Braden評估極度危險的重癥患者壓瘡高危因素及護理對策

王欣然，韓斌如

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院，北京 100053)

Braden評估極度危險的重癥患者壓瘡高危因素及護理對策

王欣然，韓斌如

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院，北京 100053)

目的 探討具有壓瘡極度危險的重癥患者的壓瘡相關危險因素及護理對策。方法 應用Braden量表對重癥患者實施壓瘡風險評估，篩選出40例Braden評分≤9分壓瘡極度危險患者為研究對象，同期應用自行設計的資料收集表，采集21項相關客觀數據，將壓瘡極度危險患者Braden評分與各項客觀指標進行相關性研究。結果 40例重癥患者Braden評分(7.32±1.27)分。單因素直線相關分析顯示，平均動脈壓、動脈血pH值、凝血酶原時間為影響B(tài)raden評分的主要因素(r=0.626,0.377,0.376)；線性相關性分析顯示，平均動脈壓低是影響動脈血pH值(P<0.01)和凝血酶原時間(P<0.05)的主要因素；多元線性回歸分析顯示，Barden評分與各主要因素之間的線性關系式為y=6.38-0.019x1+0.025x2-0.025x3，其中動脈壓起主導作用(P<0.01)。結論 ICU護士應將休克患者視為ICU壓瘡防控的重點關注對象，并且應將低血壓作為重點關注的高危因素。要樹立休克搶救同時防控壓瘡的意識，積極配合醫(yī)生盡快恢復有效循環(huán)血量，作好休克早期積極的液體復蘇，并且在搶救的同時采取多種減壓防控措施，提高危重患者的防控壓瘡的護理質量。

重癥患者；壓瘡；危險因素；Braden量表；低血壓；護理

長期以來，壓瘡一直是護理領域研究的熱點。而ICU是危重患者集中的地方，其壓瘡發(fā)生率明顯高于普通病房。國外有研究顯示，ICU壓瘡的發(fā)病率為1%～56%，是普通病房的2～3倍[1]。壓瘡的發(fā)生會帶來許多不良后果，表現為患者身體不適、治療成本升高、重癥護理的需求增加、住院時間延長以及病死率增加等[2]。預防壓瘡是護理實踐中重要的一環(huán)，而壓瘡預防的重要障礙就是對發(fā)生壓瘡的危險因素認識不足[3]。本研究通過對40例Braden評分≤9分的壓瘡極度危險重癥患者進行相關因素分析，旨在尋找出易導致壓瘡的高危因素，提高對壓瘡高危因素的認知水平和防控能力。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集我院普外科2012年1—10月收治的Braden評分≤9分重癥患者資料40例，男19例，女21例；年齡23～90(70.8±16.3)歲；其中外科特大手術后患者18例(45%)，急性重癥胰腺炎患者11例(28%)，化膿性梗阻性膽管炎患者5例(12%)，其他6例(15%)；APACHEⅡ評分15～35(21.65±5.47)分；住院時間1～120(31.6±35.5)d。其中壓瘡3例，發(fā)生率8%，均為嚴重感染、多器官不能不全的患者，均死亡，住院時間(109.7±9.3)d，發(fā)生壓瘡時患者住院(79.7±10.0)d。

1.2 方法 采用描述性研究方法。由經過嚴格培訓的ICU護士，應用Braden評估量表對重癥患者實施壓瘡風險評分，取患者入ICU 24h內的最低值，篩選出Braden評分≤9分的壓瘡極度危險患者。自行設計資料收集表，由筆者對研究對象的性別、年齡、診斷、體質量、Braden分值、APACHEⅡ分值以及體溫、平均動脈壓(MAP)、心率、呼吸、動脈血pH值、動脈血氧分壓(p(O2))、動脈血二氧化碳分壓[p(CO2)]、血總膽紅素、血白蛋白值、血清鈉、血清鉀、血肌酐、尿素、空腹血糖(FBG)、紅細胞壓積、白細胞計數(WBC)、凝血酶原時間和24h尿量等相關項目逐項調查并記錄。調查數據以病歷及原始化驗單為準，記錄數據為重癥患者入ICU后24h的最差值。數據采集后將壓瘡極度危險患者Braden評分與各項客觀指標進行相關性研究。

1.3 統計學方法 所采集的數據采用SPSS 13.0軟件處理，結果進行一般統計描述、單因素直線相關分析和多元線性回歸分析。

2 結 果

2.1 單因素直線相關分析 將40例患者Braden評分分別與各客觀指標進行單因素直線相關分析，結果表明，MAP、動脈血pH值、凝血酶原時間成為影響B(tài)raden評分的主要因素，其中Braden低評分與低MAP呈極顯著相關性(P<0.01)，與動脈血pH值低、凝血酶原時間延長具有顯著相關性(P均<0.05)，見表1。將3個主要影響因素行線性相關性分析，結果顯示，MAP是影響動脈血pH值(P<0.01)和凝血酶原時間(P<0.05)的主要因素。見表2。

2.2 多元線性回歸分析 以Braden評分作為因變量，以MAP、動脈血pH值、凝血酶原時間為自變量進行多元線性回歸分析。方差分析顯示，F=10.397，P=0.000，因而至少1個自變量的回歸系數不為0，所建立的回歸模型是有統計學意義的。Barden評分與各主要因素之間的線性關系式為y=6.38-0.019x1+0.025x2-0.025x3，其中MAP起主導作用(P<0.01)。見表3。

表1 Barden指標與各因素之間的線性相關性分析(n=40)

注：1mmHg=0.133kPa。

表2 主要影響因素之間的線性相關性分析(n=40)

表3 Barden指標與各主要因素之間的多元線性回歸分析

3 討 論

3.1 識別高危因素是防范壓瘡的關鍵

3.1.1 實施風險評估是預防壓瘡的第一步 重癥患者因病情危重，全身處于應激狀態(tài)，24h即可發(fā)生壓瘡。研究表明，應用壓瘡危險評估量表進行壓瘡風險評估，并輔以相應的預防措施，壓瘡的發(fā)生率能下降60%，且壓瘡的嚴重度和治療費用也隨之減少[4]。Braden 量表因其效度最理想，靈敏度和特異度之間的平衡性也最好，是壓瘡的良好的預測指標[5]。其包括患者的知覺感覺、移動、活動能力和影響皮膚耐受力的3個因素(皮膚潮濕、營養(yǎng)狀況、摩擦和剪切力)，共6個因素來進行評估。Barden評分總分6～23分，評分越低，提示發(fā)生壓瘡危險性越高。18分以上提示沒有危險，15～18分提示輕度危險，13～14分提示中度危險，10～12分提示高度危險，9分以下提示極度危險。我院普外科ICU護士均經過Braden量表應用的嚴格培訓與考核，在患者入住ICU即進行Braden評估，并于各班交接班進行復評，以早期客觀動態(tài)判斷患者是否存在發(fā)生壓瘡的可能。本研究收集患者入ICU后24h的最低值，40例重癥患者Braden評分6～9(7.32±1.27)分，提示均具有壓瘡的極度風險。有研究顯示，ICU壓瘡的發(fā)生率為5.6%，Braden評分<9分者發(fā)生的壓瘡占全部壓瘡比例的73.1%，因此Braden評分<9分的高危患者應作為難免壓瘡者上報醫(yī)院[6]。本研究亦將Braden評分≤9分的患者作為ICU重點管理的對象，探求重點有針對性的防治措施，以減少ICU壓瘡的發(fā)生率。

3.1.2 查找高危因素是防范壓瘡的關鍵一步 國外有研究者指出，壓瘡的危險因素已經超過了100種[7]。ICU患者發(fā)生壓瘡與血流動力學不穩(wěn)定、應用血管活性藥物、水腫、低氧血癥、體質量異常等因素有關[2，8]。 我院普外科曾對89例Braden評分≤12分的重癥患者進行壓瘡高危因素研究，結果顯示患者體溫的改變、循環(huán)不穩(wěn)定，腎功能不全、代謝性酸中毒、電解質紊亂、高APACHEⅡ評分是壓瘡的高危因素[9]。本研究在文獻檢索及自身既往研究的基礎上，進行了更深入的研究，針對壓瘡評估極度危險患者，查找出最值得關注的高危因素，進而采取有效措施防范壓瘡的發(fā)生。本研究結果顯示，在21個可能相關的因素中，低血壓、低pH值、凝血時間延長為影響B(tài)raden評分的主要因素，而低血壓又是這三個因素中的主導因素。因為，低血壓休克的患者由于組織灌注不足和細胞缺氧，微循環(huán)障礙而不能及時清除酸性代謝產物，會并發(fā)代謝性酸中毒，同時會合并器官功能障礙，凝血功能異常就是并發(fā)癥之一。同時，低血壓休克患者體表灌流差，末梢循環(huán)不良，皮膚蒼白、濕冷，抗壓性差，極易發(fā)生壓瘡。因此，ICU護士應將休克患者視為ICU壓瘡防控的重點關注對象，并且應將低血壓作為需重點關注的高危因素。

3.2 針對高危因素采取有效防控措施 鑒別患者發(fā)生壓瘡的危險性以及高危因素可以更好地指導壓瘡的預防[10]。本研究提示ICU護士要高度重視休克患者壓瘡的防控，重視的關鍵在于首先要樹立休克搶救同時防控壓瘡的意識，積極配合醫(yī)生盡快恢復有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙和皮膚血液灌注；同時采取多種減壓措施，防止壓瘡發(fā)生。

3.2.1 針對休克早期積極地實施液體復蘇 本組40例患者的MAP僅為(86.78±30.01)mmHg，有26例患者的MAP低于90mmHg，因此，早期救治休克是防范壓瘡的根本措施，而液體復蘇是各項急救措施的首選，其作用為迅速糾正血流動力學穩(wěn)定，恢復重要臟器的有效灌注，糾正機體乏氧狀態(tài)，防治水電解質、酸堿平衡失衡，凝血功能障礙等并發(fā)癥。接診患者后，迅速開放外周靜脈通路，并配合醫(yī)生盡快建立中心靜脈通路，補液過程中，根據醫(yī)囑準確給予晶體液和人工膠體液和血液制品，應用輸液泵嚴格控制輸液速度，保證輸液按時按量的精準輸入；同時，嚴密觀察生命體征、意識狀態(tài)、血流動力學、氧合情況、出入液量等各項指標變化，分析患者對液體復蘇的反映性，及時進行反饋，為醫(yī)生調整液體復蘇計劃提供依據。本組26例低血壓休克患者均達到液體復蘇標準[11]，為壓瘡有效防控創(chuàng)造了條件。

3.2.2 搶救的同時采取多種減壓防控措施 眾所周知，減壓是防控壓瘡的重要措施，針對休克患者搶救的過程中，采用休克臥位，不能通過翻身減壓的問題，要求使用防壓瘡的氣墊床，并且每班評估氣墊床的有效性，發(fā)現為充氣或充氣不足時，及時查找原因，及時處理。出現低血壓、代謝性酸中毒、凝血功能異常的患者，在應用氣墊床的基礎上，為患者的骨突出部位黏貼水膠體敷料，以促進局部皮膚血液循環(huán)，加強皮膚的抗壓能力；同時，在最易發(fā)生壓瘡的骶尾、足跟部分，再加用高分子聚合物體位墊，墊于減壓敷料與氣墊床之間，以進一步緩沖重力的壓迫。患者經過液體復蘇，休克癥狀改善后，協助患者每1～2h更換臥位1次，并將體位變更情況記錄于特護記錄單上。對于不能完全側翻的患者，采用30°的平衡的姿勢，即側臥位時，使患者屈髖屈膝，兩腿前后分開，身下的臂向前略伸，身上的臂前伸與腋呈30°，可增大接觸面。另外屈髖屈膝呈90°，上腿在下腿前方，這種姿勢可使大轉子回縮，避免局部突出，又可使下身穩(wěn)定于髂前上棘與股骨大轉子及下腿膝外側形成三角平面內，防止體重壓迫到髂前上棘一點。這個三角平面可增大受壓面積使身體穩(wěn)定，不易傾倒，為了保持這種穩(wěn)定的姿勢，可在后背及上腿膝下墊小枕。通過應用多種減壓防控措施，40例極度危險患者僅有3例發(fā)生壓瘡，且發(fā)生時間均在住ICU 2個月以上，患者并發(fā)多器官功能不全，為終末期多種因素共同作用的結果。

總之，重癥患者壓瘡的護理始終是臨床護理工作的難題，通過有效的護理干預，本組40例壓瘡極度危險的患者也僅有8%發(fā)生壓瘡，表明找準高危因素，實施有針對性防控措施，能切實提高重癥患者的壓瘡預防護理質量。

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