局部麻醉對扁桃體摘除術后疼痛影響的Meta分析

謝 雨，顧霄燕，王英杰

(湖北省丹江口市中醫院，湖北 丹江口 442700)

局部麻醉對扁桃體摘除術后疼痛影響的Meta分析

謝 雨，顧霄燕，王英杰

(湖北省丹江口市中醫院，湖北 丹江口 442700)

目的 系統評價局部麻醉對扁桃體摘除術后不同時間段疼痛的影響。方法 通過計算機檢索PubMed、Embase、The Cochrane Library(2014年11期)、CNKI、Wanfangdata及VIP數據庫，收集建庫至2014年11月所有以中英文形式公開發表關于局部麻醉對扁桃體摘除術后不同時間段疼痛緩解療效的研究。依據納入排除標準，篩選文獻提取數據后，采用RevMen 5.2軟件進行Meta分析。結果 共納入16個研究。Meta分析結果顯示：術后4～6 h疼痛評分，試驗組低于對照組[SMD=-0.63,95%CI(-1.00,-0.25),P=0.000 9，I2=86%]；分亞組后表面麻醉組和未成年組均低于對照組[SMD=-0.61,95%CI(-1.02,-0.20),P=0.004，I2=83%；SMD=-1.19,95%CI(-1.54,-0.84),P<0.01，I2=67%]。術后3 h內疼痛評分，試驗組低于對照組[SMD=-0.72,95%CI(-1.27,-0.16),P=0.01，I2=88%]；亞組后未成年組低于對照組[SMD=-1.01,95%CI(-1.49,-0.54),P<0.01；I2=80%]。術后12～24 h疼痛評分，試驗組低于對照組[SMD=-0.58,95%CI(-1.02,-0.13),P=0.01，I2=89%]；亞組后局部浸潤麻醉組低于對照組[SMD=-1.11,95%CI(-1.94,-0.28),P<0.01，I2=88%]，未成年組低于對照組[SMD=-1.20,95%CI(-1.72,-0.68),P<0.01，I2=81%]。術后1～5 d疼痛評分，試驗組低于對照組[SMD=-1.09,95%CI(-1.78,-0.39),P=0.002，I2=67%]；亞組后表面麻醉組、局部浸潤麻醉組、未成年組及成年組均低于對照組[SMD=-0.71,95%CI(-1.12,-0.30),P=0.000 7，I2=0；SMD=-1.70,95%CI(-2.43,-0.98),P<0.01，I2=NA；SMD=-1.13,95%CI(-2.18,-0.08),P=0.04，I2=83%；SMD=-1.05,95%CI(-2.00,-0.10),P=0.03，I2=NA]。術后4～6 h疼痛評分漏斗圖未顯示發表偏倚。敏感性分析提示結果穩定。結論 表面麻醉術后鎮痛顯著但持續時間短，而局部浸潤麻醉鎮痛具有一定遠期療效優勢；同時，局麻藥物對未成年患者療效顯著。

扁桃體摘除術；術后疼痛；局部麻醉；疼痛評分；Meta分析

扁桃體摘除術是耳鼻喉科常見手術，但術后疼痛多發且影響因素復雜，其中術前麻醉方式是其重要影響因素之一[1-2]。扁桃體摘除術前麻醉方式主要為局部麻醉與全身麻醉2種，基于患者自身因素以及全麻藥物不良反應的影響，臨床上推薦使用局部麻醉，但在降低術后疼痛程度上存在爭議[3]。本研究采用系統評價與Meta分析方法[4]評估了局部麻醉對扁桃體摘除術后不同時間段疼痛的影響，以期為臨床醫師提供高質量的循證醫學證據。

1 研究資料

1.1納入標準

1.1.1 研究設計 所有隨機對照試驗(RCT)，語言限于中、英文。

1.1.2 研究對象 扁桃體摘除術患者，年齡與手術方式不限。

1.1.3 干預措施 試驗組于術前給予標準的局麻藥物進行局部麻醉，對照組給予生理鹽水或空白。

1.1.4 結局指標 ①術后4～6 h疼痛評分比較；②術后3 h內疼痛評分；③術后12～24 h疼痛評分；④術后1～5 d疼痛評分。

1.2 排除標準 ①重復發表研究。②腺樣體扁桃體摘除術。③數據存在缺失，聯系作者后仍無法獲取。④文獻類型為摘要或綜述。

1.3 檢索策略 計算機檢索PubMed、Embase、The Cochrane Library(2014年11期)、CNKI、Wanfangdata及VIP數據庫，輔以手工檢索；檢索時間限定為數據庫建庫至2014年11月31日，并追溯納入研究參考文獻。英文檢索詞：Tonsil、Tonsils、Amygdala、Operation、Surgery、Tonsillectomy、Tonsillectomies；中文檢索詞：扁桃體、扁桃體摘除術、局部麻醉、局麻、疼痛。

1.4 文獻篩選與資料提取 由2名研究員(謝雨、顧霄燕)獨立進行文獻篩選、數據提取及質量評價，交叉核對，若出現分歧時，由第3位研究員(王英杰)討論決定。提取資料信息包括第一作者、文獻發表年份、人群來源、性別、年齡、干預措施、隨訪時間和術后疼痛評分均數、標準差及樣本量。

1.5 統計學方法 采用Cochrance協作網[4]提供的RevMan 5.2.0軟件進行Meta分析。計量資料采用標準化均數差(SMD)及其95%CI表示。研究間異質性采用卡方檢驗，檢驗水準設定為α=0.10。若研究間異質性結果無統計學意義(P>0.1，I2<40%)時，采用固定效應模型進行分析。若研究間異質性結果差異有統計學意義(P<0.1，I2>40%)時，對潛在異質性來源采用亞組分析進行探討，本研究將麻醉方式(表面麻醉與局部浸潤麻醉)與患者年齡(年齡≤18歲與年齡>18歲)作為可能導致異質性來源原因之一。若異質性來源于統計學方面，則采取隨機效應模型進行Meta分析[5]。如研究結果間異質性過大或無法判斷異質性來源時，采取描述性分析。發表偏倚檢測使用漏斗圖[6]，同時對個別使用不同疼痛評分標準的研究進行敏感性分析[4]以探討結果的穩定性。

2 結 果

2.1文獻檢索結果 初檢出1 034篇文獻，根據嚴格納入排除標準進行初篩與復篩后，最終納入16篇文獻[7-22]。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究基本特征 試驗組采用局部浸潤麻醉或表面麻醉，見表1。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 術后4～6 h疼痛評分 15個研究[7-12，14-22]報道了使用局麻藥物后4～6 h疼痛評分，其中6個研究[8,11-12,14-15,17]顯示試驗組術后疼痛評分低于對照組；僅有1個研究[10]顯示術后疼痛評分高于對照組；其余研究2組比較差異無統計學意義。整體隨機效應模型Meta分析結果顯示：試驗組術后疼痛評分明顯低于對照組[SMD=-0.63,95%CI(-1.00,-0.25),P=0.000 9，I2=86%]。依據麻醉方式分亞組結果顯示：表面麻醉組術后疼痛評分明顯低于對照組[SMD=-0.61,95%CI(-1.02,-0.20),P=0.004，I2=83%]，而局部浸潤麻醉組與對照組比較差異無統計學意義[SMD=-0.64,95%CI(-1.42,0.15),P=0.11，I2=91%]，見圖2。依據年齡分亞組結果顯示：未成年組術后疼痛評分明顯低于對照組[SMD=-1.19,95%CI(-1.54,-0.84),P<0.01，I2=67%]，而成年組與對照組比較差異無統計學意義[SMD=-0.02,95%CI(-0.27,0.24),P=0.88；I2=43%]，見圖3。

表1 納入研究基本特征

注：①McGrath’s face scale:Happy-sad Nine-face Scale;②mCHEOPS pain score:Modified Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale。

圖2 不同麻醉亞組術后4～6 h疼痛評分比較森林圖

2.3.2 術后3 h內疼痛評分 8個研究[7-11,14,15,17]報道了使用局麻藥物后3 h內的疼痛評分，其中4個研究[8,14,15,17]顯示試驗組術后疼痛評分明顯低于對照組；僅有1個研究[10]顯示試驗組術后疼痛評分明顯高于對照組。整體隨機效應模型Meta分析結果顯示：試驗組術后疼痛評分明顯低于對照組[SMD=-0.72,95%CI(-1.27,-0.16),P=0.01，I2=88%]。依據麻醉方式分亞組結果顯示：表面麻醉組與局部浸潤麻醉組術后疼痛評分均低于對照組[SMD=-1.04,95%CI(-2.09,0.01),P=0.05，I2=90%；SMD=-0.53,95%CI(-1.25,0.20),P=0.15，I2=90%]，見圖4。依據年齡分亞組結果顯示：未成年組術后疼痛評分明顯低于對照組[SMD=-1.01,95%CI(-1.49,-0.54),P<0.01，I2=80%]，而成年組與對照組比較差異無統計學意義[SMD=0.20,95%CI(-1.03,1.44),P=0.74，I2=88%]，見圖5。

圖3 不同年齡亞組術后4～6 h疼痛評分比較森林圖

圖4 不同麻醉亞組術后3 h內疼痛評分比較森林圖

圖5 不同年齡亞組術后3 h內疼痛評分比較森林圖

2.3.3 術后12～24 h疼痛評分 14個研究[7-9,11-16,18-22]報道了使用局麻藥物后12～24 h疼痛評分，其中5個研究[8,9,11,14,15]顯示試驗組術后疼痛評分明顯低于對照組；僅有2個研究[18-19]顯示試驗組術后疼痛評分明顯高于對照組；其余研究2組比較差異無統計學意義。整體隨機效應模型Meta分析結果顯示：試驗組術后疼痛評分明顯低于對照組[SMD=-0.58,95%CI(-1.02,-0.13),P=0.01，I2=89%]。依據麻醉方式分亞組結果顯示：局部浸潤麻醉組術后疼痛評分明顯低于對照組[SMD=-1.11,95%CI(-1.94,-0.28),P<0.009，I2=88%]，表面麻醉組與對照組比較差異無統計學意義[SMD=-0.42,95%CI(-0.91,0.06),P=0.09，I2=84%]，見圖6。依據年齡分亞組結果顯示：未成年組術后疼痛評分明顯低于對照組[SMD=-1.20,95%CI(-1.72,-0.68),P<0.01，I2=81%]，成年組與對照組比較差異無統計學意義[SMD=0.10,95%CI(-0.41,0.62),P=0.70，I2=75%]，見圖7。

2.3.4 術后1～5 d疼痛評分 4個研究[7,11,13,15]報道了使用局麻藥物后1～5 d疼痛評分，其中3個研究[11,13,15]顯示試驗組術后疼痛評分明顯低于對照組；其余研究2組比較差異無統計學意義。整體隨機效應模型Meta分析結果顯示：試驗組術后疼痛評分明顯低于對照組[SMD=-1.09,95%CI(-1.78,-0.39),P=0.002，I2=67%]。依據麻醉方式分亞組結果顯示：表面麻醉組與局部浸潤麻醉組術后疼痛評分均明顯低于對照組[SMD=-0.71,95%CI(-1.12,-0.30),P=0.000 7，I2=0%；SMD=-1.70,95%CI(-2.43,-0.98),P<0.000 01，I2= NA]，見圖8。依據年齡分亞組結果顯示：未成年組和成年組術后疼痛評分均明顯低于對照組[SMD=-1.13,95%CI(-2.18,-0.08),P=0.04，I2=83%；SMD=-1.05,95%CI(-2.00,-0.10),P=0.03，I2=NA]，見圖9。

圖8 不同麻醉亞組術后1～5 d疼痛評分比較森林圖

圖9 不同年齡亞組術后1～5 d疼痛評分比較森林圖

2.4 發表偏倚 不同麻醉亞組術后4～6 h疼痛評分漏斗圖顯示基本對稱，提示存在發表偏倚的可能性較小，見圖10；不同年齡亞組術后4～6 h疼痛評分漏斗圖顯示存在明顯不對稱，可能存在一定的發表偏倚，見圖11。

2.5 敏感性分析 對使用不同量表的2個研究[9，14]分別進行逐個剔除方法來執行敏感性分析，結果提示：表面麻醉組術后3 h內，除Ozmen等[9]研究對匯總結果及異質性穩定性影響較大之外，其他敏感性分析結果均較為穩定。見表2。

圖10 不同麻醉亞組術后4～6 h疼痛評分比較的發表偏倚

圖11 不同年齡亞組術后4～6 h疼痛評分比較的發表偏倚

3 討 論

目前，由于扁桃體本身或其毗鄰組織甚至其他全身疾病等各種復雜因素的單個或聯合作用下導致機體本身或內科治療無效而需外科干預式手段介入越發多見[2]。由于扁桃體摘除手術具有操作簡單且耗時短等特點，外加全麻對機體的損傷，因此局部麻醉成為該手術主要麻醉方式[3]。該手術術后疼痛的研究一直備受關注，但隨著術后時間推移，病情在不斷演變，這也使術后疼痛程度出現變化，且相關研究間爭議不斷。扁桃體摘除術后疼痛的主要原因為術中對扁桃體周邊的黏膜造成了不同程度的損傷，致使在咽部肌肉收縮或靜息時，對術中創傷組織進行擠壓或牽扯，從而出現一定程度撕裂樣疼痛感，甚至可能導致患者出現不同程度吞咽困難而影響生活質量[23-24]。

本Meta分析結果顯示：①術后3 h內，表面麻醉組和未成年組術后疼痛評分低于對照組，整體分析顯示局麻藥物可改善術后疼痛。基于臨床角度分析，可能是術后時間短，對疼痛癥狀感知較為明顯，同時表面麻醉作用于豐富神經的表皮藥效更強且未成年患者對麻醉藥物更佳敏感；另外癥狀評估屬于患者自身主觀感受評定，因此結果可能存在一定人為偏差。對于亞組與整體結果的差異可能是由于亞組分析后，2組的樣本量較少，致使效應可能未達到明顯效應；從整體而言，由于樣本量匯集，致使效應存在明顯差異，這也提示局麻藥物在一定程度上具有緩解術后疼痛功效。②術后4～6 h，表面麻醉組術后疼痛評分明顯低于對照組，而與術后3 h內相比，療效開始逐漸顯著，這可能與藥物代謝及機體自身對疼痛的敏感度調整相關；而局部浸潤麻醉并未顯示此結果，這可能與匯總的樣本量及局部浸潤麻醉后局部藥物吸收代謝過快等因素存在關聯，致使疼痛仍未見明顯好轉。不同年齡亞組結果與術后3 h內基本保持一致。整體結果分析提示，局部麻醉仍具有緩解術后疼痛功效且療效基本保持不變。③術后12～24 h，由于局麻方式的不同，藥物被吸收的程度及進入組織與體內的差異，致使局麻藥物功效呈現差異，表面麻醉隨著時間的推移，其緩解功效在不斷削減；而局部浸潤麻醉，因藥物在局部吸收更充分，致使其療效較長且緩解疼痛效果顯著。不同年齡亞組結果與前期結果基本保持一致。整體結果分析，局麻藥物對緩解疼痛仍然具有持續性功效。④術后1～5 d，不同麻醉亞組和不同年齡亞組分析及整體分析結果與術后12～24 h基本一致，值得注意的是表面麻醉組與成年人組均呈現療效顯著跡象，這可能與機體自身愈合能力及該研究樣本量過少存在一定程度關聯。整體與亞組分析后異質性均未發生明顯變化，提示麻醉方式及年齡不是導致異質性過大緣由。敏感性結果提示：表面麻醉組術后3 h內，Ozmen等[9]研究對匯總結果及異質性結果影響較大，其主要原因在于該亞組的研究數目較少且該研究分配權重較大，因此剔除后可能對結果影響較大，其他敏感性分析結果均較為穩定。

表2 敏感性分析結果匯總

剔除研究未成年組術后3h內術后4～6h術后12～24hOzmen2011-1.21(-1.55,-0.88),I2=53%-1.32(-1.61,-1.03),I2=45%-1.27(-1.88,-0.65),I2=84%Akoglu2006-0.89(-1.40,-0.39),I2=81%-1.09(-1.41,-0.76),I2=59%-0.99(-1.42,-0.55),I2=72%匯總結果-1.01(-1.49,-0.54),I2=80%-1.19(-1.54,-0.84),I2=67%-1.20(-1.72,-0.68),I2=81%

從不同麻醉方式角度分析，表面麻醉鎮痛起效快，術后前期效果顯著，但作用時間短，對局部組織影響小，操作較為簡單方便；而局部浸潤麻醉作用遲緩，對緩解遠期疼痛有明顯優勢。從不同年齡角度分析，局麻藥對成年人的疼痛緩解療效不明顯，而對于未成人的疼痛緩解療效較為明顯，這可能與未成年人對局麻藥物較強敏感有關。基于整體分析，局麻藥物對于術后疼痛癥狀緩解有一定療效且具有一定持續性。

本研究可能存在以下幾點局限性[4]：①基于倫理或實驗設計等問題考慮，其中納入研究試驗盲法的設計并沒有得到很好實施。②納入研究數量及樣本量可能較少，還需開展大規模、多中心及RCT研究以提供足夠證據支持。③納入研究人群、干預措施劑量、患者主觀癥狀描述后疼痛評分及方法學質量等混雜因素介入，可能致使結果存在一定偏差。④基于年齡分亞組后的漏斗圖提示存在發表偏倚，可能對結果產生一定的影響。

綜上所述，表面麻醉術后前期鎮痛效果顯著且作用時間短，而局部浸潤麻醉鎮痛作用遲緩，對緩解遠期疼痛具有較明顯優勢；未成年人對局麻藥物更加敏感，鎮痛效果顯著；整體上分析，局麻藥物對于術后疼痛癥狀的緩解具有一定療效且持續時間長。但因本研究的局限性，仍需更大樣本、多中心的RCT來予以進一步證實。

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Effect of local anaesthesia on pain after tonsillectomy: a Meta-analysis

XIE Yu, GU Xiaoyan, WANG Yingjie

(Danjiangkou Hospital of Traditional Chinese Medicine, Danjiangkou 442700, Hubei, China)

Objective It is to evaluate the effect of local anaesthesia on pain in different period after tonsillectomy. Methods The PubMed, EMbase, the Cochrane Library (Issue 11, 2014), CNK, WanFang Data, and VIP were searched to select randomized controlled studies (RCTs) about the study on the curative effect of local anaesthesia on pain in different time after tonsillectomy pain published as the language of Chinese and English from inception to November 2014. According to the inclusion and exclusion criteria, performing to literature filtrate and data extraction, it was used RevMen 5.2 software to obtain meta-analysis results. Results This study included sixteen literatures. The results of Meta-analysis showed that, the score of post-operation pain in test group was lower than that in control group [SMD=-0.63,95%CI(-1.00, -0.25),P=0.000 9；I2=86%], the topical anaesthetic group [SMD=-0.61, 95%CI(-1.02, -0.20),P=0.004；I2=83%] and the minor group[SMD=-1.19, 95%CI(-1.54, -0.84),P<0.01；I2=67%〗 by subgroup were statistical significance in major outcome of between 4 to 6 hours after the surgery; the overall group[SMD=-0.72, 95%CI(-1.27, -0.16),P=0.01；I2=88%] and the minor group[SMD=-1.01, 95%CI(-1.49, -0.54),P<0.01；I2=80%] by subgroup were statistical significance in secondary outcome of 3 hours after the surgery; the overall group[SMD=-0.58, 95%CI(-1.02, -0.13),P=0.01；I2=89%], the infiltrating anesthesia group[SMD=-1.11, 95%CI(-1.94, -0.28),P<0.01；I2=88%] and the minor group[SMD=-1.20, 95%CI(-1.72, -0.68),P<0.01；I2=81%] by subgroup were statistical significance in secondary outcome of between 12 to 24 hours after the surgery; the overall group[SMD=-1.09, 95%CI(-1.78, -0.39),P=0.002；I2=67%], the topical anaesthetic group[SMD=-0.71, 95%CI(-1.12, -0.30),P=0.000 7；I2=0], the infiltrating anesthesia group[SMD=-1.70, 95%CI(-2.43, -0.98),P<0.01；I2= NA], the minor group[SMD=-1.13, 95%CI(-2.18, -0.08),P=0.04；I2=83%] and the adult group[SMD=-1.05, 95%CI(-2.00, -0.10),P=0.03；I2=NA] by subgroup were statistical significance in secondary outcome of between 1 to 5 days after the surgery. Publication bias was not detected by funnel plot in our main outcome. The results of sensitivity analysis were more robust. Conclusion The effects of topical anaesthesia was significant but short duration, while the infiltrating anesthesia had certain advantage of remote curative effect, simultaneously, the effect of local anesthesia drugs is remarkable for minor.

tonsillectomy; post-operation pain; local anaesthesia; Meta-analysis

謝雨，女，主治醫師，研究方向為靜脈麻醉及疼痛治療。

王英杰，E-mail:374033952@qq.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.22.007

R441.4

A

1008-8849(2015)22-2415-06

2015-01-07