兒童糖尿病酮癥酸中毒的急救護理對策

婁愛青

兒童糖尿病酮癥酸中毒的急救護理對策

婁愛青①

目的：總結兒童糖尿病酮癥酸中毒（DKA）患者的急救護理對策。方法：選取DKA患兒40例，通過醫護人員配合，實施有效的護理。結果：（1）經積極的治療和精心的護理，患兒血糖控制良好，酮體消失，酸中毒得到糾正，有效率為100%。家屬非常滿意度87.5%（35/40），滿意度12.5%（5/40）；（2）與治療前比較，治療后和隨訪3個月時血糖、HbA1c水平、動脈血氣指標和AG均降低，恢復至正常范圍（P<0.05），但電解質含量無明顯變化（P>0.05）。結論：治療聯合護理可顯著改善患者血糖水平，降低DKA發生率，促進患兒早日康復，值得推廣和借鑒。

兒童； 糖尿病酮癥酸中毒； 護理

全球每年有65 000兒童確診為1型糖尿病（T1DM），是兒童最常見的內分泌疾病之一，其中多達80%的兒童表現為糖尿病酮癥酸中毒（DKA）[1]。DKA是由于相對或絕對缺乏胰島素所引起的，以高血糖、高酮血癥、脫水、電解質紊亂和酸中毒為主要改變的臨床綜合征，是小兒糖尿病最嚴重的合并癥，其病死率為1%～15%[23]。本科通過對DKA患兒經精心的治療和護理，酮癥酸中毒均得以糾正，出院時血糖控制良好，效果滿意。現將護理經驗總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月-2014年6月于本科就診的T1DM DKA患兒40例，其中男18例，女22例，年齡1～12歲，平均（8.35±2.56）歲，病程4～14個月，平均（7.21±3.00）個月。第1次發作33例，第2次發作7例。患者監護人均簽署知情同意書。

1.2 原因和表現 所有受試者均因自我約束力缺乏和對糖尿病知識了解不全所致。應激狀態（感染）12例，胰島素認識不足10例，胰島素使用不當8例，飲食或運動不當10例。多飲、多尿、多食和體重下降表現者28例，有精神萎靡、惡心、嘔吐、腹痛、嗜睡甚至昏迷等酮癥酸中毒癥狀表現12例。急查血糖（PG）34.21～45.32 mmol/L，尿糖3+～4+，尿酮++～4+，糖尿病相關抗體均陽性。

1.3 護理對策

1.3.1 急診護理

1.3.1.1 明確診斷，評估意識 注意傾聽患兒和家屬主訴，避免誤診或漏診。出現煩躁、嗜睡、意識不清時，應做好四肢約束，拉好床欄，避免墜床。頭偏向一側，清除口鼻腔內分泌物，防止嘔吐物誤吸，引起窒息。

1.3.1.2 生命體征和實驗室指標 給予鼻導管吸氧，流量1～2 L/min，持續心電監護，密切注意體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征變化，如發現異常及時報告醫生。觀察神志、意識、面色瞳孔等中樞神經功能改變。檢測PG、電解質和血氣分析指標，并做好記錄。密切觀察有無惡心、嘔吐、乏力、腹脹、呼吸困難等低血鉀表現，關注心電圖變化，及時準確記錄出入量。

1.3.1.3 輸液治療 迅速建立雙靜脈通道，一條使用小劑量胰島素按0.1 U/（kg·h）由微量輸液泵勻速泵入以降低PG[4-5]。

1.3.1.4 控制感染 如有感染，應尋找感染源，遵醫囑給予有效抗生素控制感染。

1.3.2 患兒護理

1.3.2.1 心理護理 DKA起病急、病情嚴重，家屬一時難以接受，容易出現悲傷、憤怒、絕望的情緒。護理人員應與之建立良好的關系，介紹相關知識，了解DKA的原因、發病機制、發展方向和預后情況。因需終身使用胰島素和限制飲食，故家屬和醫護人員應多給予患兒關懷和照顧，緩解焦慮、抑郁的情緒，樹立戰勝疾病的信心[4-6]。

1.3.2.2 飲食護理 飲食護理是DKA整體治療的基礎，其控制的好壞直接影響血糖的高低。飲食原則是控制而不是限制，其目的是滿足生長發育和日常活動的需要[7]。告知家屬控制飲食的方法、各種食物中的含糖量及糖尿病飲食種類等。根據身高、體重、年齡及活動量計算每日所需能量，簡易公式為1000+（年齡×80～100）。輔助營養師制定飲食方案，飲食分配為碳水化合物50%～55%，蛋白質15%～20%，脂肪25%～30%，全日熱量分為早餐1/5，中晚餐各為2/5。每日進食應定時定量，誤隨意加餐。

1.3.2.3 健康教育 介紹糖尿病和DKA的相關知識，包括PG監測、胰島素的使用、低血糖的預防及運動。（1）PG監測：在家中自測PG多為指尖血，建議選擇神經末梢較少的手指外側采血，可減少疼痛感，但避免太靠近指甲。采血時，進針深度一般為2～3 cm，使血液自然流出，切勿用力擠壓。根據指南規定，使用胰島素的兒童監測血糖≥4次/d，HbA1c檢測1次/3個月，為調整胰島素用量提供依據[8]。（2）胰島素使用：因DKA患者多為兒童，注射胰島素需監護人完成，故相應家屬須了解患兒所使用胰島素的特性。本文中28例采用短效胰島素，12例采用速效胰島素治療。短效胰島素一般皮下注射后15～60 min起效，2～4 h達高峰，持續5～8 h。速效胰島素10～15 min起效，1.0～1.5 h達高峰，持續4～5 h，注射后切記不能立即運動。注射部位一般選擇吸收速度最快的腹部，其次為上臂內側，大腿內側和臀部。選擇腹部多采用多部位輪流注射法，以減少注射部位皮下脂肪組織萎縮或肥厚等情況發生。注射時垂直進針，進針后確定胰島素注射于皮下，停留5 s，垂直拔針。胰島素保存在4～6 ℃為宜，開啟的胰島素使用周期不可超過2周。胰島素使用過程中，偶見首次使用胰島素的兒童出現局部或全身過敏反應，一般隨使用過程會逐漸消失，如仍未變化，需咨詢醫生。（3）低血糖的預防：隨身攜帶糖塊或巧克力等甜食，自備聯系卡，記錄家屬的電話等信息。注意注射胰島素后是否有心慌、出汗、手抖等低血糖癥狀，如出現需咨詢醫生，根據血糖結果調整胰島素用量。（4）運動療法：運動也是控制PG的重要措施，適當的運動可增強組織對胰島素的敏感性，促進肌肉對糖的利用，改善脂質代謝[9]。運動方式一般選擇簡單的有氧運動，如慢跑或步行[10]。

1.3.2.4 基礎護理 養成個人衛生習慣，勤洗、勤換、勤按摩，勤剪指甲。注意口腔、注射和采血部位衛生。保持室內空氣流通，根據溫度增減衣物，避免感冒。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果 經治療和護理，本組患兒均好轉出院，PG控制良好，酮體消失，酸中毒得到糾正，有效率100%，住院6.3～9.5 d，平均（7.4±1.8）d。家屬非常滿意度87.5%（35/40），滿意度12.5%（5/40）。出院后隨訪3個月，未再發生DKA。

2.2 治療前后相關實驗室指標的比較 因2例失訪，最終完成38例。復測相關實驗室指標，結果見表1。

3 討論

研究發現，胰島素在脂肪、蛋白質和糖類代謝中至關重要[11]。兒童糖尿病多為T1DM，其病理學原因是胰腺SS細胞的漸進性破壞導致胰島素絕對缺乏，而胰島素分泌能力下降又是導致DKA的主要原因[12-13]。DKA搶救中的護理和患兒護理可提高治療效果，來自護士的教育和幫助，可使患兒和家屬對DKA有初步的認識，以便更好地控制血糖，降低DKA發生率[14-15]。

表1 治療前后相關實驗室指標的比較（±s）

表1 治療前后相關實驗室指標的比較（±s）

*與治療前比較，P<0.05

時間 隨機PG（mmol/L） HbA1c（%） pH PaCO2（mm Hg） PaO2（mm Hg）治療前 38.33±9.52 8.21±1.37 7.21±0.10 28.65±9.08 69.73±8.62治療后 7.05±1.23* - 7.41±0.04* 36.34±0.78* 80.43±4.79*隨訪 3 個月 6.49±0.33* 6.92±0.48* 7.41±0.02* 37.63±1.89* 81.28±5.80*續表1時間 HCO3-（mmol/L） 血K+（mmol/L） 血Na+（mmol/L） Cl-（mmol/L） AG（mmol/L）治療前 14.67±5.04 4.01±0.59 138.01±3.55 102.22±3.47 21.10±4.12治療后 21.00±1.52* 3.99±0.04 137.62±3.46 104.60±4.79 11.80±2.61*隨訪 3 個月 23.10±1.79* 4.00±0.18 139.80±1.14 105.11±4.73 11.50±1.96*

本組患兒入院后經糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂，微量輸液泵勻速泵入胰島素等綜合治療，配合相應護理均好轉出院，PG控制良好，酮體消失，酸中毒得到糾正，有效率100%。家屬非常滿意度87.5%（35/40），滿意度12.5%（5/40），提示醫療聯合護理可改善患者PG，糾正酸中毒，預防脫水，提高治療效果。患者出院后隨訪3個月，未再發生DKA。復測各項實驗室指標發現，與治療前比較，治療后和隨訪3個月時PG、HbA1c水平、動脈血氣指標和AG均降低，恢復至正常范圍（P<0.05），但電解質含量無明顯變化（P>0.05）。結果說明，對心理、飲食、糖尿病和DKA相關知識及基礎護理可提高患兒和家屬對糖尿病的了解，提高技能掌握能力、有效的控制PG、減少并發癥的發生，明顯改善預后，提高生活質量。

總之，治療聯合護理可顯著改善患者PG水平，降低DKA發生率，促進患兒早日康復，值得推廣和借鑒。

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The Children’s Hospital of Fudan University，Shanghai 201100，China

First-aid Nursing Countermeasures of Children with Diabetic Ketoacidosis

LOU Ai-qing.

Objective：To summarize the first-aid nursing countermeasures of children with diabetic ketoacidosis.Method：40 children with DKA were carried out effective care with doctors and nurses.Result：（1）Through aggressive treatment and careful nursing care， the blood glucose was good control，the ketone body was disappeard and the acidosis was got correct. The therapy effective rate was 100%， and the great satisfaction and satisfaction rate of family member was 87.5%（35/40） and 12.5%（5/40）.（2）The level of blood glucose，HbA1c，arterial blood gas index and AG after treatment and follow-up three month was lower than before treatment（P<0.05），but the change of electrolyte contained was Unapparent（P>0.05）.Conclusion：Treatment with nursing can significantly improve blood sugar levels，reduce the incidence of DKA.

Children； Diabetic ketoacidosis； Nursing

婁愛青

Medical Innovation of China，2015，12（02）：079-081

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.02.027

①復旦大學附屬兒科醫院 上海 201100

2014-09-03） （本文編輯：陳丹云）