腰椎滑脫患者術后復位程度對脊柱矢狀面形態及治療效果的影響

杜超群，安士信，劉忠誠，劉勃臣，郭勝輝

(1北京恒安中醫院，北京100024；2北京積水潭醫院)

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腰椎滑脫患者術后復位程度對脊柱矢狀面形態及治療效果的影響

杜超群1，安士信2，劉忠誠1，劉勃臣1，郭勝輝1

(1北京恒安中醫院，北京100024；2北京積水潭醫院)

摘要：目的探討腰椎滑脫患者術后復位程度對脊柱矢狀面形態及治療效果的影響。方法選擇腰椎滑脫患者47例，均行腰椎滑脫復位手術。根據術后腰椎滑脫復位程度分為完全復位組25例和部分復位組22例，比較兩組復位手術前及術后3個月的脊柱矢狀面形態參數[腰椎前凸角(LL)、胸椎后凸角(TK)、胸腰聯合角(TLJ)、骶骨傾斜角(SS)、骨盆傾斜角(PT)、骨盆指數(PI)、矢狀垂直軸(SVA)]及治療效果。結果兩組復位前腰椎矢狀面各形態參數比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，復位后LL、PT均明顯降低(P均<0.05)，但兩組復位后腰椎矢狀面各形態參數比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。與術前比較，兩組術后視覺模擬評分(VAS)、功能障礙指數(ODI)評分均較術前降低，且完全復位組降低更明顯(P均<0.05)。完全復位組及部分復位組術后神經功能改善總有效率分別為84.00%、54.55%，P<0.05。結論腰椎滑脫患者術后完全復位對脊柱矢狀面形態影響較小，效果優于部分復位。

關鍵詞：腰椎滑脫癥；腰椎滑脫復位；脊柱矢狀面形態

研究發現，脊柱矢狀面形態異常可導致脊柱平衡失代償，最終導致腰椎滑脫癥的發生[1]。腰椎滑脫癥保守治療效果不佳，多采用手術治療，主要術式有單純減壓、減壓原位融合內固定、減壓滑脫復位及減壓滑脫復位脊柱矢狀面矯形等[2]，但手術操作可改變腰椎前凸角(LL)等矢狀面形態，有可能造成脊柱矢狀面再失衡。如果處理不當，患者術后恢復較差。2012年3月～2014年3月，我們觀察了腰椎滑脫患者術后復位程度對脊柱矢狀面形態及治療效果的影響。現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇同期在北京恒安中醫院行腰椎滑脫復位手術(取俯臥位施術，病灶暴露后行后路腰椎管減壓、椎間盤切除、經椎間孔腰椎體間融合和椎弓根螺釘內固定)者47例。納入標準：①手術前后影像學資料、病歷資料齊全；②年齡18～75歲；③術前明確診斷為Ⅰ～Ⅳ度腰椎滑脫(Meyerding分度)，且均為單節段腰椎滑脫；④術前保守治療效果不佳。排除急性腰椎損傷者、發育不良性腰椎滑脫者、滑脫翻修術及滑脫合并椎體不穩者，合并腰椎感染性疾病者、腰椎骨折或骨折不愈合者及骨盆、下肢關節病變者，既往有腰椎內固定手術史者，以及病歷資料、手術資料、影像學資料、術后隨訪資料不齊全者。根據術后復位程度[3，4]分為完全復位組25例、部分復位組22例。其中，完全復位組男15例、女10例，年齡18～75(46.82±13.18)歲，病程6～36個月，Meyerding分度：Ⅰ度6例、Ⅱ度7例、Ⅲ度8例、Ⅳ度4例，病變節段均為L5；部分復位組男13例、女9例，年齡21～75(48.02±12.27)歲，病程7～36個月，Meyerding分度：Ⅰ度7例、Ⅱ度7例、Ⅲ度6例、Ⅳ度2例，病變節段均為L5。兩組上述資料具有可比性。

1.2相關指標觀察

1.2.1腰椎矢狀面形態參數復位手術前及術后3個月站立位行脊柱全長側位X線檢查，測量LL、胸椎后凸角(TK)、胸腰聯合角(TLJ)、骶骨傾斜角(SS)、骨盆傾斜角(PT)、骨盆指數(PI)、矢狀垂直軸(SVA)。LL：L1椎體上終板切線與S1椎體上終板切線的夾角。TK：T4椎體上終板切線與T12下終板切線的夾角。TLJ：T10椎體上終板切線與L2椎體下終板切線的夾角。SS：S1椎體上終板切線與水平線的夾角。PT：雙側股骨頭中心(當雙側股骨頭重合時取其中心，不重合時取雙側股骨頭中心連線的中點)與S1上終板中點連線，通過S1上終板中點的重力垂線，取兩線夾角。PI：雙側股骨頭中心(當雙側股骨頭重合時取其中心，不重合時取雙側股骨頭中心連線的中點)與S1上終板中點連線，通過S1上終板中點并垂直于S1上終板直線，取兩線夾角。SVA：從C7椎體中心作一重力垂線，S1上終板后上角與此線的垂直距離即為SVA。

1.2.2臨床療效指標術前及術后3個月觀察以下指標：①視覺模擬評分(VAS)；②功能障礙指數(ODI)評分：包括10項內容(疼痛程度、生活自理能力、提物、坐、站立、行走、睡眠、性生活、社會活動、效游或者旅行)，每項0～5分，0分為無功能障礙，5分為功能障礙最明顯。0～20分為優，21～40分為良，>41分為差。③神經功能改善情況及臨床療效：神經功能改善采用日本矯形外科協會(JOA)評分計算。神經功能改善率=(術后JOA評分-術前JOA評分)/(17-術前評分)×100%，100%為完全改善，>60%為顯著改善，25%～60%為一般改善，<25%為無改善。以完全改善+顯著改善計算神經功能改善總有效率。

2結果

2.1兩組手術前后腰椎矢狀面形態參數比較兩組復位前腰椎矢狀面各形態參數比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，復位后LL、PT均明顯降低(P均<0.05)，但兩組復位后術后腰椎矢狀面各形態參數比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1　兩組手術前后腰椎矢狀面形態參數比較±s)

注：與同組術前比較，*P<0.05。

2.2兩組手術前后VAS、ODI評分比較見表2。

表2　兩組手術前后VAS、ODI評分比較(分，

注：與同組術前比較，*P<0.05；與部分復位組比較，#P<0.05。

2.3兩組術后神經功能改善總有效率比較完全復位組神經功能完全改善7例、顯著改善14例、一般改善3例、無改善1例，部分復位組分別為3、9、7、3例；完全復位組及部分復位組神經功能改善總有效率分別為84.00%、54.55%，P<0.05。

3討論

腰椎滑脫癥患者多伴有下腰部不同程度疼痛，發病初期疼痛程度較輕，呈間歇性，通常在勞累后加重，休息或服用止痛藥可緩解。隨著病情進展，疼痛可呈持續性，對患者生活質量影響較大。腰椎滑脫癥保守治療效果不佳，臨床癥狀明顯者多需手術治療，而手術過程可導致脊柱矢狀面形態改變[5]，如處理不恰當可致柱矢狀面再失衡，影響術后恢復。因此腰椎滑脫癥手術過程中要最大程度降低手術對脊柱矢狀面的影響，目前雖然國內外有諸多關于這方面評估的報道，但仍有很多問題需要進一步研究[6]。

在腰椎滑脫癥手術過程中，臨床醫生會根據患者椎體病變情況選擇進行復位或不復位操作。PI作為目前臨床中評估骨盆的主要形態學參數之一，不受患者姿勢影響，且與年齡呈正相關[7]，成年人的PI值處于穩定狀態。PI能夠表現骨盆、骶骨和腰椎間的相互關系，即PI和骨盆參數值及前凸角呈現同時升高或降低的關系[7]。PT和SS受患者體位影響較明顯，其中SS能夠描述骨盆空間位置關系，并決定骶骨于矢狀位方向的位置[8]。研究表明，SS和LL具有線性正相關性[9]，人處于站立狀態時其矢狀位上軀干均勻施力于骨盆，可致重力經股骨頭傳導至雙下肢；人體經LL實現對骶骨向前傾斜調整和適應，為達到人體重心平衡則SS和LL同時增大，導致L5/S1剪切力也相應增大。因此，降低腰椎滑脫患者的PI即可間接降低相應的LL和腰椎峽部剪切力，實現峽部恢復相連狀態。本研究結果顯示，完全復位組和部分復位組術后LL、PT均較術前明顯改善。這是因為SS、PT及PI三者之間存在等式關系(PI=SS+PT)[10]；通過矯正手術可使患者脊柱整體矢狀完全復位，造成LL明顯降低，同時減少代償脊柱向前滑動形成的PT，實現對滑脫腰椎的復位。腰椎滑脫患者PI增大主要是PT增大所引起[11，12]。本研究中，兩組復位手術后PT較術前均降低。由此說明，腰椎滑脫手術通過加大患者LL而使術后PT降低，SS相應增大，促使脊柱矢狀面參數得到改善，有利于保持脊柱矢狀面平穩。本研究兩組術后腰椎矢狀面形態各參數比較無統計學差異，說明復位程度對脊柱矢狀面形態影響較小。

腰椎滑脫癥是否需要進行復位一直是臨床爭論的焦點。部分學者主張不復位，認為復位可增大術后并發癥發生的概率[13]；部分學者認為，原位植骨融合術本身存在很多問題，如融合率低、術后殘留畸形及無法阻止滑脫病情進展等，復位處理可使腰骶椎的生理曲度恢復，鞏固椎體間的穩定性，進而阻止腰椎滑脫病情的進展[14，15]。本研究兩組術后LL、PT均較術前降低，說明復位治療可重新建立脊柱矢狀面的平衡。腰椎滑脫復位治療的主要目標是恢復解剖復位，多數學者主張對臨床癥狀、體征明顯的患者進行常規復位治療，但不建議擴大手術進行完全復位。本研究兩組術后VAS、ODI評分較術前均降低，完全復位組術后神經功能改善總有效率明顯高于部分復位組，說明完全復位手術效果滿意，可改善患者的臨床癥狀。

本研究結果顯示，腰椎滑脫患者手術完全復位對脊柱矢狀面形態影響較小，手術效果優于部分復位。

參考文獻：

[1] 李罡，樊世峰.兩種椎間植骨融合術治療腰椎滑脫癥的臨床效果比較[J].重慶醫學，2013，42(13)：1526-1528.

[2] 陳少華，藍梅妍，鄭延華.快速康復外科護理在Quadrant通道下椎間融合手術治療腰椎滑脫癥中的應用效果[J].廣東醫學，2013，17(12)：1949-1951.

[3] 沈愛東,徐瑞生,包聚良.腰椎滑脫分度的探討[J].脊柱外科雜志,2010,8(1):49-51.

[4] 翁習生,邱貴興.椎弓根內固定技術的遠期療效評價[J].中華骨科雜志,2001,21(11):662-665.

[5] 劉道德，鐘睿，付志彬.128例成人腰椎滑脫癥的手術治療策略[J].重慶醫學，2014，43(14)：1775-1777.

[6] Hresko MT, Hirschfeld R, Buerk AA, et al. The effect of reduction and instrumentation of spondylolisthesis on spinopelvic sagittal alignment[J]. J Pediatr Orthop, 2009,29(2):157-162.

[7] 葉握球，楊艷琴，鄭建河，等.經椎旁間隙與正中入路單純椎弓根釘內固定術治療輕度峽部裂型腰椎滑脫癥的療效比較[J].廣東醫學，2014，35(6)：900-902.

[8] 楊林，廖緒強，趙新建，等.內鏡X-Tube系統下微創手術治療腰椎滑脫癥的臨床療效分析[J].中國內鏡雜志，2014，20(8)：832-835.

[9] Park SJ, Lee CS, Chung SS, et al. Postoperative changes in pelvic parameters and sagittal balance in adult isthmic spondylolisthesis[J]. Neurosurgery, 2011,68(2 Suppl):355-363.

[10] Mukai Y, Takenaka S, Hosono N, et al. Intramuscular pressure of the multifidus muscle and low-back pain after posterior lumbar interbody fusion: comparison of mini-open and conventional approaches[J]. J Neurosurg Spine, 2013,19(6):651-657.

[11] 張超，孫天威，田融，等.兩種手術方式治療峽部裂型腰椎滑脫癥的比較研究[J].中國修復重建外科雜志，2015，29(2)：180-184.

[12] 秦之威，鄭遵成，劉桂峰，等.腰椎滑脫癥不同手術治療方式的臨床比較[J].中國矯形外科雜志，2012，20(13)：1187-1190.

[13] 田元高.椎間植骨融合與橫突間植骨融合治療腰椎滑脫癥的療效比較[J].深圳中西醫結合雜志,2015,25(2):130-131.

[14] 唐恒濤,吳學建.經肌間隙入路微創治療腰椎滑脫癥的療效[15].中華實驗外科雜志,2015,32(7):1736-1739.

[15] 邢永軍,邢少華,劉增亮.TLIF與PLIF治療中重度腰椎滑脫癥的療效比較[J].河北醫學,2015,10(8):1432-1435.

收稿日期：(2015-07-16)

中圖分類號：R681.55

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)48-0041-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.48.014