布托啡諾復合托烷司瓊預防婦科腔鏡術后不良反應的研究

劉曉慧，黃翠柳，黃 勇

(廣西靈山縣人民醫院，廣西 靈山 535400)

布托啡諾復合托烷司瓊預防婦科腔鏡術后不良反應的研究

劉曉慧，黃翠柳，黃 勇

(廣西靈山縣人民醫院，廣西 靈山 535400)

目的 探討布托啡諾復合托烷司瓊預防婦科腔鏡術后不良反應的效果。方法 將擬擇期或急診在全麻醉下實施婦科腹腔鏡手術(手術種類包括腔鏡下輸卵管造口、宮外孕病灶清除、卵巢腫瘤剔除、子宮次全切除術等)治療的患者150例隨機分為3組，每組50例。Ⅰ組全麻誘導后不予注射相關藥物，Ⅱ組麻醉誘導后注射鹽酸托烷司瓊5mg，Ⅲ組麻醉誘導后注射酒石酸布托啡諾1mg+鹽酸托烷司瓊5mg。觀察比較3組麻醉效果。結果 與Ⅱ組、Ⅰ組相比，Ⅲ組術后惡心、嘔吐發生率明顯下降，兩兩比較差異也有統計學意義(P均<0.05) 。與Ⅲ組、Ⅱ組相比，Ⅰ組咽痛發生率明顯升高(P均<0.05) ，Ⅱ組嗜睡的發生率明顯高于Ⅲ組和Ⅰ組(P均<0.05) 。Ⅰ組呼之睜眼時間、拔管時間、定向力恢復時間及停留恢復室時間較Ⅱ組、Ⅲ組明顯延長(P均<0.05)。結論 全麻時應用布托啡諾復合托烷司瓊，可預防或減輕婦女全麻手術后不良反應癥狀的發生，減輕手術恐懼心理及減少術后憂郁癥，較好地保護患者的心理、生理健康，可推廣應用到其他手術患者。

全麻;婦科腔鏡;布托啡諾;托烷司瓊

隨著技術和設備的成熟和改進，近年來腹腔鏡越來越多地用于治療各種婦科良性腫瘤，并取得顯著成績[1]。但腹腔鏡手術治療婦科疾病需要應用插管全麻，而全麻復蘇期多見有不良反應如惡心嘔吐、煩躁不安等。其共同誘發因素有疼痛(膀胱膨脹、咽喉炎、創傷等)、胃腸蠕動減緩、腹脹等，造成了患者術后不適感增多，并與低氧血癥、迅速蘇醒、氣道梗阻、誘導期緊張、麻醉持續時間、喧鬧的環境、麻醉的類型、術前用藥和患者的個性等有關。應用布托啡諾復合托烷司瓊使全麻復蘇期不良反應減少，有助于穩定循環系統，加快患者恢復[2]。我院2011年2月—2013年5月應用布托啡諾復合托烷司瓊預防婦科腔鏡術后不良反應，療效滿意，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇本院婦科上述時期擬擇期或急診在全麻醉下實施腹腔鏡手術(手術種類包括腔鏡下輸卵管造口、宮外孕病灶清除、卵巢腫瘤剔除、子宮次全切除術等)治療的患者150例，所有患者均知情、自愿并配合開展研究工作，無長期服用鎮靜藥史，無精神異常、癲癇、高血壓及肝腎病史。排除標準:心肺疾病;肝腎功能異常;異常出血史及凝血功能障礙;潰瘍病史;術前24h使用NSAIDs或麻醉性鎮痛藥。隨機分為3個組，每組50例，3組患者年齡、體質量、身高、病程、ASA分級等比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1 3組患者基本資料比較

1.2 麻醉方法 術前常規禁食禁飲8～12h,入室前30min肌肉注射魯米那0.1g、阿托品0.5mg。入室后靜脈給予芬太尼4μg/kg、咪達唑侖0.15mg/kg、維庫溴銨0.15mg/kg誘導后插入適當氣管導管，機控呼吸，術中根據實際情況間歇追加芬太尼、維庫溴銨及持續泵注丙泊酚0.2mg/(kg·min)維持麻醉平穩，術畢予新斯的明1mg和阿托品0.5mg拮抗殘余肌松，待患者恢復自主呼吸并達有效通氣量后，送入恢復室。Ⅰ組麻醉誘導后不予注射相關藥物，Ⅱ組麻醉誘導后注射鹽酸托烷司瓊(江蘇恒瑞生產，批號：11111732)5mg；Ⅲ組麻醉誘導后注射酒石酸布托啡諾(江蘇恒瑞生產，批號：11112834)1mg+鹽酸托烷司瓊(江蘇恒瑞生產，批號：11111732)5mg。

1.3 觀察指標 觀察并記錄各組患者在手術結束后的復蘇過程中是否出現煩躁、寒戰，術后24h內惡心、嘔吐次數等指標，比較3個組的隨訪結果。觀察記錄術畢清醒后10min(t0)、20min(t1)、30min(t2)、60min(t3)各時點的視覺模擬評分(VAS)(0分為無痛，<3分為良好，3～4分為基本滿意，≥5分為差，10分為劇痛)和躁動評分(將患者蘇醒期行為表現按照3級躁動評級評分:0分，安靜且合作;1分，刺激時有肢體活動，用語言安慰可以改善;2分，無刺激時有掙扎，但無需按壓;3分，掙扎劇烈，需多人按壓。

2 結 果

2.1 不良反應 與Ⅱ組、Ⅰ組相比，Ⅲ組術后惡心、嘔吐發生率明顯下降，兩兩比較差異也有統計學意義(P均<0.05)。與Ⅲ組、Ⅱ組相比，Ⅰ組咽痛發生率明顯升高(P均<0.05)，Ⅱ組嗜睡的發生率明顯高于Ⅲ組和Ⅰ組(P均<0.05)。見表2。

表2 3組不良反應情況比較 例(%)

注:①與Ⅲ組比較，P<0.05;②與Ⅱ組比較，P<0.05。

2.2 麻醉過程及術終恢復情況 Ⅰ組呼之睜眼時間、拔管時間、定向力恢復時間及停留恢復室時間均較Ⅱ組、Ⅲ組明顯延長(P均<0.05)。見表3。

表3 3組術終恢復情況比較

注：①與Ⅰ組比較，P<0.05。

3 討 論

婦科腹腔鏡手術較剖腹手術組織損傷少，損傷反應在術后也少，術后疼痛相對持續時間短且輕，緣于微創的特點，全麻后的腹腔鏡婦科手術不良反應一般并不被重視，因此常被忽視[3]。手術后全麻患者最常見的并發癥之一是術后惡心嘔吐(PONV)，薛莉[4]報道患者全麻后惡心嘔吐的發生率為45%～70%。術后引起惡心嘔吐的原因較多，常與麻醉藥物、情緒緊張、手術牽拉等有關。袁偉等[5]報道惡心嘔吐反應的主要神經受體包括5-羥色胺受體、多巴胺，其他包括組胺、大麻素、皮質類固醇、乙酰膽堿等，嘔吐因麻醉藥所致與麻醉藥或其代謝物激活這些受體有關。不僅患者生命體征的監測受術后劇烈嘔吐影響，而且其還可能增加反流誤吸危險性、引起切口裂開，造成酸堿失衡、水電解質紊亂、窒息、吸入性肺炎等嚴重不良后果。麻醉、手術等刺激下，機體內組胺、兒茶酚胺、乙酰膽堿和5-HT3等釋放過量，外周感受器、嘔吐中樞受其刺激，孤束核和延髓后區存在高濃度5-HT3受體，與嘔吐的發生關系密切[6]。

血壓升高、躁動不安、心率加快等是婦科腹腔鏡全麻手術后的另一類重要不良反應。由于術中二氧化碳氣腹及手術操作對腹壁及腹腔內臟器的牽拉, 全麻術后血液與殘余氣體刺激腹膜以及手術本身創傷,術后患者常出現腰骶部、膈下、肩背及腹部脹痛,這類“非切口”甚至超過切口痛，不容被忽視,被稱為腹腔鏡術后疼痛綜合征。煩躁的原因之一也是高碳酸血癥所致意識模糊,其原因可能由于手術非平臥位體位引起的通氣不足、二氧化碳氣腹、氣管因膈肌上抬導致導管誤入一側等導致二氧化碳潴留。趙汝有等[7]報道患者腦功能在全麻復蘇期處于恢復階段, 麻醉藥的作用在意識尚未完全清醒時已迅速消退或減弱,大腦對感覺的處理和反應受到影響。吸痰、切口疼痛、低氧血癥、拔管等刺激可誘發患者血壓升高、躁動不安、心率加快等一系列應激反應。蔣洪宇[8]認為全身麻醉時,在肌松藥和全麻藥物的作用下,體溫調節能力抑制, 外界因素的改變更易影響患者的體溫改變。體溫較低時大大延長了藥物的代謝時間,全麻術后復蘇時間隨之而來也將延長。但全身麻醉復蘇期的躁動還與如引流管、導尿管、氣管導管等各種有害因素的刺激有關[9]。當患者意識尚未完全恢復而感覺已經恢復時, 患者因任何疼痛刺激都可以感到嚴重不適,患者往往反射性對抗來擺脫這種不適,表現為如高血壓、心動過速等交感神經系統較強烈的活動。這在合并高血壓病的患者中表現尤為顯著[10]。

對于預防全麻蘇醒期不良反應的發生有很多種方法，如應用局麻藥阿片類藥物,但這些方法都有其缺陷[11]。本研究觀察到，患者使用托烷司瓊，術后惡心、嘔吐發生率較其他患者明顯降低。原因可能為全麻時應用阿片類藥物芬太尼，第四腦室底部化學受體觸發帶受其刺激，延髓嘔吐中樞興奮，引發惡心、嘔吐。嘔吐中樞富含毒蕈堿樣受體、阿片受體、5-HT3受體和多巴胺受體。5-HT3受體與惡心、嘔吐發生密切相關[12]。鹽酸托烷司瓊主環結構與5-HT3完全相同，對5-HT3受體拮抗劑具有高度選擇性，與受體結合的特異性和親和力較好。以往主要應用于預防和治療因放、化療所致的惡心、嘔吐等不良反應。近年來有研究發現對因鎮痛藥物引起的術后惡心嘔吐防治效果也療效確切。托烷司瓊可通過拮抗嘔吐中樞和外周感受器的5-HT3受體，使刺激延髓嘔吐中樞的遞質減少，惡心嘔吐因迷走神經興奮所致者得以阻斷，且無錐體外系、嗜睡、口干等不良反應。從而證明惡心嘔吐可因手術前托烷司瓊5mg靜脈滴注得以有效地預防,且可使惡心嘔吐程度降低,推測在中樞性和外周性方面托烷司瓊兼有雙重鎮吐作用,它在阻斷中樞5-HT3受體的同時，也將外周迷走神經傳入末梢的5-HT3受體阻斷,從而對預防術后惡心嘔吐的效果最強[13]。

本研究發現Ⅲ組患者(布托啡諾復合托烷司瓊組)的惡心、嘔吐、咽痛、嗜睡的發生率較低，說明阿片類藥物不良反應有被布托啡諾減弱的作用。這可能是由于μ受體被布托啡諾部分拮抗，減弱了阿片類藥物對μ受體的作用，從而使嗎啡引起的皮膚瘙癢、惡心嘔吐等不良反應減少[14]。于子紅[15]報道作為嗎啡喃的衍生物布托啡諾，是一種激動-拮抗阿片受體藥，主要κ受體受其激動，對μ受體具有雙重激動-拮抗作用。無阿片μ受體激動藥在體內時，該藥主要表現為κ受體鎮痛封頂效應作用和劑量依賴性，在患者已使用μ受體激動藥則拮抗μ受體作用起效，因μ受體激動引起的瘙癢、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應得以減輕或消除，同時具有鎮痛時間久、鎮痛效應強、藥物依賴和呼吸抑制低發生率等特點，發生呼吸抑制概率布托啡諾為嗎啡的 1/5[16]。

本研究結果表明，全麻時應用布托啡諾復合托烷司瓊，可預防或減輕婦女全麻手術后不良反應癥狀的發生，消除婦女手術恐懼后遺癥，讓女性患者能以平穩、安靜的良好心態度過圍術期，減輕手術恐懼心理及減少術后憂郁癥，較好地保護患者的心理、生理健康，可推廣應用到其他手術患者。

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廣西醫藥衛生科研課題(桂衛Z 2012487)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.17.031

R614.2

B

1008-8849(2015)17-1905-03

2014-05-10