不同成人扁桃體切除術的治療效果比較

王 健，馬曉軍

(陜西省安康市中心醫院，陜西 安康 725000)

不同成人扁桃體切除術的治療效果比較

王 健，馬曉軍

(陜西省安康市中心醫院，陜西 安康 725000)

目的 對比成人扁桃體低功率單極電刀凝切術與低溫等離子刀術和傳統剝離術的治療效果。方法 選擇87例擬行雙側扁桃體切除術成人患者，依照手術方式將其隨機分為3組各29例，A組行低功率單極電刀凝切術,B組行低溫等離子刀術,C組行傳統剝離術，對比分析3組患者的臨床效果。結果 A組手術時間和術中出血量均明顯少于B組和C組(P均<0.05)；A和B組的白膜脫離時間基本相同(P>0.05)，但均顯著長于C組(P<0.05)；A組對扁桃體組織熱損傷程度明顯弱于B組(P<0.05)；B組在術后6 h內的疼痛評分明顯優于A組(P<0.05)。結論 低功率單極電刀凝切術在手術時間、術中出血量、術后疼痛等方面較傳統剝離術有優勢，且成本低廉，基層醫院尤其適于推廣。

扁桃體切除術；成人；電刀凝切術；低溫等離子刀；傳統剝離術

扁桃體切除術是耳鼻咽喉科臨床最為常見的手術類型之一，一般用于臨床治療扁桃體良性腫瘤、慢性扁桃體炎等疾病。傳統剝離術是扁桃體切除術的主要術式之一，其應用時間長且應用范圍廣，但是該術存在術中視野不清、術中出血量較多等不足[1]。隨著近年來醫療器械逐漸微創化、精細化及激光、等離子、超聲等技術的廣泛應用，使得臨床扁桃體切除術的選擇面逐漸擴大。采用電刀和等離子刀切除扁桃體時可做到術野干凈、結構清晰，并可明顯減少術中出血，減輕術中損傷，這也為加速患者術后恢復提供了有利條件[2]。本研究分析比較了低功率單極電刀凝切術與低溫等離子刀和傳統剝離術的治療效果,現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2012年1月—2013年5月于我院接受治療的扁桃體肥大、慢性扁桃體炎患者87例，均需要行扁桃體切除術進行治療。所有入選患者均為成人，主要是考慮成人對于術后疼痛的表達更加精準，能夠降低研究誤差。其中男54例，女33例；年齡25～62(42.3±4.5)歲；病程2～12.5(6.8±2.1)年。根據患者自愿原則，依照術式不同，將其隨機分為A組、B組及C組，每組29例。A組男18例，女11例；年齡25～60歲；病程2～11.5年。B組男19例，女10例；年齡27～62歲；病程2～12年。C組男17例，女12例；年齡26～60歲；病程3～12.5年。3組患者性別、年齡、病程等一般資料比較無顯著性差異(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 A組 行電刀凝切術。采用德國蛇牌CN300電刀，選擇電凝模式，功率設置為15～18 W。患者取仰臥位、墊肩，全麻，以戴維開口器將口咽部進行充分暴露，以電凝刀沿著扁桃體被膜外進行凝切處理，待將扁桃體上極分離出來之后以彎鉗向內下方將扁桃體拉開，拉開過程必須用力均勻，采用電凝模式從扁桃體上極被膜向下進行凝切處理，一直將整個扁桃體完全切除為止。術中出血可以采用直接或間接電凝進行止血處理。

1.2.2 B組 行低溫等離子刀術 。手術所采用等離子系統由美國Arthrocare公司提供，型號為Coblator Ⅱ，術中凝血功率設置為3～4檔，切割功率設置為6～7檔?；颊呷⊙雠P位、墊肩，全麻，以戴維開口器將口咽部進行充分暴露，以鉗夾將扁桃體牽拉至中線，采用70刀頭緊貼扁桃體被膜進行切割，切割過程用腳踏板進行控制。刀頭方向朝向扁桃體，如果術中發生出血則踩凝血鍵進行止血處理。以上操作到將整個扁桃體完全切除為止。

1.2.3 C組 行傳統剝離術。患者取仰臥位、墊肩，全麻或者局部麻醉，以鐮狀刀將腭舌弓切開，以剝離子將扁桃體分離，而后采用圈套器套切，凝滲血部位采用棉球壓迫、雙極電凝(或縫扎)止血。

1.3 觀察指標 觀察3組患者的手術操作時間、術中出血量、白膜脫落時間、疼痛評分以及A組和B組患者的組織熱損傷程度。疼痛評分采用視覺模擬評分法(VAS法)，術后由患者自評。組織熱損傷程度采用光學顯微鏡下觀察見變性、壞死、缺損深度為標準[3]。

2 結 果

A組手術時間和術中出血量均明顯少于B組和C組(P均<0.05)；A和B組的白膜脫離時間基本相同(P>0.05)，但均明顯長于C組(P均<0.05)；A組對扁桃體組織熱損傷程度明顯弱于B組(P<0.05)。見表1。B組在術后6 h內的疼痛評分明顯優于A組(P<0.05)。見表2。

3 討 論

目前普遍認為，在扁桃體切除術中保持術野清晰、控制好術中出血是降低術中損傷、縮短手術時間、確保手術順利完成、降低術后并發癥的關鍵和重點[4]。但是，扁桃體手術歷來有“作易精難”的說法，主要是因為扁桃體的主要供血動脈均來自頸外動脈，而且數量較多，包括腭升動脈、腭降動脈、咽升動脈扁桃體支、面動脈扁桃體支；此外，其供血動脈還伴有靜脈和靜脈叢；豐富的扁桃體血液供應使得在行扁桃體切除術過程中極易出血。如果不能夠有效控制術中出血量，則患者術后的并發癥發生風險則會大幅度提高[5]。

表1 3組各項術中觀察指標比較

注：①與C組比較，P<0.05；②與B組比較，P<0.05。

表2 3組術后疼痛評分及疼痛時間比較

注：①與C組比較，P<0.05；②與B組比較，P<0.05。

電刀凝切術基本原理是利用發熱方式來對組織進行切割，雖然術中出血量較少，但是電刀釋放的熱能會被組織吸收，導致切割面的組織結構在高溫下爆裂，而且其能量滲透較深，有一定的直接損傷和間接損傷[6]。低溫等離子系統會將組織和等離子電極之間的電解質蒸汽化，形成一層等離子蒸汽層，組織細胞間的分子結合鍵會被等離子體中帶電粒子打開，將其分解為碳水化合物等，其消融切割良好，止血效果滿意，能夠有效降低患者的術后疼痛感。呂忠等[7]選擇了116例行扁桃體切除術的患者，分別采用電刀凝切術和低溫等離子刀術，2組在手術時間和術中出血量方面差異不顯著(P均>0.05)，但是低溫等離子刀術組的術后疼痛評分明顯優于電刀凝切術組(P<0.05)。劉亞輝等[8]研究證實，低溫等離子刀術具有術中出血少、手術時間短、術后疼痛輕等優點。傳統剝離法由于在切除扁桃體時往往需要將扁桃體及黏膜組織進行強行分離，故常伴有撕裂性出血，因而增加了手術操作時間和術中出血量，同時也不利于維持干凈的手術視野，尤其對于慢性扁桃體炎伴有粘連患者來說，本身扁桃體組織及粘連部位即界限不清，采用強行剝離則容易出現剝離不全，而術野不夠清晰則增加了手術困難，不利于尋找出血點或止血[9]。而電刀凝切術與低溫等離子刀則避免了這一情況的發生，可在行組織分離的同時進行止血，維持了清晰的手術視野，更利于手術操作和縮短手術時間，手術止血效果十分理想[10]。高頻、高功率電刀盡管在手術剝離方面表現得更為出色，但由于操作時產生的熱效應較大，更易造成熱傳導性損傷。本研究選擇低功率單極電刀凝切術，功率為15～18 W，其熱量更小，術中的組織損傷更輕[11]。本研究結果顯示，A組對扁桃體組織熱損傷程度弱于B組，說明低功率在降低術中組織損傷方面的積極作用。神平等[12]研究表明，相對于傳統剝離術，電刀凝切術的術中出血更少，而且術野清晰、術后反應輕。楊海波等[13]認為電刀凝切術有操作簡便、快捷、視野清楚、術中出血極少、損傷輕、易于臨床推廣等優勢。

本研究結果表明，低功率單極電刀凝切術與低溫等離子刀在切除扁桃體時手術時間及術中出血量均明顯少于傳統扁桃體剝離術，這是由二者的物理特性所決定的，是目前更為微創的手術方式。而單極電刀凝切術的手術時間和術中出血量更優于低溫等離子術，這可能與二者的不同工作模式有關[14]，前者在進行手術操作時采用的是間隙性電流波，不利于熱量的持續傳輸，因此減少了熱量的短時間蓄積，進行切除時對病灶周邊組織損傷也更?。缓笳哂捎诓捎玫氖沁B續性高頻電流波，因此在持續性手術操作時可不斷蓄積熱量，盡管溫度工作溫度較低，但手術時間越長則蓄積的熱量越多，仍可將病灶細胞及周圍軟組織汽化灼傷。同時二者術后白膜脫落時間比較無顯著性差異，但均長于傳統剝離術組，這可能與熱損傷切除扁桃體組織后形成薄膜，不利于組織自主修復纖維形成有關，這也是電刀凝切術、等離子刀切除術的缺點之一，但這并不會影響術后患者疼痛的程度與持續時間。本研究結果證實，電刀凝切術、等離子刀切除術組術后72 h內疼痛評分均明顯低于傳統剝離術組，可見術中熱損傷并不是造成術后疼痛的主要原因，且對疼痛持續時間也并無明顯影響，同時由于二者在手術操作時均避免了物理手法對咽縮肌的反復擠壓，故術后疼痛明顯小于傳統剝離術。本結果還表明，低溫等離子刀組術后6 h的疼痛評分明顯低于低功率單極電刀凝切術組，而之后疼痛評分比較趨向一致，這可能與前者低溫狀態下對神經末梢的刺激性更小有關，但這并不會對術后總的疼痛時間和程度造成明顯影響，二者術后疼痛程度均較輕微，更利于患者術后康復。

綜上所述，電刀凝切術和低溫等離子刀術均能夠有效控制術中出血量和減少手術時間，較傳統剝離術有優勢，但電刀凝切術優勢更明顯。同時，電刀還具有操作簡便、能夠反復使用、成本經濟等優勢；低溫等離子刀能夠良好控制術后疼痛，但是刀頭易損耗且器材采購昂貴，限制了使用范圍。二者各有優勢，但對于廣大基層醫院而言電刀凝切術顯然更具優勢。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.21.06

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1008-8849(2015)21-2327-03

2014-09-01