負壓封閉引流技術在肛周難愈性感染創面治療中的應用研究

王明祥，劉麗霞，孫軼飛，陳 穩，馬菊英

(河北省石家莊市第一醫院，河北 石家莊 050011)

負壓封閉引流技術在肛周難愈性感染創面治療中的應用研究

王明祥，劉麗霞，孫軼飛，陳 穩，馬菊英

(河北省石家莊市第一醫院，河北 石家莊 050011)

目的 觀察負壓封閉引流技術(VSD)在肛周難愈性感染創面治療中的應用效果。方法 將46例肛周難愈性感染創面患者隨機分為2組，觀察組23例給予VSD治療，對照組23例給予常規換藥治療，2組患者創面肉芽生長良好后據具體情況予以創面直接縫合、植皮或轉移皮瓣修復。觀察比較2組患者抗菌藥物應用前及術后第5天的血清降鈣素原(PCT)水平、抗菌藥物使用時間、Ⅱ期手術時間、換藥次數、McGill疼痛評分、創面愈合時間。結果 2組抗菌藥物應用前血清PCT水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組術后第5天的PCT水平低于對照組(P<0.01)。觀察組抗菌藥物使用時間、Ⅱ期手術時間、創面愈合時間均短于對照組(P均<0.01)，換藥次數、McGill疼痛評分均少于對照組(P均<0.01)。結論 VSD用于肛周難愈性感染創面效果滿意，可促進創面愈合，值得臨床推廣應用。

負壓封閉引流技術；難愈性創面；感染；創面愈合

肛周難愈性感染創面的治療一直是肛腸外科醫生比較棘手的問題，多見于肛周創傷、感染、手術后，如骨盆擠壓傷、墜落傷、刀刺傷、壞死性筋膜炎、直腸癌經腹會陰聯合根治術會陰部切口等，創面處理不當易形成較大創面或較深竇道、創腔，創面遷延難愈，常規治療為清創、引流及換藥，因創面呈開放或半開放狀態,引流不徹底，易并發感染，嚴重影響創面愈合，同時頻繁的換藥使患者在治療過程中承受更多痛苦。創面感染是影響創面修復的重要因素，而負壓封閉引流技術(vacuum sealing drainage，VSD)在創傷后軟組織缺損并感染的治療中效果顯著[1]。2014年1月—2015年1月我院采用VSD技術治療肛周難愈性感染創面患者23例，療效滿意，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院上述時期收治的肛周難愈性感染創面患者46例，均符合中華醫學會創傷學分會組織修復專業委員會《慢性傷口診療指導意見》[2]中難愈性創面診斷標準：創面經1個月以上治療未愈合，也無愈合傾向；入院后肛周創面分泌物或肉芽組織細菌培養為陽性。患者均知情同意此次臨床研究。排除惡性腫瘤創面者。將入選者隨機分為2組：觀察組23例，男16例，女7例；年齡21～68(35.5±6.2)歲；病程35～52(41.5±6.3)d；創面面積(18.7±6.3)cm2；骶尾部藏毛竇術后創面10例，骶尾部皮樣囊腫切除術后創面4例，經腹會陰聯合直腸癌根治術后會陰部創面3例，會陰部撕裂傷創面3例，壞死性筋膜炎創面2例，刀刺傷創面1例；細菌培養：大腸埃希菌10例，肺炎克雷伯菌5例，奇異變形桿菌3例，表皮葡萄球菌2例，屎腸球菌2例，糞腸球菌1例。對照組23例，男17例，女6例；年齡19～65(34.7±6.4)歲；病程37～45(42.6±6.1)d；創面面積(17.8±6.4)cm2；骶尾部藏毛竇術后創面9例，骶尾部皮樣囊腫切除術后創面5例，經腹會陰聯合直腸癌根治術后會陰部創面3例，會陰部撕裂傷創面2例，壞死性筋膜炎創面2例，刀刺傷創面2例；細菌培養：大腸埃希菌9例，肺炎克雷伯菌6例，奇異變形桿菌2例，表皮葡萄球菌3例，屎腸球菌1例，糞腸球菌2例。2組患者性別、年齡、病程、創面面積、致傷原因、創面細菌種類之間比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組患者均在硬膜外麻醉下手術，5例會陰部撕裂傷患者予以乙狀結腸造瘺術。術后結合細菌培養及藥敏試驗選用敏感抗生素治療，觀察組給予VSD治療，對照組給予常規換藥治療，創面肉芽生長良好、創腔肉芽填充后行Ⅱ期手術(創面直接縫合、植皮或皮瓣移植)。

1.2.1 觀察組 消毒后徹底清除失活組織，膿腔敞開分隔，采用3%過氧化氫、生理鹽水沖洗創面，徹底止血，根據創面大小和深度裁剪內置有多側孔硬質硅膠引流管的VSD敷料，將裁剪后的敷料填塞創腔或貼覆創面,使敷料與創面完全接觸，敷料與創面邊緣間斷縫合固定，用生物半透性貼膜封閉整個創面，敷料引流管接三通后連接醫院中心負壓終端，調整壓力在 -125～-400 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)持續負壓吸引。7 d后拆除敷料，觀察創面或創腔肉芽生長情況，如肉芽生長不滿意，再次或多次行VSD。

1.2.2 對照組 清創同觀察組。清創后據創面滲出情況每日或隔日換藥處理。換藥時予碘伏棉球消毒創面周圍皮膚，清除腐敗壞死組織及創面分泌物，創面凡士林油紗條覆蓋，創腔填塞凡士林油紗條或置管引流，外面加蓋無菌紗布或棉墊包扎。

1.3 觀察指標 檢測2組抗菌藥物應用前及術后第5天的血清降鈣素原(PCT)水平，統計2組抗菌藥物使用時間、換藥次數、創面愈合時間、Ⅱ期手術時間(首次清創后至行創面直接縫合、植皮或皮瓣移植的時間)。采用McGill疼痛評分[3]評定患者在整個治療過程中感知的疼痛程度：0分為無痛；3分以下為有輕微疼痛，患者能忍受；4～6分為患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分為患者有劇烈的疼痛，疼痛難忍。

2 結 果

2.12組抗菌藥物應用前及術后第5天血清PCT水平比較2組抗菌藥物應用前血清PCT水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組術后第5天血清PCT水平均較抗菌藥物應用前顯著降低(P均<0.01)，且觀察組低于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組抗菌藥物應用前及術后第5天血清PCT水平比較

2.2 2組抗菌藥物使用時間、換藥次數、創面愈合時間、Ⅱ期手術時間及McGill疼痛評分比較 觀察組抗菌藥物使用時間、Ⅱ期手術時間、創面愈合時間均短于對照組(P均<0.01)，換藥次數、McGill疼痛評分均少于對照組(P均<0.01)。見表2。

表2 2組抗菌藥物使用時間、換藥次數、創面愈合時間、Ⅱ期手術時間及McGill疼痛評分比較

3 討 論

難愈性創面通常是指在各種內在或外界因素作用下，創面進入一種病理性炎癥反應狀態，進而不能通過正常愈合進程達到愈合的創面。主要病因為創傷感染(67.5%)所致[2]。難愈性創面多不危及患者生命，但病程可長達數月甚至數年，嚴重影響患者生活質量和原發病康復，同時也給家庭帶來沉重的護理和經濟負擔，少數創面有癌變的風險。如感染擴散，可導致膿毒癥等并發癥，不但加重原發病，而且將危及患者生命。難愈性創面滲液多，多合并有細菌感染，創面血運差，缺乏新生血管，纖維組織和瘢痕形成。肛周難愈性創面因其位置的局限性和易受糞便污染而致處理起來更加困難，且創面滲液為細菌提供了良好的培養基，創面細菌釋放蛋白酶類和毒素阻止修復細胞移動和再上皮化，使創面難以愈合，因此更好的創面引流和高效的感染控制是創面修復的2個關鍵因素。

VSD技術利用含多側孔引流管的海綿狀敷料填充創面，敷料具有良好的組織相容性,外面覆蓋半透封閉膜密封創面,引流管一端接負壓源,負壓促使創面內的壞死組織、積液等快速排出。該技術在促進復雜創面愈合、預防和治療創面感染方面效果顯著[4]，目前已廣泛應用于骨科、燒傷科、創傷外科、普通外科等領域。VSD技術將開放創面變為閉合創面，避免創面二次感染，且在高負壓作用下，通過生物敷料與創面的充分接觸，形成全創面引流，徹底排出創面分泌物及壞死組織，清除了細菌培養基，減少了毒性產物的吸收[5]。另外VSD技術還通過下列機制促進創面愈合[6]：①負壓以生物敷料為介導，對創面組織產生的牽張應力使組織微循環改善，同時促進細胞生殖和血管生長；②半透性貼膜形成封閉創面，使創面內環境穩定；③負壓充分引流滲出液，減輕組織水腫；④負壓傳導引起創面縮?。虎荽龠M創面肉芽組織生長。

G-菌是肛周創面感染中最常見的病原菌，內毒素是G-菌細胞壁外膜中的脂多糖成分，細菌裂解釋放大量內毒素，內毒素吸收入血可介導多種炎癥遞質的釋放，甚至引發全身炎癥反應綜合征(SIRS)[7]。PCT是降鈣素的前體，是一種無激素活性的糖蛋白，為11號染色體上降鈣素Ⅰ基因(CALCⅠ)的表達產物，由116個氨基酸組成，分子量為13kD。健康生理狀況下CALCⅠ表達受到抑制，僅甲狀腺C細胞有一定的釋放，正常人體內血清PCT含量非常低。細菌感染狀況下，細菌內毒素等刺激甲狀腺外器官生成PCT并釋放入血，從而導致血液中PCT水平升高。現在多認為PCT是一種次級炎癥遞質，不能啟動炎癥反應，但可放大并加重炎癥反應。近年來發現PCT對細菌感染診斷具有良好的敏感性和特異性，其不僅能反映細菌感染的嚴重程度，同時可反映抗菌藥物的療效，動態監測血清PCT濃度可為臨床醫師使用及調整抗菌藥物提供依據[8-9]。李仁杰等[10]比較了VSD和常規換藥對兔耳創面細菌的清除作用，行VSD后1d細菌計數明顯下降，此后維持在較低水平，在第2—6天中創面內的細菌數及創面內G-細菌的比例負壓引流組明顯低于常規換藥組。本研究結果顯示觀察組血清PCT水平于治療第5天趨于正常，降低程度優于對照組，且抗菌藥物使用時間、Ⅱ期手術時間、創面愈合時間均明顯短于對照組，表明VSD技術在控制創面感染方面具有優越性。

難愈性創面的每一次換藥對患者來說都是痛苦的煎熬，常規換藥因引流的局限性而致換藥頻繁，頻繁的換藥對于患者生理上、心理上都是巨大的折磨，而創面一次VSD可持續7～10d，VSD期間創面不需換藥，大大減少了換藥次數，減輕了患者治療的痛苦和心理負擔。王瑞等[11]應用VSD技術治療四肢軟組織缺損創面，治療過程中VAS疼痛評分下降值與傳統換藥相比差異有統計學意義(P<0.001)。吳賢駒[12]應用VSD技術治療骨創傷創面軟組織缺損，VSD組McGill疼痛評分明顯低于傳統換藥組(P<0.01)。這與本研究中的McGill疼痛評分結果相一致。

VSD技術近年來在肛腸外科創面治療中的應用日漸增多，相關報道以急性創面居多。萬偉等[13]應用VSD技術輔以結腸造口成功治療肛周嚴重壞死性筋膜炎1例。王康等[14]應用VSD技術治療嚴重會陰部損傷患者15例，12例聯合結腸造口，所有患者創面均完全愈合。我院肛腸外科將VSD技術用于肛周難愈性創面患者，結果顯示效果較好，但臨床應用時需注意以下幾點：①清創務必徹底，膿腔間隔需充分敞開。對于骶尾部皮樣囊腫或表皮樣囊腫創面患者，應注意是否有囊壁殘留，殘留的囊壁不僅可致創面經久不愈，而且還可導致疾病的復發，故對于殘留的囊壁應予以清除，清除困難時可以電刀或石炭酸燒灼。②因受臀裂和肛門的影響，半透性貼膜封閉肛周創面的操作遠較四肢或腹部等部位創面時困難，肛門、骶尾部創面貼敷時應盡量展開臀裂，會陰部創面貼敷時應盡量將髖關節屈曲和雙大腿外展，使之貼敷可靠，以免封閉不嚴密而致負壓吸引失效。③加強護理，注意保持負壓引流通暢，間斷經引流管生理鹽水沖洗可以避免引流管堵塞，貼膜松脫致負壓吸引失效時及時更換貼膜或重新行VSD。④創面較深且距離肛門近(<3cm)有糞便污染的患者，應用VSD的同時輔以結腸造口，以便于創面換藥及護理，患者正常進食也保證了機體良好的營養狀態。VSD后據創面肉芽情況、創面大小行創面直接縫合、植皮或鄰近皮瓣轉位修復可進一步縮短創面愈合時間[15]。

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[13] 萬偉，朱曉亮. 負壓封閉引流技術成功治療嚴重肛周壞死性筋膜炎1例報告[J]. 中國實用外科雜志，2013,33(9)：809-810

[14] 王康，趙鑫，林超，等. 負壓封閉引流聯合結腸造口治療嚴重會陰部創面損傷的療效觀察[J]. 創傷外科雜志，2014,16(4)：357

[15] 王明祥，劉麗霞，孫軼飛，等. 負壓封閉引流技術在肛腸外科難愈性創面處理中的應用研究[J]. 河北醫科大學學報，2014，35(12)：1435-1437

Application of vacuum sealing drainage in treatment of refractory infected wounds of perianal area

WANG Mingxiang，LIU Lixia，SUN Yifei，CHEN Wen，MA Juying

(The First Hospital of Shijiazhuang City, Shijiazhuang 050011, Hebei, China)

Objective It is to evaluate the clinical efficacy of vacuum sealing drainage (vacuum sealing drainage,VSD) in treatment of refractory infected wounds of perianal area. Methods 46 cases with refractory infected wounds of perianal area were randomly divided into two groups. the observation group (n=23) was treated with vacuum sealing drainage, and the control group (n=23) was treated with routine dressing change. When the wound granulation of two groups grew well ,the wounds were treated by directly suture,skin graft or transfer of skin flap according to the specific situation. The serum concentration of procalcitonin (PCT) before using antibacterial drugs and the fifth day after surgery, the antibiotic using time, the second stage operation time, the dressing change times, McGill pain score, the wound healing time of the two groups were compared. Results The serum PCT level with two groups before useing antibacterial drugs had no statistical significance (P>0.05). The serum PCT level of the fifth day after surgery of the observation group was lower than that of the control group, the differences was statistically significant (P<0.01). The antibiotic using time ,the second stage operation time, the wound healing time of the observation group were shorter than those of the control group,as the dressing change times, McGill pain score of the observation group were less than the control group, the differences were statistically significant (P<0.01). Conclusion VSD is effective in the treatment of refractory infected wounds of perianal area, it is worthy of clinical application.

vacuum sealing drainage；refractory wounds；infection；wound healing

王明祥，男，副主任醫師，從事結直腸與肛門疾病臨床和研究工作。

石家莊市科學技術研究與發展指導計劃項目(131462453)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.22.005

R63

A

1008-8849(2015)22-2409-04

2015-02-27