腹腔鏡改良Soave巨結腸根治術患兒的護理

張春霞

腹腔鏡改良Soave巨結腸根治術患兒的護理

張春霞

目的 總結先天性巨結腸(HD)患兒的治療與護理經驗。方法 回顧性分析嬰幼兒先天性巨結腸30例臨床資料。結果 30例患兒全部治愈。隨訪1～2年, 術后無腸梗阻、小腸結腸炎病例。結論 充分的術前腸道準備、完善的術后護理是治療的重要因素, 可以減少并發癥, 縮短住院時間, 降低住院費用。

先天性巨結腸；護理

HD又稱腸管無神經節細胞癥, 是以結腸壁內神經節細胞缺如為特征的消化道發育畸形, 居小兒消化道畸形的第2位。HD是一種嚴重危害患兒健康的先天性畸形, 若不經任何治療, 病死率可達93%。對該病的治療方法較多［1］, 更重要的是預防術后近、遠期并發癥的發生, 提高患兒生活質量。本院應用腹腔鏡改良Soave巨結腸根治術, 手術打擊小、效果好、術后恢復快, 術后并發癥發生率低。本科于2012年3月～2013年3月應用該手術方式治療先天性巨結腸患兒30例,現將治療與護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組HD患兒30例, 男18例, 女12例, 年齡3個月～3歲。常見型巨結腸16例, 短段型巨結腸12例,長段型2例。本組患兒通過病史、體征、鋇灌腸及肛門直腸測壓, 診斷為先天性巨結腸, 術后均經病理證實。因患兒及家長術前均在本科得到灌腸或回流式灌腸治療的培訓指導,術前均無小腸結腸炎、巨結腸危象、嘔吐、電解質紊亂及重度營養不良。

1.2 護理方法

1.2.1 術前護理 本組患兒家長在新生兒期均在本科得到灌腸或回流式灌腸治療的培訓指導, 術前均無小腸結腸炎、巨結腸危象、嘔吐、電解質紊亂及重度營養不良。同時, 腹腔鏡改良Soave巨結腸根治術的操作為非開放式, 減少了腹腔污染的可能, 因此可適當減少洗腸天數。

每日應用生理鹽水清潔回流式洗腸［2］。囑家長給患兒進食高蛋白、高營養、高熱量及富含維生素的低渣或無渣流食, 以保證患兒的營養, 增強抵抗力。在洗腸前患兒應適量減少飲水量, 囑患兒排盡二便, 避免洗腸或按摩腹部時排便,影響洗腸工作的進行。洗腸時應根據患兒年齡、肛門發育情況選擇粗細及硬度適宜的肛管, 太粗易損傷腸黏膜, 嚴重時可致腸穿孔或腸破裂, 太軟易在腸腔內打折, 灌洗液不能有效進入。灌腸前應將灌洗液加溫至37～40℃為宜, 溫度過高易引起腸黏膜損傷, 過低則導致腸痙攣, 導致灌洗液的排出或引起腹痛。灌洗液為等滲生理鹽水, 忌用清水、高滲鹽水或肥皂水, 以免殘留在腸腔內造成水中毒或堿中毒。灌腸前囑患兒深呼吸, 食指蘸石蠟油或皂液后于肛周輕輕按摩片刻,肛門盡量松弛, 全身放松, 以減輕痛苦。根據鋇灌腸結果,確定肛管插入的方向和深度, 肛管進入過程中出現爆破性排氣排便或落空感, 說明肛管已進入擴張的腸腔內。灌洗液的量按100 ml/kg計算, 操作中記錄灌入量和排出量, 使出入量基本平衡。如回流不暢或排出量明顯少于灌入量, 應調整肛管位置, 或改變體位, 或按摩腹部, 以協助灌入液回流。如回流液仍渾濁, 則適量增加灌洗液(一般不超過150 ml/kg)［3］,基本可使回流液轉為清亮液。經過上述處理, 仍出現回流不暢或排出量明顯少于灌入量, 則2～4 h后行清潔灌腸。術前3～5 d口服甲硝唑片, 術前1 d晚及術日晨均性清潔回流式灌腸, 直至回流液清亮無糞質, 并用甲硝唑注射液保留灌腸。灌腸中注意灌腸患兒全身狀況, 如呼吸、面色、脈搏及回流液出現異常, 應立即停止灌腸。同時, 灌腸中注要動作輕柔,注意保暖、避免著涼。

灌腸前應與家長進行有效溝通, 詳細講明洗腸的目的及其對手術的重要意義。由于患兒的不配合或狹窄段較長, 在給患兒進行灌腸的過程中可能出現腸黏膜損傷致出血的現象, 請勿緊張。因此, 應詳細告知家長洗腸的目的及洗腸中可能出現情況, 讓家長做好充分的心理準備, 并且能夠有效的配合治療與護理治療工作, 可減少腸黏膜損傷致出血的并發癥。避免在人流量大或有呼吸道感染的人群中玩耍, 預防術前出現呼吸道感染而延誤手術時機。向家長詳細介紹微創手術安全、有效、創傷小的優點, 同時介紹術后可能出現的并發癥及原因、預防措施和處理方法, 以取得家長的信任和配合。

1.2.2 術中護理 患兒尤其是新生兒和小嬰兒與周圍環境關系密切, 在消毒、鋪無菌單和手術操作中患兒肢體不同程度的暴露, 易著涼, 術中應用變溫毯, 隨時可監測體溫變化情況。建立兩路或兩路以上靜脈通路, 因體位(截石位)的需要最好選擇上肢或頸靜脈, 如出現緊急情況則可把握搶救時機。連接尿袋、血氧探頭、電極片和體溫探頭, 術中監測患兒呼吸、心率、血壓、體溫、血氧飽和度和尿量。連接固定吸引器及電刀, 并檢查是否正常運作。患兒取截石位, 臀下墊高, 充分暴露視野。術中根據患兒年齡及具體情況調整電刀輸出頻率, 隨時清潔電刀頭粘附組織, 以免影響手術操作。術中見擴張段結腸蒼白、肥厚、擴張, 繼續游離至近端正常結腸處, 結腸壁薄、柔軟、色紅潤, 取該處腸壁全層少許用生理鹽水固定后行快速冰凍病理檢查, 確認腸壁可見正常神經節細胞, 再將病變腸管脫出肛門并切除。于12點(截石位)處固定結腸和直腸黏膜下1針, “V”字形切開直腸肌鞘后壁, 徹底止血, 再分別于3、9、6點處固定結腸和直腸黏膜下各1針, 將近端正常結腸全層與直腸黏膜分4象限間斷縫合, 用油紗包裹肛管填壓肛門止血。術中注意脫出腸管系膜有無扭轉, 直腸后壁肌鞘處有無活動性出血, 肛管粗細適中。

1.2.3 術后護理 患兒蘇醒期間要嚴密觀察患兒呼吸、心率、血壓、血氧飽和度及皮膚色澤, 如出現呼吸困難、心率快,血壓、血氧飽和度降低, 應立即通知麻醉醫師及手術醫師。同時要密切觀察氣管插管深度, 定時聽診雙肺呼吸音, 必要時間斷吸痰, 以免氣管插管脫出或痰液堵塞氣道引起窒息。患兒意識清醒, 出現嗆咳反射和吞咽反射后, 給予拔除氣管插管, 繼續監測患兒呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、皮膚色澤及末梢充盈時間。監測生命體征。

腹腔鏡手術是在CO2氣腹下完成, 術中腹腔吸收大量CO2造成高碳酸血癥, 術后仍會持續吸收少量CO2, 患兒自身通過調節呼吸頻率和呼吸深度排出聚集的CO2。同時, 由于經歷氣管插管的損傷, 或自身氣道的高反應性, 部分患兒氣管插管拔除后可能出現氣道黏膜充血、水腫和氣道痙攣、舌后墜, 從而出現聲音嘶啞、呼吸困難, 嚴重時危及生命。因此術后要暢通氣道(墊高肩部、側身), 監測血氧飽和度和血氣變化。

腹腔鏡手術中, 人工氣腹造成腹壓增高, 可造成血液動力學改變, 從而影響患兒心功能。新生兒和小嬰兒心功能代謝能力差, 耐受力較低, 靜脈輸液的量和速度可對心輸出量產生嚴重影響, 如有效循環量多可造成肺水腫和心功能衰竭,如有效循環血量少可造成休克。因此, 術后要監測患兒心率、血壓及出入量, 通過調整輸液速度、觀察尿量和末梢充盈時間判斷患兒心功能情況, 防止出現心功能衰竭和休克。

手術當日患兒禁食水, 給予葡萄糖液(10.0%～12.5%)維持能量代謝, 給予電解質液維持電解質平衡(10%氯化鉀1.0～1.5 ml/kg)。術后第1天可進流食, 首次可試喂糖水30～50 ml,如無腹脹和嘔吐, 2 h后可試喂30～50 ml配方奶或母乳, 如無腹脹和嘔吐可根據患兒年齡及醫囑適量增加奶量。如患兒進糖水或配方奶后嘔吐, 即停止進食, 4～6 h后可再次試喂糖水, 無嘔吐后可按上述方法進食。患兒進食后應抬高床頭,側身或頭部偏向一側, 以免嘔吐后誤吸或造成窒息。

術后第2天拔除肛管, 拔除肛管后注意觀察肛周有無出血和污糞。由于排泄物的反復或長時間浸泡、刺激, 肛周皮膚發紅, 甚至糜爛或出現紅臀, 因此應加強肛周護理。指導家長使患兒保持適當體位, 兩腿屈曲, 自然分開, 暴露肛周,及時用清潔棉球清潔肛門, 保持肛周清潔干燥, 及時涂抹氧化鋅軟膏或烤燈照射。

1.2.4 出院指導 出院前應向家長介紹該病的護理知識,長期預后一般良好, 短期內大便次數較多, 可逐漸恢復, 可鍛煉培養患兒的排便習慣。術后半月來院復診, 教家長學習擴肛及注意事項, 應定期復診。告知家長該病可能出現的常見并發癥, 如出現異常應及時復診。因此, 應與家長建立聯系,定期隨訪, 以指導患兒喂養、擴肛, 及時發現異常情況。

2 結果

本組患兒均行腹腔鏡改良Soave巨結腸根治術, 未行結腸造瘺術, 均無中轉開腹手術。

全部病例均采用每天清潔回流式灌腸, 5～7 d后行一期根治術, 均獲成功。術后第1天開始進食, 第2天拔除肛管,應用抗生素3～5 d。術后2 d內發熱者16例, 體溫＜38℃者12例, ＞38℃者4例, 無發熱3 d以上者。術后不同程度的出現大便頻繁、質稀, 甚至排水樣便。術后7～10 d出院, 平均住院時間8.6 d。

3 討論

手術是HD的唯一治療方法［4］, 但是手術并不是HD患兒治療的結束。評價先天性巨結腸治療效果的重要方面是患兒術后近期和遠期并發癥發生情況, 尤其是患兒遠期的大便控制能力和生活質量。

HD患兒術后早期患兒出現大便頻繁、質稀。本組經隨訪,術后大便約5～12次/d, 多數于 3～6個月后逐漸好轉, 減少至2～5次/d, 并逐漸恢復正常, 多數于術后2年獲得良好的排便控制能力。考慮為HD患兒術后重建的“新直腸”儲便功能在術后短時間內代償不全［5］, 排便次數多, 但隨著年齡的增長, “新直腸”不斷發育, 逐漸代替正常直腸的功能, 3～6個月后癥狀逐漸改善, 排便功能隨著術后年限的延長不斷得到改善。

小腸結腸炎是HD術后最嚴重的并發癥, 發生率可高達35%, 嚴重影響排便功能。其原因比較復雜［6］, 預防術后小腸結腸炎發生的關鍵是術前做好充分的腸道準備, 術中減少損傷, 術后堅持正確的擴肛治療。洗腸是HD的首要治療措施［7］, 目的是清除腸腔內糞便和積氣, 減輕擴張段近端腸管的病變, 為臨床醫生實施根治術做好充分的腸道準備, 降低術后小腸結腸炎發生率, 以保證手術順利進行, 提高手術成功率和治愈率。本組患兒家長在患兒新生兒期均在本院得到灌腸或回流式灌腸治療的培訓指導, 術前均無小腸結腸炎、巨結腸危象、嘔吐、電解質紊亂及重度營養不良, 術后無小腸結腸炎發生。

綜上所述, 充分做好患兒圍手術期的護理, 尤其是做好術前結腸灌洗準備是治療的重要因素, 確保了手術的順利進行, 減少了術后并發癥的發生率, 縮短了住院時間, 降低了住院費用。

［1］ 鄭珊, 肖現民.經肛門SoaveⅠ期拖出根治術治療小嬰兒先天性巨結腸.中華小兒外科雜志, 2001, 22(5):11-12.

［2］ 李君.35例先天性巨結腸患兒圍手術期的護理難點與對策.當代護士, 2008(2):60-61.

［3］ 胡麗君, 陳秀容, 徐利霞, 等.先天性巨結腸術前增加回流灌腸液量的效果及安全性評價.中華護理雜志, 2004, 39(8):594-596.

［4］ 張金哲, 潘少川, 黃澄如.實用小兒外科學.杭州:浙江科學技術出版社, 2003:789-811.

［5］ 張樹成, 王維林, 白玉作, 等.經肛巨結腸根治術后肛腸功能評價訪.中華小兒外科雜志, 2006, 27(3):132-136.

［6］ Ruttenstock E, Puri P.Systematic review and meta-analysis of enterocolitis after one-stage transanal pull-through procedure for Hirschsprung's disease.Pediatr Surg Int, 2010, 26(11):1101-1105.

［7］ Proctor ML, Toaubici J, Langer JC, et al.Correlation between radiongraphic trasition zone and level of aganglionosis in Hirsehsprung's disease: Implications for surgical approach.J Pediutr surg, 2003, 38(5):775-778.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.24.150

2015-03-18］

450053 鄭州市兒童醫院普外科