PICC置管后常見并發癥的原因及護理對策

劉綠花 王 征 殷小勇

PICC置管后常見并發癥的原因及護理對策

劉綠花 王 征 殷小勇

目的 探討經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)置管后常見并發癥發生的原因及護理措施。方法 對24例PICC置管后出現并發癥的原因進行分析和總結。結果 24例PICC置管患者發生并發癥, 分別為：穿刺部位出血6例, 機械性靜脈炎6例, 導管堵塞4例, 導管脫出3例, 感染3例, 血液反流2例。分析以上并發癥出現的原因, 制定相應的護理措施后, 19例導管成功留置, 5例拔除。結論 嚴格進行無菌操作技術, 掌握正確的導管維護方法, 預防并及時發現、準確判斷和正確處理出現的故障, 可避免或減少PICC并發癥的發生, 延長置管時間。

經外周靜脈置入中心靜脈導管；并發癥；原因；護理

即經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter, PICC), 是為了避免化療藥物與手臂靜脈的直接接觸,將導管從外周手臂的靜脈進行穿刺, 直達靠近心臟的大靜脈,由于大靜脈的血流速度很快, 迅速沖稀化療藥物, 減少藥物對血管的刺激, 因此能夠有效保護上肢靜脈, 減少靜脈炎的發生, 減輕患者的疼痛, 提高患者的生命質量［1］。其具有操作簡單安全, 創傷小, 維護簡單等優點被廣泛應用。但PICC置管在給患者帶來方便的同時, 也存在一些并發癥, 為了保證導管的正常使用, 發揮置管的最大效應, 現將PICC置管后常見并發癥的預防及處理對策總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年5月～2014年8月本科296例進行PICC置管的腫瘤患者。男179例, 女117例, 年齡30～75歲, 其中貴要靜脈穿刺161例, 正中靜脈穿刺104例,頭靜脈穿刺31例, 置管長度41～54 cm, 留置時間72～250 d,平均166 d。

1.2 材料 PICC導管材料均采用美國巴德公司生產的4Fr三向瓣膜式導管。

1.3 穿刺方法 患者取仰臥位, 選擇合適的穿刺部位(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)按照PICC操作原則, 用皮尺測量患者臂圍的長度, 測量自穿刺點至右胸鎖關節然后向下至第三肋間的距離, 常規消毒, 鋪洞巾, 扎止血帶, 按說明進行PICC導管靜脈穿刺, 根據患者的情況保留導管長度, 穿刺完成后照射X射線, 如果導管位于第三肋間(上腔靜脈上端)即視為置管成功。

2 結果

24例PICC置管患者發生并發癥, 分別為：穿刺部位出血6例, 機械性靜脈炎6例, 導管堵塞4例, 導管脫出3例,感染3例, 血液反流2例。分析以上并發癥出現的原因, 制定相應的護理措施后, 19例導管成功留置, 5例拔除。

3 PICC置管并發癥的原因及護理

3.1 穿刺點出血

3.1.1 原因 穿刺點出血、滲血是最常見的并發癥, 多發生在穿刺后的24～72 h內, 常見原因有：①護士穿刺技術不熟練, 不能做到一針見血。②穿刺針較粗, 刺破皮膚和血管,未能及時愈合。③患者血小板低下；肝功能不全；出凝血時間延長；肝癌及白血病易出血。④穿刺時針頭直接進入血管而未在皮下潛行0.5 cm。⑤患者肘部活動過度導致穿刺局部出血。

3.1.2 預防及護理 ①加強護士PICC置管技術的培訓, 選擇穿刺水平較高且臨床工作經驗豐富的護士進行此項操作,以提高置管成功率, 減少局部出血。②穿刺點應盡量避開肘窩, 應在肘關節下1～2 cm為宜, 導管置入后, 應立即用紗布在局部按壓止血。③穿刺前評估患者的凝血功能、血小板計數, 如凝血功能異常, 暫不考慮置管。④穿刺時在皮下潛行0.5 cm后, 緩緩穿刺血管, 由于皮下組織具有收縮的功能,可有效防止進針處滲血。⑤對患者進行PICC置管日常護理的宣教, 建議24 h適當限制臂部的活動, 并且活動幅度不宜過大。

3.2 機械性靜脈炎

3.2.1 原因 機械性靜脈炎通常發生在穿刺后的3～5 d。常見原因有：①穿刺時送管速度過快, 損傷靜脈瓣。②多數患者對PICC置管過程陌生, 容易發生焦慮、抗拒等反應。③穿刺部位的選擇不當也易造成機械性靜脈炎。④置管肢體初期活動過頻, 導致肌肉擠壓血管引起機械性靜脈炎。

3.2.2 預防及護理 ①根據患者的血管情況盡量選擇硅膠材質、且型號小的4Fr導管穿刺。②做好患者的心理護理及健康教育。置管過程中與患者保持良好的交流, 使患者放松,避免緊張情緒。③置管最好選擇右側手臂, 因右側上肢置管行程短于左側；血管首選貴要靜脈, 因其壁徑粗且直, 靜脈瓣較少, 次選正中靜脈, 最后選擇頭靜脈。④置管前用肝素鈉和地塞米松混合液浸泡PICC管6～8 min, 置管后24 h更換無菌貼膜, 指導患者進行適當的功能鍛煉, 都可有效地預防機械性靜脈炎的發生。⑤當發生機械性靜脈炎后, 應抬高患者的穿刺部位, 外涂喜療妥軟膏3次/d加50%硫酸鎂濕熱敷2次/d, 如癥狀不改善應拔管, 癥狀消失后應另選靜脈穿刺［2］。

3.3 導管堵塞

3.3.1 原因 PICC置管后, 導管堵塞是主要的并發癥之一,常見的原因有：①未采用脈沖式正壓封管, 導致封管時導管頭端有回血而發生堵管。②患者血液呈高凝狀態也易使導管堵塞。③輸入高濃度和脂溶性的液體, 部分藥物沉淀在PICC管壁上, 容易引起導管管腔部位堵塞；有配伍禁忌的藥物混合使用易發生微粒, 造成暫時堵管。④帶管出院患者未及時返院維護。

3.3.2 預防及護理 ①規范沖、封管。沖、封管遵循SASH原則：S-生理鹽水；A-藥物注射；S-生理鹽水；H-肝素鹽水(若禁用肝素者, 則實施SAS原則), 根據藥液選擇適當的溶液脈沖式沖洗導管；輸注脂肪乳 、輸血等黏稠液體后,用生理鹽水10～20 ml脈沖正壓沖管后, 再輸其他液體；封管時使用10～100 U/ml肝素鹽水脈沖式正壓封管, 封管液量應2倍于導管+附加裝置容積［3］。②對于長期留置PICC管的老年患者, 或者血液黏稠高的患者, 可使用低分子肝素鈉5000 U, 每日皮下注射1次。③輸注脂肪乳、血液等黏稠液體后, 用不少于20 ml生理鹽水脈沖正壓沖管后, 再輸其他液體。若使用大靜脈營養袋應每4小時沖管1次。④出院帶管患者應2～3 d返院沖管1次, 7 d更換肝素帽1次。⑤若出現導管堵塞, 切勿用力推注或沖管, 首先, 應去除肝素帽, 接一肝素鹽水預沖的三通, 先用20 ml空注射器用力回抽5～10 ml,使管腔成負壓, 然后關閉此通道, 將盛有125 U/ml的肝素鈉鹽水5 ml的注射器迅速開通, 借助負壓作用, 使肝素液進入, 20～30 ml后回抽, 如此反復, 若還不通暢, 可使用5000 U/ml的尿激酶, 仍不通者考慮拔管, 千萬不能用力向管腔內強行推入溶栓藥, 以防血栓脫落后形成血管栓塞。

3.4 導管脫出

3.4.1 原因 由于固定不當, 患者肢體活動過度導致導管脫出。

3.4.2 預防及護理 ①導管置入后要妥善固定, 部分留在體外的導管應是固定成“S”形或弧形。②換藥時應嚴格觀察并記錄導管的刻度, 自下向上小心拆除原有的貼膜, 避免牽拉導管, 禁止將脫出部分的導管重新插入, 以防止局部皮膚表面細菌侵入血管。另外, 使用思樂扣將導管外露部分夾住, 然后固定在皮膚也能很好的防止導管脫出。

3.5 感染

3.5.1 原因 操作及維護導管時未嚴格執行無菌操作, 導管留置時間長, 皮膚細菌沿導管侵入血流致使導管發生相關感染。

3.5.2 預防及護理 ①嚴格無菌操作。換藥時先用酒精清洗穿刺點周圍皮膚(避開穿刺點和導管, 清洗干凈為原則)；以穿刺點為中心用碘伏螺旋(順-逆-順)消毒3遍, 并在穿刺點作稍許停留。范圍為上下直徑20 cm, 左右至臂緣, 最后從穿刺點消毒到正壓接頭之間的導管(按上面-下面-上面方式共消毒三遍)。②敷料有潮濕或者明顯污染時隨時更換, 換藥時用碘伏消毒, 除了能使穿刺點保持無菌外, 碘伏還可在穿刺點的局部形成一層深棕色的薄痂, 防止細菌潛入導管旁竇道進入血液［4］。③對置管出院患者講解其維護的重要性, 督促定期來院進行維護。每周沖、封管各1次, 換藥1次, 更換正壓接頭1次。④對懷疑有感染的患者, 抽血進行血培養, 并在必要時拔除PICC置管, 在無菌條件下留取導管尖端約5 cm做細菌培養。⑤拔除導管時用無菌注射器連接導管, 邊抽吸邊拔, 以防導管末端附著的血栓脫落形成栓塞。拔管按壓穿刺點5 min后消毒皮膚, 并用無菌敷料覆蓋［5］。

4 小結

PICC具有操作簡單、使用安全、維護簡單、留置時間長, 可有效地減輕患者反復穿刺的痛苦等優勢被廣泛應用于臨床。其并發癥的發生與導管護理有很大關系, 因此要規范化的導管維護方法, 全面評估患者因素, 選擇合適的靜脈,掌握熟練的操作技術, 可有效預防其并發癥的發生。

［1］ 穆莉.淺談PICC置管的禁忌證并發癥及術后護理.中國城鄉企業衛生, 2011(6):78-79.

［2］ 李彩云, 柴長梅, 曹慶榮.腫瘤化療患者PICC置管后常見并發癥的原因分析及護理對策.臨床護理雜志, 2011,10(5):120-121.

［3］ 陽國英, 江龍麗, 孫夢琴.PICC置管后常見并發癥及護理對策研究進展.當代護士(中旬刊) , 2014(7):7-10.

［4］ 曹曉花.22例PICC置換并發感染原因探討及護理對策.中外健康文摘, 2011(36):50-52.

［5］ 趙文.預防PICC置管后并發癥的研究進展.天津護理, 2010, 8(5):296-297.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.05.173

2014-09-17］

462000 漯河市中心醫院放療科