腔內(nèi)激光與腔內(nèi)激光聯(lián)合泡沫硬化劑治療靜脈曲張的研究

張雅麗，張學(xué)志，孫 奇，劉喜全，葛振遠(yuǎn)，李宏波，張玉新

(河北省撫寧縣人民醫(yī)院，河北 撫寧 066300)

腔內(nèi)激光與腔內(nèi)激光聯(lián)合泡沫硬化劑治療靜脈曲張的研究

張雅麗，張學(xué)志，孫 奇，劉喜全，葛振遠(yuǎn)，李宏波，張玉新

(河北省撫寧縣人民醫(yī)院，河北 撫寧 066300)

目的 比較腔內(nèi)激光與腔內(nèi)激光聯(lián)合泡沫硬化劑治療靜脈曲張的療效。方法 回顧性分析236例下肢靜脈曲張患者的臨床資料，根據(jù)治療方法不同分為單純治療組和聯(lián)合治療組。單純治療組采用腔內(nèi)激光治療，聯(lián)合治療組在此基礎(chǔ)上加用泡沫硬化劑注射治療。比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、療效、并發(fā)癥等。結(jié)果 聯(lián)合治療組的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較單純治療組縮短，并發(fā)癥減少，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩種手術(shù)方式CEAP分級(jí)均較術(shù)前明顯降低，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 腔內(nèi)激光聯(lián)合泡沫硬化劑注射可以縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，并且能同樣達(dá)到較好的治療效果。

腔內(nèi)激光；泡沫硬化劑；靜脈曲張

靜脈曲張是較常見(jiàn)的一種血管外科疾病，以下肢多見(jiàn)，下肢靜脈曲張發(fā)病原因較多，包括靜脈血管壁薄弱、靜脈瓣膜本身缺陷以及靜脈內(nèi)壓力增高等。下肢靜脈曲張的發(fā)病率較高，主要由于靜脈曲張患者的早期癥狀不明顯，往往容易被忽視，部分患者就診時(shí)已發(fā)展到伴有皮炎、色素沉著、血栓性淺靜脈炎，甚至靜脈性潰瘍等并發(fā)癥[1]。傳統(tǒng)治療靜脈曲張的方法主要是大隱靜脈高位結(jié)扎靜脈剝除術(shù)，雖然療效可觀，但是有對(duì)患者的創(chuàng)傷較大、瘢痕多影響美觀、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)。近年來(lái)隨著微創(chuàng)外科學(xué)的不斷發(fā)展，靜脈曲張治療方法也越來(lái)越向微創(chuàng)化方向發(fā)展。其中激光療法及泡沫硬化劑治療是近幾年發(fā)展起來(lái)的治療靜脈曲張的常用微創(chuàng)治療方法，該治療方法具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)較快、療效可觀等優(yōu)點(diǎn)，且容易被大部分患者接受[2]。本文回顧性分析2010年1月—2013年6月我院收治的下肢靜脈曲張患者的臨床資料，探討腔內(nèi)激光聯(lián)合泡沫硬化劑治療靜脈曲張的療效，并與單純腔內(nèi)激光治療靜脈曲張進(jìn)行對(duì)比,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇上述時(shí)期我院收治的下肢靜脈曲張患者236例，患肢398條。男126例，女110例；年齡30～79(53±15.1)歲。根據(jù)治療方法不同分為單純治療組和聯(lián)合治療組。單純治療組110例，其中男61例，女49例；年齡31～79(52±11.8)歲。聯(lián)合治療組126例，男69例，女57例；年齡30～77(55±16.4)歲。所有患肢均行靜脈彩色超聲檢查證實(shí)深靜脈血流通暢，且無(wú)血栓形成。2組性別、年齡分布和術(shù)前 CEAP分級(jí)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無(wú)顯著性差異，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前讓患者站立片刻使淺靜脈充盈，準(zhǔn)確標(biāo)記曲張的靜脈。準(zhǔn)備激光設(shè)備和硬化劑(聚桂醇注射液)。泡沫硬化劑配制方法:硬化劑與空氣按照1∶4的比例配置，用注射器混合后制成泡沫硬化劑，現(xiàn)用現(xiàn)配。配好后為乳白色微細(xì)泡沫劑。

1.2.2 單純治療組 麻醉后，于卵圓窩處做小切口，找到大隱靜脈主干后進(jìn)行高位結(jié)扎。在內(nèi)踝上方用合適型號(hào)穿刺針穿刺入大隱靜脈，導(dǎo)入超滑導(dǎo)絲至大隱靜脈結(jié)扎處，拔出穿刺針，穿入導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲。從導(dǎo)管中插入激光光纖至大隱靜脈結(jié)扎處，并將導(dǎo)管退出2～3 cm。連接半導(dǎo)體激光治療系統(tǒng)，邊發(fā)射激光邊將光纖慢慢后退，并用手在紅光閃爍處加壓使靜脈壁收縮閉合。對(duì)于大隱靜脈屬支和靜脈團(tuán)，直接穿刺插入行激光治療。術(shù)后預(yù)防性使用抗生素3 d。并用彈力綁帶進(jìn)行包扎， 3 d后改穿彈力襪。

1.2.3 聯(lián)合治療組 麻醉后，大隱靜脈主干的處理方法與單純腔內(nèi)激光治療組的方法相同，對(duì)于小腿部曲張靜脈，分別注射器多點(diǎn)穿刺，注射泡沫硬化劑，回抽有血液后根據(jù)曲張程度及范圍，注射泡沫硬化劑2 mL/部位，注射后輕輕按摩，促進(jìn)泡沫在曲張靜脈內(nèi)擴(kuò)散并驅(qū)走血液，泡沫硬化劑總量不宜超過(guò)20 mL。手術(shù)結(jié)束后用彈力繃帶包扎。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)后記錄手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，并分別與術(shù)后3 d、1周、3個(gè)月進(jìn)行隨訪，觀察患者術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥情況。并在最后一次隨訪時(shí)進(jìn)行CEAP評(píng)分。術(shù)后并發(fā)癥包括皮膚燒灼傷，局部皮膚感覺(jué)異常，局部炎性腫塊，變態(tài)反應(yīng)，深靜脈血栓形成，局部復(fù)發(fā)。術(shù)后恢復(fù)時(shí)間由患者記錄和陳述，為患者術(shù)后可進(jìn)行正常生活及工作時(shí)間。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：無(wú)肉眼可見(jiàn)的曲張靜脈，癥狀消失或改善，靜脈彩超檢查結(jié)果顯示無(wú)反流;顯效：肉眼可見(jiàn)的較小曲張靜脈，癥狀消失或改善，彩超檢查結(jié)果顯示少量反流;無(wú)效：曲張靜脈無(wú)變化，癥狀無(wú)改善，彩超檢結(jié)果顯示查反流明顯。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)時(shí)間與術(shù)后恢復(fù)時(shí)間 2組手術(shù)過(guò)程均順利完成，術(shù)后隨訪，單純治療組手術(shù)時(shí)間為15～45(30.75±3.67)min，聯(lián)合治療組手術(shù)時(shí)間為10～50(29.54±2.93)min，2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。單純治療組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間為2～9(4.52±0.38)d，聯(lián)合治療組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間為2～7(3.04±0.26)d，2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 療效比較 單純治療組治愈98例，有效12例，總有效率100%；聯(lián)合治療組治愈120例，有效6例，總有效率100%，2組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥及CEAP評(píng)分 聯(lián)合治療組并發(fā)癥發(fā)生率較單純激光組明顯降低(P<0.05)。術(shù)后隨訪時(shí)進(jìn)行CEAP評(píng)分，2組的術(shù)后CEAP評(píng)分均較術(shù)前明顯降低(P<0.05)，但是術(shù)后組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組術(shù)后并發(fā)癥及CEAP評(píng)分比較

注：①與單純治療組比較，P<0.05；②與術(shù)前比較，P<0.05。

3 討 論

靜脈曲張是最常見(jiàn)的一種周圍靜脈疾病，發(fā)病率高，女性的發(fā)病率較男性高。發(fā)生的原因主要為靜脈血管壁薄弱、靜脈瓣膜存在缺陷和靜脈內(nèi)壓力增高等。下肢靜脈曲張?jiān)缙诎Y狀不明顯，往往不被重視，可引起水腫、濕疹、色素沉著、潰瘍形成等，嚴(yán)重影響患者身心健康，因此選擇有效的治療方法至關(guān)重要。目前下肢靜脈曲張一般分為原發(fā)性和繼發(fā)性。目前治療方法較多，外科手術(shù)中高位結(jié)扎仍是主要的治療手段。對(duì)于原發(fā)性下肢靜脈曲張的治療方法主要是保守治療和手術(shù)治療。保守治療僅可暫時(shí)緩解癥狀，手術(shù)治療則是根治性治療手段；傳統(tǒng)的手術(shù)方法大隱靜脈的高位結(jié)扎及分段剝脫是金標(biāo)準(zhǔn)，但是該方法具有手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)，還有部分患者不適合行手術(shù)治療或不愿行開(kāi)放性手術(shù)。且術(shù)后仍有相應(yīng)的復(fù)發(fā)率，有研究進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)其復(fù)發(fā)率可達(dá)19%[3]。發(fā)生復(fù)發(fā)原因較多，主要包括包括手術(shù)不徹底，靜脈交通支處理的不徹底、靜脈本身解剖異常等[4]。近年來(lái)隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展，克服了傳統(tǒng)手術(shù)的缺陷，得到廣泛應(yīng)用[5]。

目前關(guān)于下肢靜脈曲張的治療方法已逐漸由傳統(tǒng)的手術(shù)模式逐漸過(guò)渡到微創(chuàng)治療，其療效也逐漸被認(rèn)可。根據(jù)微創(chuàng)治療方法的原理不同，分為物理性損傷和化學(xué)性損傷，其中物理性損傷主要包括激光腔內(nèi)閉合術(shù)、射頻腔內(nèi)閉合術(shù)、微波治療、單純剝脫、電凝、透光直視旋切、腔鏡下交通靜脈結(jié)扎、腔鏡下大隱靜脈切除等。化學(xué)性損傷主要為硬化劑的應(yīng)用。近年來(lái)又出現(xiàn)兩種方式相結(jié)合的治療方式，逐漸被認(rèn)可，且廣泛應(yīng)用于臨床[6]。

腔內(nèi)激光治療方法是目前治療靜脈曲張的一種新的微創(chuàng)技術(shù)，作用機(jī)制是激光光能使靜脈內(nèi)血液局部氣化，使治療部位的靜脈腔內(nèi)皮細(xì)胞受到熱損傷，引起靜脈血管管壁纖維化，從而導(dǎo)致靜脈管腔閉塞。與傳統(tǒng)手術(shù)相比較，腔內(nèi)激光治療原發(fā)性大隱靜脈曲張的成功率明顯提高。使用腔內(nèi)激光治療下肢淺靜脈曲張，是一種安全有效的治療方法，目前已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)治療下肢靜脈曲張最廣泛的微創(chuàng)技術(shù)之一。其閉合大隱靜脈主干的效果與傳統(tǒng)手術(shù)相仿，雖然較手術(shù)傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷性減小，手術(shù)時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間縮短，但對(duì)于扭曲的屬支和曲張的靜脈團(tuán)塊需要做多點(diǎn)穿刺激光或手術(shù)切除，可引起皮膚灼傷、神經(jīng)損傷、形成局部炎性腫塊等并發(fā)癥[7-8]。雖然出現(xiàn)并發(fā)癥的患者多數(shù)能自然恢復(fù)，但增加了患者的痛苦。

泡沫硬化劑的問(wèn)世，在靜脈曲張的治療中起到非常重要的作用，有研究顯示泡沫硬化劑可以治療各種類型靜脈曲張疾病，從而使泡沫硬化劑療法得到推廣應(yīng)用[9]。硬化療法是指向曲張的靜脈內(nèi)注入硬化劑，使靜脈血管管壁發(fā)生炎癥反應(yīng)，術(shù)后持續(xù)壓迫使靜脈萎陷，肉芽組織在靜脈腔內(nèi)生長(zhǎng)，形成纖維條索，達(dá)到治療目的。已有研究證實(shí)泡沫硬化療法對(duì)各種靜脈曲張都有治療作用，在下肢靜脈曲張的治療中，具有安全、經(jīng)濟(jì)、可靠、的特點(diǎn)，可以提高治愈率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，被廣泛應(yīng)用；其不足之處為有空氣栓塞和深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)[10]。有研究顯示泡沫硬化劑的用量控制在一個(gè)較低的水平，一般不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，但劑量大時(shí)可出現(xiàn)咳嗽、胸悶、黑蒙和一過(guò)性缺血性休克等癥狀[11]。泡沫硬化劑療法對(duì)小靜脈的治療效果較好，而對(duì)粗大的靜脈主干有一定的復(fù)發(fā)率。治療過(guò)程中注射泡沫硬化劑時(shí)，應(yīng)速度緩慢，采用小劑量，從而提高療效。術(shù)后鼓勵(lì)患者早活動(dòng)，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。

聯(lián)合治療組利用了腔內(nèi)激光聯(lián)合泡沫硬化劑療法既有效閉合大隱靜脈主干，又可以有效的閉合大隱靜脈屬支及靜脈團(tuán)。先用激光閉合大隱靜脈主干，使其屬支及靜脈團(tuán)內(nèi)淤血減少，從而使泡沫硬化劑用量減少，避免了空氣栓塞和深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)，提高了療效，降低了并發(fā)癥，縮短了手術(shù)時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示2組手術(shù)時(shí)間和治療有效率無(wú)明顯的區(qū)別，且2組術(shù)后CEAP分級(jí)較術(shù)前明顯降低。但是較單純治療組相比較，聯(lián)合治療組的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率降低。因此認(rèn)為采用腔內(nèi)激光聯(lián)合泡沫硬化劑療法治療下肢靜脈曲張是一種安全、有效得方法，具有微創(chuàng)、療效好、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，值得進(jìn)一步推廣。

[1] 許永強(qiáng). 激光閉合聯(lián)合點(diǎn)式剝脫術(shù)與激光閉合聯(lián)合泡沫硬化劑注射術(shù)治療下肢靜脈曲張的臨床療效比較[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51(23):158-160

[2] 趙宗彬,許繼紅,李文仿. 聚桂醇泡沫硬化劑聯(lián)合腔內(nèi)激光治療下肢靜脈曲張的療效觀察[J]. 山西醫(yī)藥雜志,2012，41(1):51-53

[3] Cavezzi A,Tessari L. Foam sclerotherapy techmigques:different ga-ses and methods of preparation,catheter versus direct injection[J]. Phlebology,2009,24(6):247-251

[4] 劉鵬. 下肢靜脈曲張的臨床治療[J]. 中國(guó)血管外科雜志,2013，5(1):4-6

[5] 林少芒. 下肢靜脈疾病的診治現(xiàn)狀[J]. 中國(guó)血管外科雜志,2012，4(1):8-10

[6] Tan KK,Nalachandran S,Chia KH. Endovenous laser treatment for varicose veins in singapore:a single centre experience of 169 patients over two years[J]. Singapore Med J,2009,50(6):591-594

[7] 許少鴻,萬(wàn)恒,林智琪. 下肢靜脈曲張的聯(lián)合微創(chuàng)治療[J]. 中國(guó)普通外科雜志,2013，22(12):1655-1658

[8] Schmedt CG，Sroka R，Steckmeier S，et al. Investigation on radiofrequency and laser( 980 nm) effects after endoluminal treatment of saphenous vein insufficiency in an exvivo model [J]. Eur J Vasc Endovasc Surg，2006，32:318-325

[9] 潘云港，周海蒙，畢永輝，等. 腔內(nèi)激光聯(lián)合泡沫硬化劑雜交術(shù)與大隱靜脈曲張剝脫術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比觀察[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8(1)：104-106

[10] 賀俊文. 下肢靜脈曲張微創(chuàng)治療進(jìn)展[J]. 北方藥學(xué),2012，9(5):61-63

[11] 龔凱，黃道景，張亞明，等. 腔內(nèi)激光與腔內(nèi)激光聯(lián)合泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張的比較研究[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12(7)：601-603

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.21.014

R543.6

B

1008-8849(2015)21-2322-03

2014-07-10