中醫藥治療糖尿病周圍神經病變研究進展*

羅焰然 周卓寧

糖尿病周圍神經病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病（DM）最為常見的慢性并發癥，常常累積多個神經組織，發病率高，范圍廣，癥狀多變，致殘率高，對糖尿病患者生存質量和壽命構成嚴重威脅，并且對我國，甚至全球都造成了巨大經濟和社會負擔，所以說有效防治 DPN 已成為了急需解決的公共衛生問題。

糖尿病周圍神經病變（DPN）作為糖尿病最為常見的慢性并發癥之一，在臨床發病率較高，占糖尿病的40%~71%[1]，其發生與病程的長短及病情輕重有很大的關系。有學者做過研究，糖尿病發病5年，本病發病率為10%，10年后為48%。且隨著病程進展，發病率呈逐漸增高的趨勢[2]。方圻[3]統計早期糖尿病并發神經病變為10%，25年后發病率高達50%，2型較之1型更高，可達70%，目前DPN是糖尿病患者致殘的主要原因之一，嚴重危害患者的身體健康。因此積極尋找和努力探索防治DPN的有效方法和藥物，已成為國內外糖尿病研究的熱點。現代醫學認為DPN發病機制十分復雜，并非單一因素所導致，其發病機制的多樣性和復雜性使現代醫學對DPN的治療存在一定的局限性。療效也不十分確切，然而我國傳統醫學對DPN治療有多種有效手段，具備著綜合治療優勢。近些年來，中醫藥治療DPN研究不斷深入，取得了一定的成果，現將中醫藥治療DPN的研究進展綜述如下。

1 對DPN的認識

我國傳統醫學并無明確提出糖尿病周圍神經病變（DPN）這一病名，但歷代醫家對此病有一定的闡述和認識。DPN可歸屬于祖國傳統醫學的、“痿證”、“不仁”、“痹證”、“血痹”、“麻木”等病范疇。

近年來，眾多醫家根據自己的臨床經驗，從不同的角度來對DPN進行研究，雖然各個醫家出發點不盡相同，但都認為DPN為消渴病程日久，陰損及陽，致氣血陰陽虧虛失調，虛實夾雜，最終導致瘀血阻滯，脈絡痹阻?？浊嗟萚4]認為DPN可歸于“絡病”范疇中，DPN是在消渴病基礎上發展起來的，陰虛燥熱是發病之本，痰瘀阻絡、絡脈損傷是病理基礎，當病邪侵襲絡脈傷及絡氣，使絡氣郁滯導致津血互換障礙，津凝為痰，血滯為瘀，痰瘀作為病理產物阻滯絡脈，形成痰瘀阻絡。許傳華等[5]認為發病多為糖尿病中晚期的慢性并發癥，證候復雜，但病機以脾腎陽虛為主，并根據臨床實際分期辨證論治，靈活化裁，效果顯著。于世家教授認為，本病多由于消渴病病程日久，素體陰虛，飲食不節，復因情志失調，勞欲過度所致，以陰虛為本，燥熱為標，然而氣陰兩虛以及陰陽俱虛為其病機特點，陰虛燥熱貫穿整個消渴發病病程，此外血瘀，脈絡不暢，痰濕，痰淤互結也為相當重要的發病機制[6]。趙進喜教授認為其發病機理與消渴病日久，傷陰耗氣，氣陰兩虛甚至陰陽俱虛，氣虛血瘀，脈絡痹阻，因氣血虧虛不能濡養四肢，脈絡痹阻則陽氣不能布達四末，以及病程日久則損傷肝腎，肝腎虧虛，筋骨失養有關[7]。趙秉祥[8]認為本病主要病因是五臟柔弱，其次病因為六淫外襲，飲食勞損，七情內傷，氣滯、痰凝、血瘀致絡脈痹阻不通為其病理基礎。

2 中醫藥臨床治療

2.1 辨證論治 中醫的核心理念就在于辨證論治和整體觀念，兩者密不可分，缺一不可。對DPN的辨證不僅僅要把握各個臟腑的病變，還要把握疾病各個階段的演變過程。目前醫家對DPN辨證分為分型辨證，分期辨證以及分期與分型相結合的辨證。

黃江榮等[9]將DPN分為3型：痰瘀阻絡，陽虛寒凝，脾虛絡阻。分別以苓桂術甘湯合桃紅四物湯化裁、桂附八味丸合血府逐瘀湯化裁、桂附理中湯或補中益氣湯合桃紅四物湯化裁。方弟晉[10]將本病進行分型辨證：（1）脾腎陽虛型予金匱腎氣湯加減；（2）氣血不足型予黃芪桂枝五物湯加減；（3）陰虛血瘀型予血府逐瘀湯加減治療。呂仁和教授認為治療糖尿病及其并發癥可應用“六對論治”[11]，即對癥論治、對癥辨證論治、對癥辨病與辨證相結合論治、對病論治、對病辨證論治、對病分期辨證論治，并將本病分為4型：（1）氣血虧虛，予以調補氣血之法；（2）氣滯血瘀，予以益氣活血通絡之法；（3）肝腎虧虛，予以補肝益腎，宣痹和絡之法；（4）濕熱阻絡，予以清熱利濕，活血通絡之法。姜愛莉[12]認為DPN的辨證論治要注重標本兼治，攻補兼施，故將DPN分成了3種證型：第一，氣陰兩虛，脈絡失養；第二，肝腎陰虛，血瘀風動；第三，脾腎陽虛、痰瘀互結。

2.2 中藥湯劑治療 雖然近代中醫醫家對DPN治療思路各不相同，但究其根源，不外乎益氣養陰，活血通絡，補肝益腎等治療原則，應用較多的經典方劑如：補陽還五湯，地黃飲子，黃芪桂枝五物湯，血府逐瘀湯。與此同時也有很多醫家另辟蹊徑，根據自己的臨床經驗以及所處地域的特點，提出自擬方來治療DPN。

2.2.1 經典方劑的應用 華剛等[13]觀察68例DPN患者在西藥常規方法有效控制血糖的基礎上，予補陽還五湯加減（黃芪、雞血藤、赤芍、生地、白芍、當歸、川芎、桃仁、枸杞、山萸肉、桂枝、地龍、甘草），總有效率：94.12%。劉紹峰[14]將36例DPN患者隨機分為兩組，對照組治療采用西藥維生素B族、地巴唑等口服，治療本病36例，治療組在對照組的基礎上加用地黃飲子加減（地黃、山茱萸、巴戟天、石斛、麥冬、當歸、雞血藤等），治療組總有效率88.9%，對照組總有效率60%，兩組之間有顯著性差異（P<0.05），治療組優于對照組。馬麗[15]對38例DPN患者進行為期4周的臨床研究，將其隨機分為兩組，對照組予復方丹參注射液靜滴，治療組給予黃芪桂枝五物湯加味方（黃芪30 g，桂枝、白芍、生姜各10 g，大棗5枚，當歸10 g，絲瓜絡15 g，雞血30 g，益母草15 g，蘆根30 g），發現治療組在改善微循環障礙患者的臨床癥狀，甲襞微循環以及血液流變學的指標優于對照組（P<0.05）。胡孝榮等[16]對156例DPN患者進行為期2個月的觀察，將DPN患者隨機分成兩組，兩組均在常規控制血糖基礎上，對照組予彌可?？诜?，治療組給予血府逐瘀湯加減（桃仁12 ，紅花9 g，當歸15 g，生地15 g，川芎15 g，赤芍8 g，川牛膝12 g，枳殼15 g，甘草8g；氣虛者加黃芪，血虛者加雞血藤，濕熱者加黃柏，陰虛者加玄參），發現治療組在改善正中神經和腓總神經運動神經傳導速度（MNCV）與感覺神經傳導速度（SNCV）明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；治療組總有效率93.59%，對照組顯效率總有效率75.64%，兩組有效率有顯著性差異（P<0.05）。

2.2.2 自擬方的應用 茍文伊[17]對18例DPN患者在常規降糖治療的基礎上，加用了自擬的化瘀通絡方（當歸15 g，丹參30 g，川牛膝12 g，桃仁12 g，紅花15 g，秦艽15 g，羌活15 g，地龍15 g，木瓜15 g，葛根18 g，荔枝核15 g，生地18 g，桑枝15 g，黃芪30 g，赤芍18 g），總有效率94%。胡春明[18]對60名糖尿病周圍神經病變患者進行了為期3個月的臨床觀察和研究，將60例患者隨機分為兩組，兩組在糖尿病的常規治療控制血糖的基礎上，對照組給予甲鈷胺片口服，治療組服用自擬渴痹通補湯（生黃芪30 g，生地黃2 g，山茱萸12 g，山藥18 g，葛根15 g，丹參15 g，三七粉6 g，地龍12 g，茯苓15 g，桂枝6 g，桑枝6 g），治療組有效率93.33%，對照組68.33%（P<0.05），兩組差異有統計學意義，治療組療效明顯優于對照組。王惠[19]將84位DPN患者隨機分為兩組，進行了為期8周的臨床觀察，兩組病例均給予常規治療，對照組加服甲鈷胺片，治療組加用自擬花粉麥冬湯治療，對照組治療后總有效率為66.7%，治療組治療后總有效率為90.5%，兩組治療后的有效率差異有統計學意義（P<0.05），治療組療效要高于對照組。代芳等[20]對65例DPN患者進行了研究，將其隨機分成了對照組和治療組，對照組治療予常規降糖以及口服彌可保治療，治療組在對照組基礎上加用自擬降糖通絡方治療（黃芪30 g，知母15 g，葛根20 g，麥冬20 g，丹參20 g，熟地10 g，川芎10 g，當歸尾10 g，甘草5 g；四肢麻木者加僵蠶10 g，地龍10 g；四肢疼痛加赤芍10 g，延胡索10 g），治療組在空腹血糖下降程度以及MNCV上升幅度均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；治療組總有效率為81.8%，對照組總有效率為62.5%，治療組療效優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2.3 中藥制劑 由于醫學水平的限制，糖尿病仍需要終生服藥，所以糖尿病的慢性并發癥也同樣需要長期治療，雖然中藥湯劑在治療DPN的療效已經得到了肯定，但湯劑的制作過程以及給藥途徑限制其應用的廣泛性，但包括口服中成藥，中藥注射液在內的中藥制劑彌補了湯劑的缺點，在取得了良好的療效的基礎上同時也提高了患者的依從性。

2.2.3.1 口服中成藥 范麗紅等[21]選取DPN患者60例，隨機分為兩組，對照組30例，給予前列地爾注射10 μg靜脈滴注，1次/d；治療組30例在應用相同劑量的前列地爾注射液基礎上加用芪歸糖痛寧顆粒10 g，每日3次；兩組均觀察12周，發現治療組的中醫證候療效有顯著改善，治療組與對照組的總有效率差異有顯著意義（P<0.05）。鄭曉東等[22]將60例DPN患者隨機分為了對照組和治療組，治療組在基礎治療加用糖麻痛消膠囊，每次3粒，每日3次，對照組在基礎治療上加用彌可保500 μg，每日3次，發現治療組在中醫癥狀、神經傳導速度、血糖以及糖化血紅蛋白的指標改善均優于對照組（P<0.01）。方朝暉等[23]對60例DPN患者進行為期3個月研究，隨機分為兩組，在糖尿病基礎治療的基礎上，對照組口服甲鈷胺，治療組口服芪歸糖痛寧顆粒，治療組有效率為93.3%，優于對照組的73.3%（P<0.05），2組治療后主要癥狀改善顯著，且治療組有效率優于對照組（P<0.01），兩組治療后神經傳導速度均明顯改善，治療組優于對照組（P<0.05）。孫玉周等[24]將204例糖尿病周圍神經病變患者被隨機分為兩組：治療組103例，在常規治療基礎上加用自擬通痹活血顆粒；對照組101例，采用常規治療，觀察比較兩組患者的臨床治療效果，發現治療組總有效率為96.1%，對照組為 69.3%，兩組之間差異有顯著差異，治療組療效要高于對照組（P<0.01）；與對照組比較，治療組的神經運動傳導速度MNCV）在治療后改善明顯（P<0.01），感覺傳導速度（SNCV）治療后也得到改善（P<0.05）。

2.2.3.2 注射液 黃萍等[25]對56例DPN患者進行了為期4周的臨床觀察，在觀察期間給予參麥注射液靜脈滴注，進行治療前后比較，臨床癥狀改善80%左右，周圍神經功能測定改變顯著（P<0.05）。韓亞玲等[26]對80例DPN患者進行了為期4周的臨床觀察，將其隨機分為兩組，分別為對照組和治療組，在觀察期間，對照組給予糖尿病基礎治療以及營養神經藥物治療，治療組在對照組基礎上加用川芎嗪注射液80 mg加生理鹽水250 mL靜脈滴注，1次/d，治療組總有效率92.5%，對照組總有效率82.5%，兩組之間有顯著性差異（P<0.01），治療組療效明顯優于對照組。鄧建華[27]將112例糖尿病周圍神經病變患者隨機分為治療組64例和對照組48例，進行了為期20 d的臨床觀察，在一般治療的基礎上，對照組給予注射用甲鈷胺0.5 mg/d靜脈滴注治療，治療組給予丹紅注射液20 mL/d以及參麥注射液30 mL/d聯合靜脈滴注治療，治療后腓神經傳導速度兩組之間比較有顯著性差異（P<0.01）；發現治療組總有效率67.19%；對照組總有效率39.58%，兩組療效有顯著性差異（P<0.05），治療組有效率明顯高于對照組。王軍等[28]將60例糖尿病周圍神經病變患者隨機分成兩組。對照組單用彌可保，觀察組在應用彌可保礎上加用疏血通注射液，發現觀察組的自覺癥狀、體征及神經傳導速度的改善情況均優于對照組更明顯（P<0.05）。

2.3 中藥外洗 中藥外洗這種治療方法目前已經廣泛地應用于臨床，對于糖尿病周圍神經病變的治療也不例外。由于其具有舒經活絡，活血止痛等作用，能夠顯著地改善DPN患者的麻木疼痛等癥狀，從而提高了患者的生存質量。

劉新蕊等[29]將90例DPN患者按隨機分為兩組，其中對照組44例，觀察組46例，均于血糖控制穩定后開始為期1個月的觀察，對照組給予甲鈷胺口服，觀察組在對照組的基礎上加用自擬活血溫經通絡方足浴，發現觀察組總有效率顯著高于對照組（P<0.05）；觀察組的各項神經傳導速度均顯著高于對照組（P<0.05）。官艷華等[30]將55例DPN患者隨機分為兩組：治療組28例和對照組27例，兩組均在糖尿病基礎治療上給予甲鈷胺口服，治療組予透骨散熏洗雙下肢，對照組予溫水用相同方法熏洗，療程均為8周，發現在10 g尼龍絲檢查的改善方面比較，治療組優于對照組（P<0.05）；在肢體無力、局部發涼等癥狀改善方面，治療組優于對照組（P<0.05）。楊玨進等[31]將90例糖尿病周圍神經病變患者進行了為期4周的觀察，將其隨機分為兩組，治療組和對照組各45例，觀察期內兩組患者均采用降糖藥控制血糖，治療組予依帕司他口服聯合消渴通絡湯足浴治療，對照組只予依帕司他口服治療，發現治療組的糖尿病周圍神經病變癥狀和神經傳導速度改善優于對照組（P<0.05）。王慶紅等[32]回顧性分析60例病例，其中對照組30例使用甲鈷胺，治療組30例使用自擬足浴方聯合甲鈷胺，療程為8周，發現治療后兩組患者糖尿病周圍神經病變積分及神經傳導速度較治療前均有改善，且治療組均優于對照組（P<0.05）；治療組總有效率為90%，對照組總有效率為66.7%，治療組療效明顯優于對照組（P<0.05）。

3 小結與展望

DPN為糖尿病的常見的慢性并發癥，隨著病程延長，發病率也隨之增高，并且致殘率高，極大地降低了患者的生活質量。綜上所述，不難發現中醫中藥對于DPN有著確切的療效，但同時也暴露了很多的不足之處：（1）研究的樣本量偏?。耗壳爸嗅t藥對于DPN的臨床研究往往停留在樣本量較小的臨床觀察上，在研究深度上未能有所突破。（2）實驗設計的不足：很多的研究往往只停留于對某個方劑的觀察，并未設置對照組。同時有很大一部分的研究盲法的應用比較欠缺。（3）療效的判定上過于粗糙：很多的研究會觀察臨床癥狀，體征改善情況，從而判定療效，但大部分的研究并未將此量化，而是很簡單地停留于有效，顯效，無效的這種層面上。（4）無明確可行的診療規范：目前大本分醫家對DPN治療都是基于益氣養陰，活血通絡，但由于地區，師承等不同，具體的治療措施又不盡相同，使DPN的中醫藥治療現代化研究遇到了極大的困難。

若能展開多中心大樣本的臨床研究，科學地運用盲法，可以使中醫藥治療DPN的可信度大大增加。在此基礎上深化研究，上升到分子水平的高度，就可以使傳統醫學與現代醫學進行有機的結合。進而可以在各個地區制定相應的診療規范，最重要的是，要形成一個人相對統一的中醫DPN證候積分表，使得在臨床療效的判定上不會無的放矢，同時也能夠讓目前的研究具有可重復性，同時又不喪失中醫個體化治療的特點。

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