勤于思考, 獨立思考, 有敏銳的觀察力以飽滿的工作熱情投入到工作中。現代的護理理念呼吁更全面的護理人才。

3.3.1 敏銳的觀察力 護士是健康的守衛者, 觀察病情是護士的基本技能, 是始終貫穿在整個護理工作中的不可或缺的要素之一, 兒科素有“啞科”之稱, 由于患兒不會正確表述,這就加重了診斷的難度。在本病例中, 護士承擔了一個協助診療工作的角色。小兒腸套疊在臨床上比較常見, 發病早期易與菌痢、腸炎 、阿米巴痢疾等相混淆, 加之患兒不配合,醫生問診的局限性、片面性, 這就要求臨床護士充分發揮敏銳的觀察力, 做到勤觀察、細觀察, 不放過任何一個有價值線索的蛛絲馬跡。

3.3.2 扎實的理論基礎知識 豐富的知識和臨床經驗是培養敏銳觀察能力的基礎, 臨床護士平時要注意充實理論基礎,豐富理論知識, 注重學習, 為臨床工作奠定基礎, 這樣在遇到具體問題的時候才能根據自己的經驗和豐富的臨床知識全面的做出思考, 只有這樣才能改變錯誤的診斷, 從而避免人為事故的發生。在臨床上患者的病情是復雜多變的, 因而護士的工作是繁瑣細致的, 這就要求護士不僅有敏銳的觀察力,還應有扎實的理論基礎, 才能真正為患者服務。

護理學是一門獨立學科, 需要不斷更新和發展, 要求臨床每一名護士包括基層護士必須樹立主觀能動意識, 視護理為己任, 精益求精, 不斷進步和創新, 堅持“以患者為中心”的臨床服務理念在工作中不斷總結經驗, 并應用于指導實踐,想患者之所想, 急家屬之所急。時時處處用心、用腦做好每一個操作、每一個細節, 把工作的每一天當做新的開始, 每一天都有新的進步, 做好健康的守護者, 促進護理事業不斷發展。

［1］ 王衛平.兒科學.第8版.北京：人民衛生出版社, 2013:248-250.

［2］ 萬學紅, 盧雪峰.診斷學.第8版.北京：人民衛生出版社, 2013:206.

［3］ 吳育菡.新形勢下專科護理的發展與護士角色的轉變.海南醫學, 2014(12):160-162.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.05.141

2014-11-26］

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