1例食管裂孔疝合并靜脈導管感染患者的藥學實踐

馬麗萍，吝戰權，朱建新，沈司京（北京大學首鋼醫院藥劑科，北京 100144）

1例食管裂孔疝合并靜脈導管感染患者的藥學實踐

馬麗萍＊，吝戰權，朱建新，沈司京#（北京大學首鋼醫院藥劑科，北京 100144）

目的：為臨床決策用藥和規避藥物不良事件提供參考。方法：臨床藥師參與1例食管裂孔疝合并靜脈導管感染患者會診，建議拔出久置的外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（PICC），并重新置管，將抗感染治療方案調整為萬古霉素0.5 g/次，ivgtt，q12 h+氟康唑0.2 g，ivgtt，qd（首日0.4 g，ivgtt，qd），并繼續頭孢哌酮/舒巴坦2 g/次，ivgtt，q8 h聯合抗感染。結果：醫師采納臨床藥師建議，拔出久置的PICC，感染得到有效治療；患者病情得到了有效控制，感染治愈。結論：臨床藥師通過藥學監護靜脈導管感染患者，有助于醫師作出正確的用藥決策和規避藥物不良事件。

臨床藥師；靜脈導管感染；藥學實踐；萬古霉素；腎功能

＊主管藥師，碩士。研究方向：臨床藥學和治療藥物監測。電話：010-57830271。E-mail：applemary18@163.com

#通信作者：主任藥師。研究方向：醫院藥學。電話：010-57830256。E-mail：judyssj@sina.corn

在醫療實踐中，血管內置管已經成為血流動力學監測、安全輸液、靜脈營養支持的主要途徑。然而，隨之產生的血管內導管相關感染問題日益突出，增加了患者的住院時間和住院費用[1-5]。因此，提高患者血管內導管相關感染的治愈率和降低醫療成本就顯得尤為重要。本文通過參與1例食管裂孔疝合并靜脈內導管感染患者會診的藥學實踐，分析如何結合患者會診前用藥情況、疾病進展和病原學證據等，提出個體化的治療方案，并協助醫師作出正確的臨床決策和規避藥物不良事件。

1 病例資料

1.1 基本信息

患者，女，80歲，體質量65 kg。因“食管裂孔疝致胸部疼痛20余d”于2014年3月13日收入我院心胸外科，診斷為食管裂孔疝、陳舊性腦梗死。

1.2 治療過程

3月14日行“經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）”。3月16日，患者體溫突然升高達38.3℃，給予頭孢米諾治療，體溫波動在37～37.5℃之間。 4月4日－5月27日，患者體溫間斷升高，白細胞（WBC）高于正常值上限，先后給予頭孢米諾和美羅培南抗感染，但體溫始終在37.5～38.9℃之間波動。5月27日，患者因“咳嗽咳痰1 d伴發熱”轉入干部保健科治療。查體：體溫37.5℃，脈搏75次/min，呼吸19次/min，血壓120/70 mm Hg（1 mm Hg＝133.322 kPa），肺部可聞及少量濕啰音；血常規：WBC 10.9×109L－1，中性粒細胞比例（Neut%）88.2%，降鈣素原（PCT）3.97μg/L。診斷：肺部感染、食管裂孔疝、陳舊性腦梗死和尿失禁。給予比阿培南治療。5月30日，患者右上肢血管超聲檢查示PICC管術后，右側上肢靜脈血栓形成可能，給予低分子肝素鈉后恢復通暢。5月31日，患者體溫仍高達38.1℃，咽拭子培養報告：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和鮑曼不動桿菌（CR-AB）多重耐藥菌，于是根據藥敏試驗結果改用頭孢哌酮/舒巴坦和萬古霉素聯合治療；6月5日，患者病情較前穩定，復查咽拭子陰性，尿培養為白色念珠菌。6月6日，患者體溫和WBC均正常，醫囑行“經皮內鏡胃造瘺術（PEG）”，以盡快拔出PICC管，手術過程順利，但術后約3 h患者訴腹脹腹痛，查體：體溫38.8℃，伴寒戰，即刻采血培養無細菌生長。6月8日，患者病情較前加重，經皮內鏡下胃造口（PEG）管內可見深綠色液體，實驗室檢查胃液潛血陽性，上午10：45時患者體溫突然升高，最高達39.4℃，WBC14.1×109L－1，Neut%86.9%，尿培養仍為白色念珠菌。6月10日，因擔心萬古霉素的腎毒性而停藥。6月11日，PEG管口分泌物培養為銅綠假單胞菌。遂根據藥敏試驗結果加用米諾環素。6月12日，患者體溫再次升高達39℃，雙肺可聞及少量濕啰音，WBC 19.3×109L－1，Neut%86.4%，PCT 1.29μg/L。治療無效，遂請藥劑科臨床藥師會診協助治療。患者抗菌藥物使用情況見表1。

表1 患者抗菌藥物使用情況Tab 1 Utilization of antibiotics

2 分析

2.1 患者病情分析及會診建議

從臨床癥狀、體征、病原學檢查、靜脈導管置管史和既往用藥史考慮，其靜脈導管感染可能性大，不排除泌尿系感染和胃造瘺口感染。臨床藥師建議醫師：（1）拔出久置的PICC，行管尖培養和血培養，并在其他位置重新靜脈置管，以確保患者營養供應。推薦依據：①PICC已留置90 d，且置管后1 d即出現發熱，之后雖經過多種抗細菌藥物的治療，但感染并未得到有效控制，考慮存在導致感染的復雜因素，即PICC感染。②血管內導管相關感染最常見的病原體為葡萄球菌[6-7]，用萬古霉素治療，患者體溫仍高達38.8℃，并伴寒戰，考慮病原菌可能為真菌；結合患者多次尿培養結果為白色念珠菌和長期使用多種廣譜抗細菌藥物的治療史，考慮導致感染的真菌可能為白色念珠菌。③念珠菌導致的導管相關感染時，應拔除靜脈導管[7-8]。因此，臨床藥師建議拔出久置的PICC。（2）繼續以頭孢哌酮/舒巴坦治療，并加用萬古霉素和氟康唑聯合抗感染，注意監測患者腎功能和聽力變化。推薦依據：①根據2011年更新的指南，如完全胃腸外營養、廣譜抗生素的長期使用或者多部位存在假絲酵母菌的定植等疑似導管相關假絲酵母菌血癥的膿毒癥患者，應經驗性抗真菌治療[6]。患者存在完全胃腸外營養、長期使用廣譜抗細菌藥物和多次尿培養為白色念珠菌等危險因素，且存在高熱、寒戰和WBC 19.3×109L－1、Neut%86.4%等膿毒癥表現，建議加用氟康唑治療。②6月10日，患者體溫逐漸下降，因醫師擔心萬古霉素的腎毒性而停用后，患者體溫再次升高達39℃。血管內導管相關感染的最常見病原體為葡萄球菌（凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌），具有高度耐藥性，推薦糖肽類抗生素藥物作為導管相關感染經驗性治療的首選藥物。結合患者停用萬古霉素后的臨床表現，臨床藥師考慮患者可能存在真菌和細菌導致的混合感染，建議加用萬古霉素[6]。③6月11日，PEG管口培養為銅綠假單胞菌，對頭孢哌酮/舒巴坦敏感，結合存在腹痛腹脹的癥狀，可能合并銅綠假單胞菌的感染。對于危重患者或者免疫功能低下的患者，也應注意覆蓋革蘭陰性桿菌，而常見的銅綠假單胞菌和腸桿菌科細菌的耐藥現象非常普遍，且頭孢哌酮/舒巴坦等仍對銅綠假單胞菌具有較好的體外抗菌活性[9]。因此，臨床藥師結合指南、患者病原學證據和疾病的嚴重程度，推薦繼續使用頭孢哌酮/舒巴坦抗感染。

2.2 抗感染方案的調整

臨床藥師會診后，醫師采納臨床藥師的推薦方案，于6月12日下午拔出久置的PICC，在左側鎖骨下靜脈重新置管，調整抗感染治療方案為：萬古霉素0.5 g/次，ivgt t，q12 h，氟康唑0.2 g，ivgt t，qd（首日0.4 g，ivgt t，qd），并繼續以頭孢哌酮/舒巴坦2 g/次，ivgt t，q8 h聯合抗感染治療；6月13日患者體溫開始下降，6月15、16日患者體溫和血象恢復正常，提示抗感染治療有效。

2.3 藥學監護

（1）監測結果：6月16日，患者PICC尖培養為白色念珠菌，血培養為陰性，尿培養為白色念珠菌，當日醫囑停用萬古霉素，次日患者體溫再次升高。臨床藥師發現此情況，及時與醫師溝通，了解停用萬古霉素的原因。醫師認為：①PICC口培養為真菌感染（PICC管口培養陽性），無需繼續使用萬古霉素，可單用氟康唑治療；②擔心萬古霉素的腎毒性。

（2）主動與醫師討論，消除使用萬古霉素的顧慮：①盡管PICC管口培養為白色念珠菌，但6月10日停用萬古霉素后，患者體溫明顯升高達39.0℃；6月12日用萬古霉素和氟康唑后，體溫逐漸降至正常范圍，WBC由19.3×109L－1降至11.9×109L－1，提示萬古霉素治療有效。6月16日停萬古霉素后，患者體溫再次升高至37.5℃，考慮患者存在革蘭陽性菌和真菌導致的混合感染，可繼續萬古霉素和氟康唑聯合治療。②患者肌酐清除率（Ccr）為85.686m l/m in，根據《國家抗微生物指南》《桑福德抗微生物治療指南》，留置靜脈導管感染時，萬古霉素的推薦方案為1 g/次，q12 h[10-11]；結合萬古霉素說明書（老年患者為0.5 g/次，ivgtt，q12 h），患者目前使用萬古霉素用法用量與說明書相同，可以在密切監測患者腎功能和聽力基礎上謹慎使用（我院尚未開展萬古霉素的血藥濃度監測）；另據《萬古霉素治療成人金黃色葡萄球菌感染的治療監測實踐指南》，如果應用萬古霉素數日后有多次（至少連續2～3次）血肌酐升高，無其他原因，可認定為萬古霉素腎毒性[12-14]。而本例患者應用萬古霉素數日后腎功能和聽力均正常，因此可以在監測患者腎功能和聽力變化的情況下謹慎使用，必要時可以更換為非腎途徑排泄的對G+球菌敏感的藥物如夫西地酸[10]。③根據指南：金黃色葡萄球菌導致的導管相關感染，一般在拔除導管后必須使用敏感抗生素治療14 d[8]。盡管本例患者多次血培養陰性，但用萬古霉素后體溫和WBC明顯下降，提示治療有效。目前患者已使用萬古霉素4 d，可以在監測腎功能和聽力基礎上，使用萬古霉素＞10 d。醫師采納，于6月18日加用萬古霉素0.5 g/次，ivgtt，q12 h治療；6月19日，患者體溫恢復正常（體溫36.8℃），血WBC 12.2×109L－1、Neut%78.6%，此后均在正常范圍，感染得到有效控制。使用萬古霉素后，患者尿素氮、血肌酐和每日尿量一直在正常范圍，未見聽力受損征象，醫師于6月29日停用萬古霉素，繼而于7月3日停用氟康唑，感染治愈。

3 討論

血管內導管相關感染病情復雜，增加了患者的住院費用和住院天數，應引起醫務人員（包括臨床藥師）的關注。對于抗感染專業的臨床藥師，應熟練掌握導管相關感染常見的臨床表現、致病菌和推薦的抗菌藥物，應該善于通過典型病例培養臨床思維，并協助醫師作出正確的臨床決策和規避藥物不良事件。

本案例患者病情重，PICC管留置的時間長，經多種廣譜抗細菌藥物治療后效果不佳。會診時，臨床藥師通過回顧分析患者已使用的抗菌藥物，結合癥狀、體征、血常規和病原學證據等，建議醫師及時拔出久置的靜脈導管，并推薦萬古霉素、氟康唑和頭孢哌酮/舒巴坦聯合抗感染，治療效果好。在醫師因擔心萬古霉素的腎毒性而停萬古霉素后，臨床藥師結合患者停藥后的臨床表現和指南的推薦意見等，建議可以在監測患者腎功能和聽力基礎上繼續使用萬古霉素＞10 d，解除了醫師的顧慮。醫師采納臨床藥師建議后，感染得到有效治療，也未發生與萬古霉素相關的腎毒性，明顯縮短了患者的住院時間和費用。

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（編輯：鐘秋月）

PharmaceuticalPractice for a Patientw ith HiatalHernia Comp licatingw ith VenousCatheter-related Infection

MA Li-ping，LIN Zhan-quan，ZHU Jian-xin，SHEN Si-jing（Dept.of Pharmacy，Peking University Shougang Hospital，Beijing 100144，China）

OBJECTIVE：To provide reference for clinical desicion，drug use and ADR avoidance.METHODS：Clinical pharmacists participated in the consultations and therapy plan about a patient w ith hiatal hernia complicating w ith venous catheter-related infections.Clinical pharmacists suggested pulling out peripherally inserted central catheter（PICC）and placing a catheter again.Anti-infective therapy plan had been adjusted：vancomycin 0.5 g/time，ivgtt，q12 h；fluconazole 0.2 g，ivgtt，qd（0.4 g，ivgtt，qd on the first day），cefoperazone/sulbactam 2 g，ivgtt，q8h.Vancomycin and fluconazole were additionally used for anti-infective therapy.RESULTS：Doctors adopted the suggestions of clinical pharmacist，and pulled out PICC；and then the infection of the patient was controlled effectively.Finally，the infection had been cured.CONCLUSIONS：The participation of clinical pharmacists in the consultation contributes to rational drug use，and assists doctors to make the right clinical decisions and avoid adverse drug events.

Clinical pharmacists；Venous catheter-related infection；Pharmaceutical practice；Vancomycin；Renal function

R95

A

1001-0408（2015）20-2861-03

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2015.20.43

2015-04-10

2015-05-21）