首診以眼肌麻痹為主的5例神經梅毒患者臨床分析

王蓉

·臨床案例·

首診以眼肌麻痹為主的5例神經梅毒患者臨床分析

王蓉

目的 探討以眼肌麻痹為主要表現的神經梅毒患者的臨床特點、診斷和治療。方法 分析5例以眼肌麻痹為主要臨床表現的神經梅毒的臨床特點、血清學變化、影像學異常、治療及預后。結果 4例眼肌麻痹痊愈。1例癥狀改善。結論 臨床上神經梅毒以眼肌麻痹為主要表現者少見, 容易誤診及漏診, 應提高對本病的認識, 以使患者能在發病初期得到及時正規的治療, 避免嚴重后果。

神經梅毒；眼肌麻痹；臨床表現

神經梅毒是一種中樞神經系統感染性疾病, 其由于蒼白密螺旋體侵犯腦膜和(或)腦實質后所致。在梅毒感染的每個不同階段都可見到該病, 因而其臨床表現就顯得較為復雜,且早期無明顯的癥狀出現。尤其是臨床癥狀為眼肌麻痹的患者, 此類神經梅毒患者相對較少, 在臨床中被忽視的可能性較大, 嚴重情況下甚至會出現誤診、漏診等情況。本文針對本院首診且臨床表現以眼肌麻痹為主的神經梅毒患者共5例,進行臨床研究性分析, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 5例以眼肌麻痹為主的神經梅毒患者, 其中男4例, 女1例, 年齡41～74歲, 平均年齡58.6歲, 3例男性有不潔性生活史。5例均為本科住院患者, 其中2例患者伴隨有頭痛、頭昏, 其余患者無特殊病史, 住院2周左右, 患者均行血清、腦脊液梅毒學檢查、腦脊液常規檢查、生化及頭顱MRI檢查。

1.2 診斷標準 到目前為止神經梅毒仍沒有明確的金標準。據相關資料顯示, 在1997年, 美國疾病預防與控制中心(CDC)修訂了神經梅毒的實驗室診斷標準, 具體內容為：CSFVDRL試驗陽性, 梅毒血清學試驗陽性；如果CSF-VDRL試驗陰性, 但CSF蛋白＞0.50 g/L, 白細胞＞10×109L, 或其他不明原因具有符合神經梅毒的臨床癥狀和體征, 即可為可能報告的神經梅毒病例［1］。相較而言, 國內報道的診斷標準就顯得多而不一, 這些標準總的來說側重于病史、臨床癥狀等方面的重要性。如蘇雅茹等［2］報道的診斷標準如下：①有過感染史, 具備梅毒早期感染癥狀及體征, 血清梅毒試驗陽性；②伴有神經系統癥狀和體征；③腦脊液中非梅毒螺旋體抗原試驗陽性, 腦脊液白細胞數增高(＞10×106/L), 蛋白含量增高(＞500 mg/L)。符合以上3條癥狀者則診斷為神經梅毒；若只有①和②符合, 則疑診為神經梅毒；若①和②符合, 但白細胞數及蛋白質含量均正常, 且腦脊液梅毒血清陰性, 則為非神經梅毒。

1.3 治療方法 治療方法是靜脈滴注青霉素, 用量為2800萬U/d (480萬U, Q4 h, 靜脈滴注) 14 d, 為避免赫氏反應, 在治療第1天予以口服強的松, 30 mg/d, 5例患者均住院觀察治療14 d。

2 結果

5例患者療程結束后, 4例患者癥狀完全緩解, 1例患者癥狀改善。

3 討論

以眼肌麻痹為主要表現的神經梅毒少見, 梅毒引起的復視通常有兩種情況：①梅毒性腦膜炎、腦膜血管炎累及腦神經, 當梅毒感染累及動眼神經、滑車神經和外展神經則可出現復視, 在顱底部當腦膜炎累及頸內動脈時, 周圍所滋養的動眼神經、滑車神經、外展神經受累也可以出現復視, 腦膜血管梅毒的比閉塞性動脈炎累及上述神經及其所屬的神經核團, 亦可出現復視及瞳孔改變, 此型患者即使有影像學改變,也不一定和復視有關。②梅毒性肉芽腫、樹膠腫占位壓迫腦神經, 此型患者可能可以從影像學檢查結果中得到線索。

腦脊液TPPA檢查具有較好的敏感性, 在對梅毒螺旋體IgG抗體進行檢查時, 因為具有較小的分子量, 所以穿透血腦屏障時較為容易, 一般情況下多是在進行神經梅毒排除時使用。在本文中的5例患者, TPPA結果全部顯示為陽性, 便有效的證明了此觀點。在進行腦脊液TRUST檢查時, 其敏感性相對較高, 特異性相對較較低, 這就比較容易出現生物學假陽性的情況。當對早期梅毒患者患者進行有效治療后, 其反應素是可以完全消失的, 而對于早期沒有進行治療的患者,到了晚期, 一些患者的反應素也會出現減少或者是消失的情況。所以目前多采用此方法進行初期篩選或者是定量實驗,對治療效果進行觀察, 或患者復發情況、再感染的情況［3］。本組病例腦脊液TRUST陽性率為100%, 可作為神經梅毒的診斷依據。神經梅毒的活動性與腦脊液細胞計數和蛋白含量密切相關, 因此臨床上將腦脊液細胞計數和蛋白含量作為評價驅梅療效較為敏感的指標。臨床上, 以眼肌麻痹為首發癥狀的神經梅毒較為少見, 極容易被臨床忽視, 因此, 對于門診患者發現原因不明的復視, 因詳細詢問病史及發病情況,全面查體, 并常規檢測血清TRUST、TPPA, 如呈陽性改變應行腰穿腦脊液檢查以排除神經梅毒。

對患者進行頭顱MRI檢查, 結果顯示, 1例出現缺血性梗死改變, 1例發生腦萎縮癥狀, 其余患者影像顯示未發現特異性改變。

當患者明確診斷后, 在臨床治療中首選藥物仍然還是青霉素。在2002年CDC所推薦的治療方案中提出：一旦診斷,梅毒治療的首選藥物仍然是青霉素；其推薦的治療方案為：每日采用水劑青霉素(1800～2400萬U)治療, 每隔4 h使用1次,也可選擇持續靜脈滴注, 療程10～14 d。除此之外, 還可給予患者普魯卡因青霉素進行治療：肌內注射使用240萬U/d, 在采用此治療方法的同時, 給予患者丙磺舒口服治療, 2 g/d, 4次/d, 療程為10～14 d。一定程度上, 不建議患者使用青霉素長效制劑進行治療, 如普魯卡因青霉素或苯甲青霉素G等, 因為此類藥物通過血腦屏障的有效率較低, 因此在劑量濃度方面很難達到藥物治療的有效標準。對于青霉素過敏患者, 疾病預防控制中心(CDC)推薦可先進行脫敏, 再進行后續的治療；或者可先采用替代藥物治療, 如阿莫西林、阿奇霉素、頭孢曲松、米諾環素、多西環素等。其中CDC所推薦的唯一一種替代藥物是頭孢曲松, 其可針對青霉素過敏患者進行治療。

總之, 神經梅毒在臨床上的表現極為復雜, 極易出現漏診、誤診現象, 因此應提高警惕, 對患者病史的詢問、檢驗資料的提取等要更為注意, 以確保患者早診斷、早治療。在治療上, 抗生素治療仍作為首選, 同時可采用其他的治療方案進行輔助治療。

［1］ 邵長庚.神經梅毒的研究進展.國外醫學(皮膚病學分冊), 1998(24):349.

［2］ 蘇雅茹, 王堅, 蔣雨平.梅毒血清試驗陽性的14例梅毒患者的臨床分析.中國臨床神經科學, 2003, 11(3):275-278.

［3］ 楊日東, 李季.RPR持續陽性梅毒患者腦脊液梅毒檢測的意義.中國皮膚性病學雜志, 2004(3):155-156.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.24.146

2015-03-23］

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