系列手法復位配合夾板固定治療老年橈骨遠端伸直型粉碎性骨折48例

于龍光 張鐵剛 王 亮 安 旭 范肖南

系列手法復位配合夾板固定治療老年橈骨遠端伸直型粉碎性骨折48例

于龍光 張鐵剛 王 亮 安 旭 范肖南

目的 觀察系列手法復位配合夾板固定治療老年橈骨遠端伸直型粉碎性骨折48例的臨床療效。方法 48例采用手法整復結合夾板固定治療老年橈骨遠端伸直型粉碎性骨折患者。合并損傷：尺骨下端骨折17例, 尺骨莖突骨折18例, 下尺橈關節脫位9例。48例均為閉合性骨折, 無神經和血管損傷。隨訪觀察骨折愈合及患肢功能恢復情況。結果 40例患者獲得隨訪, 隨訪時間2～13個月, 平均隨訪6.2個月。40例骨折患者全部愈合, 骨折愈合時間45～60 d, 平均愈合時間48.2 d。3例患者骨折畸型愈合,遺留腕關節僵硬、疼痛、功能受限。根據Cooney腕關節評定標準, 優20例, 良13例, 可4例, 差3例,優良率為82.5%。結論 系列手法復位結合夾板固定治療老年橈骨遠端伸直型粉碎性骨折療效可靠, 值得臨床推廣應用。

橈骨遠端粉碎骨折；老年人；手法整復；夾板固定；治療

橈骨遠端伸直型性骨折是臨床上常見的骨折, 其發病率占急診骨折患者的17%, 其中關節內骨折占橈骨遠端骨折的25%［1］, 并以60歲以上患者居多。對于不穩定的老年橈骨遠端伸直型粉碎性骨折, 目前采用手術方法治療呈上升趨勢。但出于對患者年齡、治療經費、接受程度、術后并發癥等因素考慮, 自2010年4月～2013年4月, 作者采用系列手法復位配合夾板外固定治療老年橈骨遠端伸直型粉碎性骨折48例, 取得良好療效, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例, 男12例, 女36例。年齡55～81歲,平均年齡64.8歲。跌撲摔傷前臂伸直位撐地者44例, 其他外傷4例。合并損傷：尺骨下端骨折17例, 尺骨莖突骨折18例, 下尺橈關節脫位9例。傷后來院就診時間最短40 min,最長4 d。48例患者均為閉合性骨折, 無神經血管損傷。

1.2 治療方法

1.2.1 手法整復［2］患者取端坐位或仰臥位, 患肢屈肘90°, 必要時給予局部麻醉或臂叢麻醉。①牽抖旋轉法：前臂中立位分別由一助手環握患肢前臂上部, 術者雙手分別握患手拇指及手掌部, 將前臂旋前位, 順勢拔伸2～3 min, 利用對抗牽引力糾正骨折重疊或嵌插移位。同時順縱軸方向驟然猛抖, 并迅速掌屈尺偏腕關節使骨折復位。②折頂背伸法：腕關節背伸牽引下, 術者雙手拇指按壓骨折遠端, 以遠端觸碰近端(并向掌側成角)再以雙手示指為杠桿向背側用力折頂,整復遠骨折端向橈背側移位。③擠按端提法：對粉碎性骨折嚴重者, 遠端向背側移位突出, 先牽引糾正重疊橈偏畸型后,術者兩手食、中、環3指重疊, 置于骨折近端的掌側向上端提,兩拇指并列頂住骨折遠端背側, 并向掌側擠按, 同時握手部的助手將患腕關節掌屈, 以矯正掌背側移位。④捋順筋骨法：骨折整復后在維持牽引下, 術者兩手掌部交替自骨折近端向遠端推按肌肉筋膜, 反復進行順骨捋筋, 梳理皺褶肌腱韌帶組織, 同時囑遠端助手輕輕活動手腕關節, 以使錯骨歸位傷筋回槽, 達到骨折整復目的。

1.2.2 小夾板固定 手法整復后在骨折遠端背側、近端掌側及遠端橈側放置紗布平墊, 對合并下尺橈關節脫位者, 在尺骨尺側緣、背側及掌側放置U型合骨墊, 防止尺骨小頭移位。然后用4塊夾板超腕固定于前臂中立位、屈肘90°, 腕關節掌屈尺偏位。用三角巾懸吊患肢于胸前固定。固定后在觀察患者末稍血液循環30 min后, 拍攝X線片, 證實骨折復位滿意后復位結束。中立位固定4周后, 改為功能位固定2周。直至骨折臨床愈合, 拆除外固定夾板。

1.2.3 功能鍛煉 骨折固定完成后隨即指導患者進行手指、腕關節功能鍛煉, 對于骨折較穩定的患者, 盡早實施手部握力練習；以后逐漸進行肘關節屈伸及肩關節外展、前屈、后伸等運動, 并且要用力。去除夾板外固定后開始腕關節掌屈、背伸、旋轉等鍛煉, 必要時可輔助手法按摩, 以促進腕關節功能恢復。

1.2.4 藥物治療 依據中醫骨折三期辨證用藥原則, 在骨折的不同階段, 給予相應的中藥治療。初期：活血祛瘀、消腫止痛、服用跌打活血湯(院內制劑), 每隔2 d排X線片復查1次, 并調整夾板松緊度及骨折移位。中期：接骨續筋、和營通絡, 服用麝香接骨膠囊(粒/0.3 g, 四平吉特藥業有限公司生產, 國藥準字Z22023835), 每隔1～2周排片復查1次。晚期：滋補肝腎、強筋壯骨, 服用復元壯骨湯(院內制劑)6～8周后拆除外固定夾板。針對老年骨質疏松患者, 在上述中藥治療基礎上, 輔助給予抗骨質疏松藥物, 必要時適當補充鈣劑。

1.3 療效評定標準 依據Cooney腕關節評分標準［3］, 結合患者患部疼痛、功能狀況、活動度、背伸/掌屈活動度、握力情況進行綜合評分。優：90～100分；良：80～89分；可：65～79分；差：65分以下。

2 結果

本組48例中40例獲得隨訪, 隨訪時間最短2個月, 最長13個月, 平均隨訪6.2個月, 經X線片證實骨折全部愈合, 骨折愈合時間45～60 d, 平均愈合時間48.2 d, 其中3例畸型愈合, 遺留腕關節不同程度僵硬、疼痛, 活動度部分受限。按照上述療效標準進行評定, 本組40例患者中優20例, 良13例, 可4例, 差3例, 優良率為82.5%。

3 討論

老年橈骨遠端骨折多為粉碎性骨折, 與骨質疏松關系密切。尤其是絕經期后的女性患者更易發生, 本組48例中女性36例(75%)。橈骨遠端粉性骨折的發生與年齡及受傷力度大小有關, 患者跌倒后背伸位觸地, 遠端骨折多向橈背側移位或嵌插。該骨折具有如下特點：①橈骨遠端背掌側皮質粉碎, 關節面移位＞2 mm；②掌傾角向背側傾斜超過20～25°；③橈骨短縮＞5 mm；④復位后不穩定, 易發生再移位。容易遺留有外觀畸形、腕關節腫脹, 功能差。而關節內骨折, 關節面破壞, 分離、嵌插、壓縮、旋轉、脫位等多種因素改變同時存在［4］。極易發生關節疼痛、僵硬、功能障礙以及損傷性關節炎后遺癥, 給臨床治療帶來一定的困惑。因老年患者多合并骨質疏松, 對內固定物不能提供有效的支撐, 加之老年人肌張力降低及腕部韌帶松馳, 作者主張對老年橈骨遠端粉碎性骨折, 采用手法整復、夾板固定應作為治療首選。

橈骨遠端骨折復位標準是橈骨短縮＜5 mm, 橈骨關節面背傾角＜10°, 關節面移位＜2 mm［5］, 即保持橈腕關節面的平整性, 恢復掌傾角和尺偏角。老年橈骨遠端粉碎性骨折復位治療要點：①手法整復應在無痛下進行, 力爭在傷后6 h內(局部損傷休克期)或局部麻醉下完成, 因老年人體質虛弱,應避免因疼痛刺激而誘發意外。②靈活運用牽引拔伸、屈伸旋轉、端提擠按、背伸折頂、順骨捋筋等復位手法, 順應骨折發生方向, 逆其傷勢而治之。③實施準確、快捷、輕柔、連續性手法, 爭取做到一次性復位成功。④夾板外固定應遵循“松緊適宜”原則［6］, 骨折初期夾板宜松不宜緊, 防止因過緊造成血運障礙, 加重局部腫脹疼痛；中期骨折夾板宜緊不宜松, 便于調整夾板糾正骨折移位；骨折后期骨痂已形成,夾板松緊度應適中。⑤正確放置紗布壓墊, 通常置于橈骨遠端橈背側及橈骨近端的掌尺側, 可有效預防骨折再移位。⑥早期合理進行手指、腕關節屈伸鍛煉, 防止關節腫痛僵硬,促進骨折臨床愈合。作者認為在骨折復位后1周內, 應每日或隔日拍X線片復查骨折情況, 及時發現骨折移位并盡早給予重新整復固定。骨折1周后腕部軟組織血腫已吸收消退,骨折端受制約力相對減弱, 便于再次實施手法復位。本組20例患者出現骨折再移位, 經2次整復夾板快速固定治療后,均取得較好的效果。雖然小夾板固定存在骨折復位丟失現象,但絕大多數患者腕關節功能恢復良好［7］。

本組患者中有3例高齡患者療效欠佳, 究其原因其中2例患者手法整復后2～3周擅自拆除夾板, 發生骨折再移位,并且拒絕再次手法復位而導致骨折畸形愈合, 遺留腕關節僵硬疼痛、活動受限。另1例患者骨折嚴重合并骨質疏松, 經手法整復固定后因恐懼骨折移位和畏痛心理, 而拒絕行功能鍛煉, 使患肢持續腫脹, 腕關節囊、韌帶等軟組織廣泛性粘連攣縮, 至后期骨折移位畸形愈合。

綜上所述, 采用系列手法復位、超腕關節夾板固定、中藥三期分治, 配合早期合理的功能鍛煉, 最終達到82.5%的優良率, 實現了功能性復位。此方法簡便易行, 療效確切,值得臨床推廣應用。

［1］ 李東祿, 史建民.橈骨遠端粉碎性骨折治療方法的對比研究.中國中醫骨傷科雜志, 2012, 20(7):41-43.

［2］ 張鐵剛, 蘇群峰, 左鳳祥, 等.牽旋背頂提按法整復結合超腕夾板固定治療老年橈骨遠端伸直型粉碎性骨折.中醫正骨, 2013, 25(3):59-60.

［3］ 蔣協遠, 王大偉.骨科臨床評價標準.北京:人民衛生出版社, 2005:34-35.

［4］ Dienst M, Wozasek GE, Seligson D.Dynamicexfernal fisafion for distal radius fracrures.Clin Orthop, 1997(338):160-171.

［5］ Cooney W P.Fractures of the distal radius.A modern treatmentbased classification.Orthop Clin North Am, 1993, 24(2):211-216.

［6］ 孟春, 王人彥, 胡柏松, 等.浙江富陽張氏傷科正骨經驗總結.中醫正骨, 2010, 22(1):63-64.

［7］ 秦四清, 張育民, 喬峰.Colles骨折合并橈骨腕關節背側半脫位的治療分析.陜西醫學雜志, 2003, 32(9):805-806.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.05.189

2014-11-06］

130041 吉林大學第二醫院(于龍光)；中國人民解放軍第208醫院461臨床部(張鐵剛 王亮 安旭 范肖南)

張鐵剛