經皮椎體成形術治療老年脊柱轉移瘤壓縮性骨折臨床觀察

何傳宇，姚曉龍，江仁兵，白靖平

(1新疆醫科大學附屬腫瘤醫院，烏魯木齊830011；2新疆醫科大學第一附屬醫院)

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經皮椎體成形術治療老年脊柱轉移瘤壓縮性骨折臨床觀察

何傳宇1，姚曉龍2，江仁兵1，白靖平1

(1新疆醫科大學附屬腫瘤醫院，烏魯木齊830011；2新疆醫科大學第一附屬醫院)

摘要：目的探討經皮椎體成形術(PVP)治療老年脊柱轉移瘤壓縮性骨折的臨床效果及安全性。方法對90例老年脊柱轉移瘤壓縮性骨折患者(122個椎體)進行PVP治療，術后隨訪1年。術前及術后6個月，采用健康狀況調查表對患者進行精神狀態、體能狀態以及總體生活質量評分；術前及術后1周、1個月、3個月、6個月、1年，對患者進行功能障礙指數(ODI)評分、羅蘭莫里斯殘疾問卷(RMDQ)評分和視覺模擬評分(VAS)，于術后各時點評價疼痛緩解程度并計算優良率。記錄患者術后1年并發癥發生情況。結果與術前比較，患者術后6個月的精神狀態、體能狀態以及總體生活質量評分均升高(P均<0.01)，術后各時點ODI評分、RMDQ評分和VAS均降低(P均<0.05)。患者術后1周、1個月、3個月、6個月、1年疼痛緩解優良率分別為82.2%、83.3%、85.6%、84.1%、87.2%，各時點優良率比較無統計學差異(P均>0.05)。患者術后1年發生骨水泥滲漏18例(24個椎體，19.67%)。結論PVP治療老年脊柱轉移瘤壓縮性骨折效果確切，但應注意術后骨水泥滲漏的發生。

關鍵詞：脊柱；轉移瘤；經皮椎體成形術；壓縮性骨折

骨轉移是晚期惡性腫瘤轉移的常見類型之一，多發生在脊柱，以胸椎最為常見，腰椎次之，頸椎少見[1]。轉移瘤致椎體骨質破壞、穩定性下降,可引起壓縮性骨折。疼痛是其主要臨床癥狀，嚴重影響患者的生活質量，局部壓迫鄰近組織及腫瘤釋放相關疼痛因子是引起疼痛的主要原因。經皮椎體成形術(PVP)操作簡便、創傷小，術后止痛效果明顯，是治療椎體溶骨性轉移瘤、骨質疏松壓縮性骨折、骨髓瘤、血管瘤合并頑固性疼痛的常用術式[2]。2011年6月～2014年12月,我們采用PVP治療老年脊柱轉移瘤壓縮性骨折90例，取得了較好效果。現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇同期新疆醫科大學附屬腫瘤醫院收治的老年脊柱轉移瘤壓縮性骨折患者90例(122個椎體)，其中男46例，女44例；年齡60～82歲，平均68.5歲；患椎部位：胸椎60例，腰椎62例；原發腫瘤：乳腺癌29例(轉移至22個胸椎、20個腰椎)，肺癌25例(轉移至21個胸椎、18個腰椎)，前列腺癌18例(轉移至9個胸椎、10個腰椎)，肝癌13例(轉移至8個胸椎、7個腰椎)，腎癌3例(轉移至5個腰椎)，膀胱癌1例(轉移至1個腰椎)，直腸癌1例(轉移至1個腰椎)；合并癥：原發性高血壓21例，2型糖尿病13例，冠心病15例。患者均伴有患椎劇烈疼痛、活動受限等癥狀，均未見明顯椎管占位效應。

1.2手術方法

1.2.1術前準備術前2～4 天行CT檢查，確定患椎部位及數量、椎弓根的侵犯程度、椎體后壁是否完整、椎體破壞及塌陷的程度。術前行MRI檢查，掌握神經根及脊髓是否受壓以及受壓情況，設計PVP穿刺途徑。采用公式V=4/3π·(D/2)3計算病灶大小[3]，V為腫瘤體積，D為腫瘤平均直徑。預測聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)的注射量。

1.2.2術中操作患者取俯臥位，以患椎為中心，使脊柱保持伸展位。術前采用C型臂透視定位，確定患椎具體位置后，標記皮膚穿刺點。常規消毒，鋪無菌孔巾，2%利多卡因1∶1稀釋后，浸潤麻醉直至椎弓根骨膜處或椎旁關節突關節處。穿刺針經擴皮后穿刺，接觸骨質時用C型臂透視，保持穿刺針與椎體矢狀面成角為15°～20°，從椎弓根進入患椎，調整角度穿刺到理想位置，采用克氏針探查確定。在真空狀態下調制PMMA骨水泥，當骨水泥凝固至牙膏期時，于C型臂透視下采用專用高壓骨水泥注射器將適量骨水泥緩慢注入患椎內；骨水泥到達椎體邊緣或感到注射阻力增大，以及不完整患椎后壁注射骨水泥到達椎體后壁時可停止注入。當發現骨水泥滲漏至椎間孔、靜脈叢或椎管內時應立即停止注射。監測患者的生命體征及下肢神經反射，維持手術體位15～20 min，待部分骨水泥硬化后拔出穿刺針，包扎傷口，術畢。

1.2.3術后處理術后預防性應用抗生素，觀察下肢活動能力，有無異常體征。患者術后靜臥1天，如無異常不適，則在醫護人員或家屬的保護下下床活動，逐漸鍛煉腰背肌。術后隨訪1年。

1.3相關指標觀察

1.3.1生活質量患者術前及術后6個月，采用健康狀況調查表(SF-36簡表)[4]進行精神狀態、體能狀態評分，兩者之和為總體生活質量評分。分數越高，患者的狀態越好。

1.3.2功能障礙指數(ODI)評分、羅蘭莫里斯殘疾問卷(RMDQ)評分[5]記錄患者術前及術后1周、1個月、3個月、6個月、1年的ODI評分和RMDQ評分。

1.3.3疼痛情況患者術前及術后1周、1個月、3個月、6個月、1年，采用視覺模擬評分(VAS)評價疼痛程度，術后各時點參照Burton等[6]的方法評價骨痛緩解程度：0級為疼痛無任何緩解；Ⅰ級為疼痛程度減少<25%；Ⅱ級為疼痛程度減少25%～50%，減少服用止痛藥；Ⅲ級為疼痛程度減少51%～75%，減少服用一個階梯止痛藥量；Ⅳ級為疼痛程度減少76%～90%，減少服用兩個階梯止痛藥量或停止服用止痛藥；Ⅴ級為疼痛程度完全緩解，停用止痛藥。其中，0、Ⅰ級為無效,Ⅱ級為一般，Ⅲ級為良，Ⅳ、Ⅴ級為優，計算優良率。

1.3.4并發癥發生情況記錄患者術后1年骨水泥滲漏、感染、骨水泥毒性反應等不良反應的發生情況。

2結果

隨訪1年，術后6個月死亡2例，術后1年共死亡4例。

2.1手術前后生活質量比較患者術后6個月精神狀態評分、體能狀態評分、總體生活質量評分均高于術前，P均<0.01。見表1。

表1　患者手術前后生活質量比較(分，±s)

注：與術前比較，*P<0.01。

2.2術前及術后各時點VAS、ODI評分和RMDQ評分比較見表2。

表2　患者術前及術后各時點VAS、ODI評分

注：與術前比較，*P<0.05。

2.3術后各時點疼痛緩解情況比較患者術后各時點疼痛緩解程度見表3。患者術后1周、1個月、3個月、6個月、1年的優良率分別為82.2%、83.3%、85.6%、84.1%、87.2%，各時點優良率比較無統計學差異(P均>0.05)。

表3　患者術后各時點疼痛緩解程度(例)

2.4術后并發癥情況患者術后1年內發生骨水泥滲漏18例(24個椎體，19.67%)，其中骨水泥滲漏至椎間孔3例(4個椎體)、滲漏至椎旁組織10例(14個椎體)、滲漏至椎間盤3例(4個椎體)、滲漏至椎管2例(2個椎體)。患者術后未發生神經根和脊髓受壓、感染、骨水泥毒性反應、神經損傷、肺栓塞、出血等并發癥。

3討論

原發性腫瘤骨轉移的常見部位是脊柱，尸檢發現1/3以上癌癥患者有脊柱轉移[7,8]。老年脊柱轉移瘤患者多伴有骨質疏松，或由于放化療、服用激素而導致骨量丟失，是引起椎體壓縮性骨折的主要原因，部分患者伴有椎管和脊髓壓迫[9]。脊柱轉移瘤的傳統治療方法有化療、放療、雙磷酸鹽治療等，但是放化療對脊柱轉移瘤引起的疼痛具有滯后性，多在治療10～20天才能緩解，且不能使脊柱及時恢復原有的穩定性。據報道，脊柱轉移瘤患者放療后60～90天患椎內才會有骨重建[10]。開放性手術雖然可以治愈脊柱轉移瘤引起的頑固性疼痛，但是并發癥和手術適應證較多，特別對于合并高血壓、糖尿病及冠心病的老年患者，開放性手術圍術期時間長，術后并發癥發生率顯著升高，嚴重影響患者的預期壽命。

PVP是一種預防椎體轉移瘤患者椎體塌陷和腫瘤進一步進展的有效方法，與傳統開放手術相比具有手術時間短、創傷小、禁忌證少的優點。PVP在局部麻醉下即可完成，即使是脊柱多椎體轉移瘤患者亦可耐受。據報道，81%～97%經PVP治療的脊柱轉移瘤患者可獲得疼痛完全或部分緩解[11]。本研究結果表明，與術前比較，患者行PVP后6個月的精神狀態、體能狀態以及總體生活質量評分均明顯升高，術后各時點的ODI評分、RMDQ評分和VAS均降低，說明老年脊柱轉移瘤壓縮性骨折患者經PVP治療早期即可緩解疼痛，提高生活質量。本研究患者術后1周、1個月、3個月、6個月、1年的疼痛緩解優良率均>80%，與齊新文等[11]報道一致。研究表明，PVP術中注入少量骨水泥即可明顯緩解疼痛，但注入骨水泥量與疼痛程度無關[12~15]，對此還需要進一步研究。本研究中PVP術后的主要并發癥為骨水泥滲漏(19.67%)，并可能壓迫脊髓、神經根，或進入靜脈叢造成肺栓塞，一旦出現就會嚴重威脅患者生命，臨床應提高警惕。

總之，老年脊柱轉移瘤壓縮性骨折患者經PVP治療早期即可緩解疼痛、提高生活質量，是一種值得推廣的治療老年脊柱轉移瘤壓縮性骨折的新技術，但是應注意術后骨水泥滲漏的發生。本研究也具有一定的局限性，首先是由于倫理上的限制，缺乏與保守治療的對比研究；其次本研究樣本量有限，需要進一步擴大樣本進行研究。

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·臨床研究·

收稿日期：(2015-07-23)

中圖分類號：R681.5

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)48-0034-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.48.011

通信作者：白靖平，E-mail: xjbonetumor@126.com

基金項目：新疆維吾爾族自治區科技計劃項目(201454136)。