Trans-PRK與PRK臨床對比分析研究

宿可昕 邱紅 馬娟 姜紅 羅亞晶 王興民

Trans-PRK與PRK臨床對比分析研究

宿可昕 邱紅 馬娟 姜紅 羅亞晶 王興民

目的 為了減輕患者準分子激光角膜切削術術后的疼痛, 提高角膜上皮的愈合速度, 現將激光切削與酒精剝除角膜上皮進行對比分析, 旨在檢測經角膜上皮的準分子激光角膜表層切削術(Trans-PRK)與準分子激光角膜表面切削術(PRK)相比的可預測性、安全性、有效性。方法 60例需行PRK手術的患者全部納入臨床觀察研究, 所有患者均為右眼行酒精去上皮的PRK手術, 左眼行激光去上皮的Trans-PRK手術, 術前未與患者特別說明兩種方式的區別, 術后第1、3、7天通過詢問患者雙眼疼痛感、異物感、畏光流淚等不適感覺, 對患者雙眼自我感覺進行對比分析, 然后術后1、3 d行裂隙燈下觀察, 術后7 d、1、3、6個月行裂隙燈下觀察、角膜染色等方式檢查術眼角膜上皮修復情況, 然后分析兩種手術方式在屈光矯正的可預測性、安全性、有效性。結果 Trans-PRK和PRK兩種手術方式,患者在術后1 d雙眼不適的自我感覺方面無明顯差異, 3 d時行PRK的術眼較行Trans-PRK的術眼不適感明顯(60例, 38例主訴右眼較左眼不適感明顯), 術后3 d觀察行Trans-PRK術眼的角膜上皮修復較行PRK術眼恢復快(60例左眼角膜上皮3 d均恢復, 可以取下角膜接觸鏡, 46例右眼角膜上皮3 d恢復,余下14例更換角膜接觸鏡后, 延遲1 d, 于術后第4天取下角膜接觸鏡)。患者術后3 d的裸眼視力, 左眼視力明顯高于右眼視力。結論 Trans-PRK手術方式較傳統20%酒精去上皮的PRK手術更加簡便易行, 不但利于臨床醫生掌握操作, 也能加速術后角膜創面的恢復, 減輕患者術后的痛苦, 加快患者術后視力的恢復, 雖然觀察數量為60例, 為期6個月, 但仍能證實較傳統PRK手術的優越性。

經角膜上皮的準分子激光角膜表層切削術；準分子激光角膜表面切削術；酒精

PRK［1-3］手術于1983年開始應用于屈光不正矯正, 已達30年, 但由于術后疼痛、角膜上皮恢復緩慢、術后并發角膜混濁引起矯正視力下降等原因, 使得PRK手術的適應證縮窄, 限制了PRK手術的廣泛開展。可是, 臨床上有一部分屈光不正人群因為角膜薄、角膜曲率過高、過低、角膜瘢痕、自身職業、喜好戶外運動等原因限制, 仍需要行PRK矯正手術, 這促使尋求更好的解決辦法。本文對比分析Trans-PRK和PRK兩種手術方式, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院眼科2013年4月24日～2014年8月7日通過規范的術前檢查, 將需行PRK手術的60例患者全部納入臨床觀察研究。所有患者均為右眼行酒精去上皮的PRK手術, 左眼行激光去上皮的Trans-PRK手術。

1.2 手術方法 患者雙眼經過結膜囊清潔、眼表消毒后,仰臥于AMARIS準分子激光機下, 滴表面麻醉劑倍諾喜2次, 開瞼器撐開上下眼瞼, 右眼角膜表面覆蓋20%酒精棉片20 s［4］, 刮匙去除角膜上皮, 聚焦后行阿瑪仕準分子激光機PRK手術程序切削, 左眼直接聚焦后行阿瑪仕準分子激光機Trans-PRK手術程序切削［5］, 雙眼去除角膜上皮后均行準分子激光切削, 然后用浸潤有0.02%絲裂霉素C(MMC)［6］吸血海綿片覆蓋切削區30 s, 而后用平衡鹽溶液(BSS)充分沖洗結膜囊, 佩戴博士倫角膜接觸鏡后, 用妥布霉素滴眼液滴眼,除下開瞼器, 術畢。

1.3 觀察指標 術后第1、3、7天通過問卷調查的形式,詢問患者雙眼疼痛感、異物感、針刺感、畏光、流淚等不適感覺, 對患者雙眼自我感覺進行對比分析, 了解其不適感的程度, 主要為個人的雙眼對比差異, 不做眾人的橫向比較。術后1、3 d行裂隙燈下觀察角膜上皮修復情況, 術后7 d、1、3、6個月行電腦驗光檢查術眼的屈光狀態及裸眼視力、最佳矯正視力, 術后1周、1、3、6個月檢查角膜上皮下霧狀混濁(haze)［6］形成情況。最后綜合分析Trans-PRK手術與PRK手術相比,是否更具安全性、有效性。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

60例屈光不正患者(男23, 女37例)進入臨床研究, 平均年齡29歲(18～46歲, SD 9歲)。術前右眼平均裸眼遠視力(UDVA)是0.1(0.02～0.3, SD 0.09)、左眼平均UDVA 0.08 (0.01～0.4, SD 0.11)；術前右眼最佳矯正遠視力(CDVA)平均0.98(0.7～1.0, SD 0.06), 左眼最佳CDVA平均0.96(0.6～1.0, SD 0.1)；中心切削區(OZ)、周邊過渡區(TZ)、總切削區(TAZ)分別為：右眼OZ：(6.36±0.25)mm、左眼OZ：(6.35±0.27) mm；右眼TZ：(1.28±0.48)mm、左眼TZ：(1.24±0.46)mm；右眼TAZ：(7.64±0.48)mm、左眼TAZ：(7.59±0.43)mm。雙眼術中均放置0.02%MMC吸血海綿片30 s, 總手術時間：右眼平均3 min, 左眼平均1.5 min。患者右眼與左眼術前檢查結果及手術設計比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.1 術后疼痛比較 術后第1天, 患者雙眼不適感無明顯差異, 術后3 d 60例中38例明確表示右眼較左眼不適感明顯, 18例表示雙眼不適感無明顯差異, 4例表示左眼較右眼不適感明顯, 術后7 d 60例全部不能明確說明雙眼有何差異。

2.2 術后角膜上皮愈合情況比較 術后3 d, 60例患者的左眼角膜上皮均完全愈合, 可以摘除角膜接觸鏡, 其中46例患者右眼角膜上皮完全愈合, 同時間摘除角膜接觸鏡, 另有14例患者術后第4天右眼角膜上皮完全愈合, 延遲1 d摘除角膜接觸鏡, 術后7 d雙眼行角膜上皮染色檢查, 60例患者雙眼角膜上皮均可見或多或少的角膜上皮點狀浸染, 雙眼程度無明顯差異。

2.3 術后角膜上皮下霧狀混濁形成情況比較 術后7 d, 60例患者雙眼均無角膜上皮下霧狀混濁出現, 術后1個月(P=0.07)行PRK手術的右眼, 角膜上皮下霧狀混濁的平均程度為0.3級(0～3級, SD 0.6)；行Trans-PRK的左眼, 角膜上皮下霧狀混濁的平均程度為0.1級(0～1級, SD 0.3)；術后3個月(P＜0.05)行PRK手術的右眼, 角膜上皮下霧狀混濁的平均程度為0.4級(0～3級, SD 0.8)；行Trans-PRK的左眼, 角膜上皮下霧狀混濁的平均程度為0.2級(0～2級, SD 0.5)；通過調整激素的局部用量及加用促進角膜上皮修復的貝復舒(重組牛堿性成纖維細胞生長因子), 術后6個月患者復查時,雙眼角膜上皮下霧狀混濁的程度均較之前記錄有所降低, 雙眼角膜上皮下霧狀混濁程度對比差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.4 術后裸眼視力和電腦驗光值比較 術后第1天(P=0.2)行PRK手術的右眼, 裸眼視力平均為0.42(0.1～0.7, SD 0.18)；行Trans-PRK的左眼, 裸眼視力平均為0.46(0.1～0.9, SD 0.19)；術后第3天(P＜0.05)行PRK手術的右眼, 裸眼視力平均為0.48 (0.2～0.8, SD 0.15)；行Trans-PRK的左眼, 裸眼視力平均為0.63 (0.3～0.9, SD 0.15)；術后4 d裸眼視力達0.7及以上的左眼占91.7%(55眼), 而右眼則為43.3%(26眼), 這一明顯差異表明Trans-PRK術后角膜上皮的修復明顯快于PRK手術。術后1周(P＜0.0001)行PRK手術的右眼, 裸眼視力平均為0.66(0.2～1.0, SD 0.24)；行Trans-PRK的左眼, 裸眼視力平均為0.85(0.4～1.2, SD 0.19)；術后1個月(P=0.1)行PRK手術的右眼, 裸眼視力平均為0.94(0.6～1.0, SD 0.10)；行Trans-PRK的左眼, 裸眼視力平均為0.97(0.6～1.2, SD 0.12)；術后3個月和6個月(P=0.5)雙眼裸眼視力對比差異無統計學意義(P＞0.05)。提示PRK和Trans-PRK手術均是安全有效的, 可預測性良好。

3 討論

PRK是眼科最早應用激光矯正視力的手術方法, 也稱準分子激光光性角膜切削術或準分子激光表面切削術。隨后又陸續出現了LASIK、LASEK等技術, 但均是在PRK手術基礎上發展而來。由于LASIK等手術涉及顯微角膜板層刀的使用和角膜瓣的制作, 因而手術具有一定的風險。而且較小的屈光矯正、較薄的角膜、患者的職業等因素影響, 部分患者不適合行LASIK手術, 所以目前PRK手術仍然占有一席之地。但是PRK術后患者疼痛、畏光、流淚等不適癥狀明顯, 角膜上皮恢復較LASIK手術慢, 術后視力恢復也慢, 術后部分患者還會發生角膜上皮下霧狀渾濁等, 導致臨床醫生和患者在選擇手術時會有顧慮。此次研究旨在找出減輕患者術后疼痛、畏光等不適感, 加快角膜上皮修復速度, 視力更快恢復的更安全快捷的手術方法。Trans-PRK是改變去除角膜上皮方式的PRK手術, 傳統的PRK手術是用20%的酒精覆蓋角膜上皮20 s后, 術者用刮匙去除角膜上皮, 而Trans-PRK是由AMARIS激光機內設程序用激光去除角膜上皮, 所以經Trans-PRK去除的角膜創面更光滑, 邊界更規則, 術后角膜恢復更快, 視力恢復相應加快, 減輕患者的痛苦。同時Trans-PRK是一步式手術方式, 術中無間斷, 一氣呵成, 患者更易配合。PRK先由酒精去上皮再用激光切削, 需重新對焦,清潔角膜創面等, 使得手術區域暴露于空氣時間延長, 同時酒精對角膜前彈力層有化學作用, 對激光能量的吸收、衰減也會有所改變［7］。本研究是將Trans-PRK和PRK兩種手術方式同時應用于同一個體的左眼和右眼, 兩者術前無論屈光狀態、眼壓、角膜厚度、干眼狀況、角膜曲率、角膜地形等眼科檢查均無明顯差異, 同一患者在術后對比雙眼自我感覺時, 比橫向患者之間比較, 可信度更真實準確。

綜上所述, Trans-PRK為一步式高速激光切削, 是與術眼無任何機械及化學接觸的全新無刀準分子激光切削技術,與PRK相比, 術后創面光滑、愈合快, 避免haze風險, 減輕患者術后疼痛、畏光、流淚等不適癥狀, 而且6個月隨訪結果表明患者Trans-PRK術眼的視力至少等于或高于PRK術眼。Trans-PRK的手術時間短于PRK手術, 患者術中更易配合, 尤其適合年輕及喜好戶外活動的人群。Trans-PRK在短期內較PRK已表現出明顯的優越性, 但由于此次研究對象人數為60例, 觀察時間為半年, 進一步的深入研究有待進行。

［1］ 王勤美.屈光手術學.北京:人民衛生出版社, 2011:81-122.

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Research of clinical comparison of Trans-PRK and PRK

SU Ke-xin, QIU Hong, MA Juan, et al.Daqing City People’s Hospital, Daqing 163316, China

Objective To comparatively analyze laser cutting and alcohol removal corneal epithelium, in order to detect the predictability, safety, and effectiveness of trans-corneal epithelium photorefractive keratectomy (Trans-PRK) and photorefractive keratectomy (PRK), and to relieve patients’ pain and improve healing speed.Methods A total of 60 patients, who needed PRK surgery, were enrolled in the clinical research.All the patients received PRK by alcohol removal epithelium in right eyes, and PRK by laser cutting epithelium in left eyes.Specific explanation of the difference between the two methods was not told.Inquiry of pain feeling, foreign body sensation, and photophobia tearing was made for analyzing patients’ self feeling after 1 d, 3 d, and 7 d of the treatment.Observation under slit lamp was performed after 1 d and 3 d of treatment.Observation under slit lamp and cornea dyeing for corneal epithelium recover were made after 7 d, 1 month, 3 months and 6 months of treatment.The predictability, safety, and effectiveness of the two methods were analyzed.Results The differenceof self feeling after 1 d of treatment between Trans-PRK and PRK was not significant.After 3 d, the discomfort feeling of PRK was more obvious than Trans-PRK (38 cases with more discomfort right eye than left eye in 60 cases).The corneal epithelium recover was faster in Trans-PRK than PRK after 3 d of treatment (left eyes of 60 cases recovered in 3 d, corneal contact lens could be taken off, right eyes of 46 cases recovered in 3 d, the left 14 cases changed corneal contact lens for 1 more day and took off at the fourth day).Uncorrected visual acuity of the left eyes was better than the right eyes after 3 d of treatment.Conclusion Trans-PRK is easier for operation than the traditional method of 20% alcohol removal epithelium PRK.This method is easy operational, and can promote corneal wound recovery, reduce postoperative pain, increase sight recovery.Although the observation just lasts for 6 months on 60 cases, it can still prove the superiority of Trans-PRK over PRK.

Trans-corneal epithelium photorefractive keratectomy; Photorefractive keratectomy; Alcohol

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.03.009

2014-08-28］

163316 大慶市人民醫院