針刺四關穴治療脊柱術后呃逆32例臨床觀察

楊玉林　張林軍　楊東　等

【摘要】目的：觀察采用針刺四關穴治療脊柱術后呃逆的臨床療效。方法：選取我科脊柱外科手術后發生呃逆的32例患者為觀察對象，采用針刺四關穴對其治療。結果：32例患者全部有效，其中治愈26例，占81.25%，好轉6例，占18.75%，總有效率為100%。結論：針刺四關穴能顯著改善脊柱術后呃逆，提示針刺治療呃逆有明顯優勢，值得臨床進一步深入研究。

【關鍵詞】脊柱術后呃逆；四關穴；臨床觀察

【中圖分類號】R256.31【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2014）02-0044-02

呃逆俗稱打嗝，古稱“噦”，又稱“噦逆”，是指胃氣上逆動膈，以氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，難以自制為主要表現的病癥[1]。現代醫學認為呃逆是由于膈肌痙攣收縮所引起的，當橫膈肌不由自主的收縮時，空氣被迅速吸進肺內，兩條聲帶之中的裂隙驟然收窄，因而引起奇怪的聲響。臨床上呃逆可見于神經性腦部病變、胃腸道、腹膜、膈肌等疾病，藥物、全身麻痹、精神因素、手術后等亦可引起呃逆。呃逆一般病情不重，可自行消退，但也有些病例持續較長時間，為頑固性呃逆。這類呃逆目前西醫臨床上無法準確判斷具體病因，亦無好的治療方法，因此臨床上建議采用中醫治療方法。脊柱外科手術后消化道并發癥以腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、便秘為多見，呃逆也時有發生，但發生呃逆后往往不能自制，有時發展為頑固性呃逆，加重患者心理負擔，同時使患者對脊柱手術的效果產生疑慮，故臨床上必須重視。自2011年3月至2013年8月，筆者以針刺四關穴為主治療脊柱術后呃逆35例，收到較好效果。現報告如下。

1臨床資料

一般資料：所有病例均為我科脊柱外科手術后發生呃逆的患者共32例，其中男24例，女8例，年齡最大63歲，最小22歲，平均43.7歲；其中胸、腰椎爆裂性骨折椎弓根螺釘內固定術后10例，經后路腰椎間盤突出摘除術后7例，腰椎滑脫植骨融合內固定術后7例，頸椎前路減壓、植骨融合內固定術后6例，結核病灶清除與椎體間植骨融合術后1例，脊柱側彎矯形術后1例。

此組患者大多采用氣管內插管全麻下手術，手術前10小時均禁飲禁食，術前30分常規應用一代頭孢菌素預防感染，術后患者均由手術室送回病室，均采用平臥位休息。全麻患者術后前6 h內禁飲食，6 h后可進食流質飲食或半流飲食，手術后第1天開始患者可進食富含蛋白、維生素、粗纖維食物。所有患者術后均靜滴帕瑞昔布鈉40mg鎮痛，1次/天，3天后停用；地塞米松5～10mg靜滴，1次/天，3天后停用；使用甘油果糖250 ml靜滴，2次/天，并逐漸減量；泮托拉唑60mg靜滴以預防應激性潰瘍等對癥治療，若術前發現患者有神經損傷體征的，術前、術后均應用彌可保靜滴以營養神經。呃逆發生于術后當天的共17例，占53.12%，呃逆發生于術后第1天的共8例，占25%，呃逆發生于術后第2天的共5例，占15.62%，發生于術后5天的1例，占3.12%，發生于術后1周的1例，占3.12%。

2治療方法

發生呃逆后，均停用地塞米松[2]，采用針刺療法。具體方法為：針刺選穴主穴為四關穴（雙合谷、雙太沖），根據患者具體情況適當加減，其余為人中、內關、足三里、中脘；針刺前詳細、認真地尋摸合谷、太沖穴，在皮脈肉筋骨的縫隙、邊緣中快速進針3[]，調整針刺的方向，得氣后電針治療，留針20分鐘，1次/天。

3療效標準

治愈：呃逆癥狀完全消失；好轉：呃逆頻率減小，程度減輕；無效：呃逆癥狀無明顯改善。總有效率=治愈率+好轉率。

4結果

依據上述療效標準評定，本組32例患者全部有效，其中治愈26例，占81.25%，好轉6例，占18.75%，無效0例，總有效率為100%。

5討論

呃逆是脊柱外科手術后多見的一種并發癥。一般認為呃逆由膈肌局部、膈神經、迷走神經或3～5頸髓以上中樞神經等受到刺激引起。本病與脊柱手術中對脊髓硬膜的刺激、術中出血、術后瘀血及患者精神緊張等有關[4]。目前西醫治療呃逆多采用東茛菪堿、氟哌酸醇、利他林、安定等解痙、鎮靜藥物，多可取得良效，但有部分患者給藥后癥狀仍然持續，呃逆發作超過48小時未停止者成為頑固性呃逆，有時可持續數天。

《素問·宣明五氣篇》云：“胃為氣逆，為噦、為恐”。其“噦”即指呃逆而言。中醫學認為，胃居膈下，其氣以降為順，胃與膈有經脈相連屬；肺處隔上，其主肅降，手太陰肺經之經脈還循胃口，上膈，屬肺。肺胃之氣均以降為順，兩者生理上相互聯系，病理上相互影響。肺之宣肅影響胃氣和降，且膈居肺胃之間，上述病因影響肺胃時，使胃失和降，膈間氣機不利，逆氣上沖于喉間，致呃逆發作。

脊柱外科術后發生呃逆的原因分析：① 飲食因素：患者術前10小時即開始禁飲禁食，術后6小時內亦禁食，此為飲食不節，此時胃中空虛，胃氣不足，可使胃失和降而發生呃逆[5]，宋代陳無擇在《三因極—病證方論·噦逆論證》云：“大率胃實即噫，胃虛則噦，此由胃中虛，膈上熱，故噦”；② 麻醉因素：因手術多采用氣管插管全身麻醉，氣管導管可對患者咽喉部造成刺激，引起氣管肌纖維被動異常牽張反射，可能通過迷走神經將沖動傳至延髓網狀結構及疑核髓質會引起功能異常，呼吸中樞功能紊亂，引起呼氣和吸氣之間的不平衡，或引起迷走神經和支配膈肌神經興奮，最后導致呃逆樣反射[6]；③ 精神因素：圍術期患者精神較為緊張，擔心手術效果，故在情志為憂（思），思則氣結，導致心脾氣機結滯，運化失職，滋生痰濁，或素有痰飲內停，復因惱怒氣逆，逆氣夾痰濁上逆動膈，發生呃逆，《古今醫統大全·咳逆》所說：“凡有忍氣郁結積怒之人，并不得行其志者，多有咳逆之證”；④ 藥物因素：據文獻報道[7]，地塞米松可引起呃逆，所以脊柱外科手術后患者發生呃逆的，應停用地塞米松；⑤ 頸脊髓損傷因素：呃逆反射的反射中樞位于第3～5頸髓水平，傳入支為迷走神經、膈神經和第6～12胸段交感神經，傳出支是膈神經，當外傷或退變性改變導致脊髓損傷時造成膈神經損傷或刺激膈神經都有可能引起膈肌痙攣，導致呃逆發生。

“四關”一詞首見于《內經》，在《靈樞·九針十二原》有：“五臟有六腑，六腑有十二原，十二原出于四關。四關治五臟，五臟有疾當取十二原”。經過歷代醫家的運用與闡釋，如明代楊繼洲認為： “四關者，五臟有十二原，出于四關，太沖、合谷是也”。現代臨床運用四關穴多指此穴。四關穴理論的應用經過近一千多年的發展，有著極其豐富的理論內涵。合谷為手陽明大腸經之原穴，太沖為足厥陰肝經之原穴。原穴是臟腑、經絡之原氣所經過和留止的部位，與臟腑之原氣有著密切的聯系，針刺原穴能通達三焦原氣，調整內臟功能。原穴與三焦有密切關系，《難經·六十六難》說：“三焦者，原氣之別使也，主通行原氣，歷經于五臟六腑。”三焦為原氣別使，它導源于腎氣，而輸布全身，調內和外，宣上導下，關系著臟腑的氣化功能。《靈樞·九針十二原》指出：“五藏六腑之有疾者，皆取其原也。”因此，臨床上原穴在治療相關臟腑疾病有著重要作用，也有協助診斷的作用。

根據全息醫學的觀點，人體的每一節肢或較大的相對獨立的部分，都包含著全部機體各部位的生理病理信息，并能夠相應調節。合谷、太沖正好處于相應節肢的肝胃區中，故可主治肝、膽、脾、胃、胰等部位的疾病[8]。

合谷穴為多氣多血之陽明經，偏于調氣、調節氣行，太沖穴為少氣多血之厥陰經，偏于調理血量、促進血循，有補血、行血之效。兩穴相配，一陰一陽，一氣一血，一升一降，升降協調，陰陽順接，共奏調和氣血、調動周身氣血運行、平衡陰陽之功，使氣血運行重新歸于平衡狀態。所以四關穴應該受到廣大學者和臨床醫生的重視與研究，使其更好的發揮臨床治療效果。

內關為手厥陰心包經絡穴，也是八脈交會穴之一，主治心、胸、胃諸疾，可以寬胸利膈、理氣降逆、寧心安神、平沖降逆。中脘為胃之募穴，八會穴之腑穴，有和胃降逆之效。足三里為足陽明胃經之合穴，胃下合穴，強壯保健要穴，且能寬胸利膈、健脾和胃、通腑化痰、升降氣機。據報道：針刺健康人和胃病患者的足三里和手三里，觀察發現胃弛緩時收縮加強，胃緊張時變為弛緩，并可解除幽門痙攣。針刺足三里穴可以使迷走神經傳出纖維放電增強[9]，故而針刺足三里配合內關穴可起到良好的止呃效果。趙氏治療呃逆選穴四關、內關、足三里取得滿意療效[10]，未再發作。何樹泉取穴天突、膻中、中脘、內關、太沖治療呃逆，總有效率97.8%[11]。

目前，我國已步入老年社會，隨著意外傷害的增多及百姓對脊柱退行性變的重視，脊柱手術會越來越多，而使得脊柱術后呃逆發生機會不斷增加，本研究顯示針刺四關穴能顯著改善脊柱術后呃逆，提示針刺治療呃逆有明顯優勢，值得臨床進一步深入研究。

參考文獻

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（收稿日期：2013.11.27）