不同劑量阿托伐他汀對急性冠脈綜合征患者PCI圍術期腎功能及血清C反應蛋白的影響

胡方勇，徐 飛，項 鵬

(1. 武警江蘇省總隊醫院,江蘇 揚州 225003；2. 江蘇省揚州市急救中心，江蘇 揚州 225003)

不同劑量阿托伐他汀對急性冠脈綜合征患者PCI圍術期腎功能及血清C反應蛋白的影響

胡方勇1，徐 飛1，項 鵬2

(1. 武警江蘇省總隊醫院,江蘇 揚州 225003；2. 江蘇省揚州市急救中心，江蘇 揚州 225003)

目的 探討不同劑量阿托伐他汀對急性冠脈綜合征(ACS)行經皮冠狀動脈介入術(PCI)患者圍術期腎功能及血清C反應蛋白(CRP)水平的影響。方法 選取行PCI治療的ACS患者75例，隨機分為低劑量組40例和高劑量組35例。2組均給予常規治療，于PCI術前3d開始每晚口服阿托伐他汀，低劑量組20mg/次，高劑量組40mg/次，所用對比劑均為碘海醇。觀察2組PCI手術前后腎功能、血清CRP水平，并對比2組對比劑腎病(CIN)發生率。結果 術后24h，2組腎小球濾過率(eGFR)均顯著降低(P均<0.01)，胱抑素C(CysC)水平均顯著升高(P均<0.01)，術后48h有所恢復，但與術前比較仍差異顯著(P均<0.01)；術后24，48h，2組間eGFR、CysC水平比較差異均有統計學意義(P均<0.05)。術后24，48h，2組CRP水平均顯著升高(P<0.05或P<0.01)，組間比較差異亦有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。低劑量組發生CIN2例，高劑量組發生1例，2組CIN發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論 阿托伐他汀大劑量較低劑量更可有效減輕ACS患者PCI術中使用對比劑造成的腎功能損害，抑制PCI術后炎癥反應。

阿托伐他汀;急性冠脈綜合征;經皮冠狀動脈介入術;對比劑;胱抑素C;C反應蛋白

隨著現代社會膳食結構的改變和生活節奏的加快，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的發病率越來越高，其中急性冠脈綜合征(ACS)是病情危重的疾病之一，包括ST段抬高性心肌梗死、非ST段抬高性心肌梗死及不穩定型心絞痛。ACS的主要發病機制是不穩定斑塊破裂，血管內皮損傷，釋放大量組織因子及血小板活化因子，導致血小板黏附形成血栓，堵塞血管，從而導致持續性心肌缺血。經皮冠狀動脈介入術(PCI)是目前常用的治療ACS的方法，臨床療效較為滿意，但術中對比劑的應用導致發生對比劑腎病(CIN)的風險增加[1-2]。阿托伐他汀是公認的調脂藥物，近年來其獨立于調脂以外的作用備受關注，如對腎功能的保護、抗炎、抑制血小板聚集等[3]，但其應用于ACS患者的最佳劑量尚存在爭議。本研究采用不同劑量阿托伐他汀治療ACS患者，并觀察其對患者腎功能及血清C反應蛋白(CRP)水平的影響，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2012年4月—2014年10月在武警江蘇省總隊醫院行PCI治療的ACS患者75例，均符合美國心臟病協會制定的相關診斷標準[4]。排除嚴重腎功能不全者，對碘造影劑過敏者，肌酸激酶升高至正常值5倍者，凝血功能障礙者，近2周內服用過降脂藥物者，對他汀類藥物過敏者。將患者隨機分為2組：低劑量組40例，男21例，女19例；年齡(61.38±2.54)歲；體質量指數(25.06±3.47)kg/m2；高血壓23例，高血脂18例，糖尿病10例；對比劑用量(149.61±24.06)mL。高劑量組35例，男19例，女16例；年齡(62.17±1.86)歲；體質量指數(26.25±2.38)kg/m2；高血壓20例，高血脂16例，糖尿病9例；對比劑用量(152.45±27.03)mL。2組性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2組均給予β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體阻斷劑(ARB)等常規治療，且均于PCI術前3d開始每晚口服阿托伐他汀(美國輝瑞制藥有限公司，國藥準字J20070060)，低劑量組20mg/次，高劑量組40mg/次。術中均采用藥物支架，對比劑均為碘海醇(浙江昂利康制藥有限公司，國藥準字H20046256)。造影后殘余狹窄<20%，血流分級達3級視為支架植入成功。

1.3 觀察指標 觀察2組PCI手術前后腎功能、血清CRP水平變化，并對比2組CIN發生率。2組均于術前及術后24h、48h空腹取肘靜脈血3mL，采用速率法檢測血肌酐(SCr)水平，紫外線-谷氨酸脫氫酶法檢測血尿素氮(BUN)水平，增強免疫透射比濁法檢測血清胱抑素C(CysC)水平，固相酶免雙抗體夾心法檢測血清CRP水平。CIN診斷標準：使用對比劑后12～72h內SCr增加44.2μmol/L，或較初始水平升高25%以上。

2 結 果

2.12組PCI前后腎功能比較 2組PCI前腎功能各項指標比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；術后24，48 h BUN、SCr與術前比較差異均無統計學意義；術后24 h 2組腎小球濾過率(eGFR)均顯著降低(P均<0.01)，術后48 h有所上升，但依然顯著低于術前(P均<0.01)；術后24 h 2組CysC水平均顯著升高(P均<0.01)，術后48 h有所下降，但依然高于術前(P均<0.01)；術后24，48 h，高劑量組eGFR均顯著高于低劑量組(P均<0.05)，CysC水平均顯著低于低劑量組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組PCI前后腎功能比較

注：①與術前比較，P<0.05；②與術前比較，P<0.01；③與術后24 h比較，P<0.05；④與低劑量組比較，P<0.05。

2.2 2組PCI前后CRP水平比較 2組PCI術前血CRP水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后24，48 h CRP水平均顯著升高(P<0.05或P<0.01)。高劑量組血CRP水平均顯著低于低劑量組(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 2組PCI前后CRP水平比較

注：①與術前比較，P<0.01；②與術后24 h比較，P<0.05；③與低劑量組比較，P<0.05；④與低劑量組比較，P<0.01。

2.3 2組CIN發生率比較 術后72 h內低劑量組發生CIN 2例(5%)，高劑量組發生1例(3%)，2組CIN發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

炎癥反應和血栓形成是ACS發生發展的重要病理基礎，炎癥是引起斑塊不穩定的始動環節,炎癥因子參與了從初期炎癥細胞聚積于血管壁內層，到動脈粥樣硬化病變纖維帽形成,再到粥樣硬化斑塊破裂的整個過程。CRP是機體急性時相蛋白,對炎癥反應具有很高的敏感性，其在健康人血清中表達水平極低,但在炎癥、心肌梗死、各種急性創傷后可顯著增高。CRP能直接誘導內皮細胞產生血漿纖溶酶原激活抑制物1(PAI21)mRNA及其蛋白的表達，并使其活性增加，同時抑制擴血管物質一氧化氮合酶的表達和NO的釋放。因此，CRP能通過影響內皮細胞，使內皮功能受損，加速動脈粥樣硬化的進展。因此，ACS患者血清CRP水平往往較健康人大幅度升高。而作為治療ACS的主要手段之一的PCI屬于微創治療，介入過程本身即可引起機體的炎癥反應。大量研究表明，ACS患者PCI術后CRP水平顯著高于術前，其表達水平的高低可反映ACS炎性反應的強弱[5-6]，且PCI術后支架內再狹窄及近期心血管事件的發生均與術后機體的促炎-抗炎平衡失調密切相關。本研究結果亦證實患者PCI術后CRP水平較術前顯著升高。

隨著心血管介入技術的不斷發展，PCI的應用越來越普及，術中對比劑的平均用量也呈現不斷增加的趨勢，對比劑造成的腎功能損害發生率也逐漸升高，導致患者住院時間延長、費用增加，且CIN一旦發生，會嚴重影響患者術后存活率及生存質量。目前認為，對比劑造成腎損害的機制包括：①造影劑進入血液循環后可引起血管舒張收縮平衡障礙，使得腎血管在短暫的擴張之后處于長時間的收縮狀態，導致腎臟血液流變學改變，從而繼發腎髓質缺氧缺血性損傷。②造影劑經過腎臟時僅僅被過濾，無重吸收過程，這就造成腎小管滲透壓升高，對腎小管造成損害。③造影劑可通過促炎癥因子、氧自由基等物質直接損傷腎小管，隨之繼發的腎小管細胞質空泡化、壞死、及蛋白沉淀可導致腎小管梗阻，加重腎臟損害[7]。目前臨床常用的腎功能評價指標主要包括BUN、SCr、eGFR等，但這些指標易受其他因素干擾，且敏感性較差，在腎損害初期往往無法準確反映腎功能狀況。CysC是堿性非糖化的小分子蛋白質，是近年來較為理想的反映GFR的指標。CysC可自由通過基底膜，直接從腎小球濾出，且腎臟是CysC的唯一清除器官，因此GFR可直接影響CysC水平，即便腎功能僅受到輕微損傷，CysC水平也會因腎小球濾過膜的破壞而出現升高[8]，因此，聯合檢測CysC及SCr等傳統指標成為近年來評價早期腎功能損害的主要方式[9-11]。本研究結果表明，CysC在術后1 d即顯著升高，變化與eGFR同步，而BUN、SCr則未見明顯變化，證實在反應早期腎損害方面，CysC較BUN、SCr敏感。

阿托伐他汀是羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，除調節脂代謝以外，還具有抗炎、保護血管內皮功能等廣泛作用。近年來，不同劑量阿托伐他汀治療ACS的療效及其對機體炎癥反應、腎功能等影響成為該領域研究的熱點。陳章強等[12]研究表明，負荷量加高維持量的阿托伐他汀抑制ACS患者PCI術后炎癥狀態及血小板活化的效果較常規劑量更顯著，并可有效改善心功能和內皮功能，降低心血管事件發生率。朱記法等[13]研究表明，負荷量阿托伐他汀可有效降低ACS患者PCI術后單核細胞趨化因子-1(MCP-1)及可溶性CD40配體(SCD40L)水平，抑制炎癥反應。曹世平等[14]報道，ACS患者在冠脈造影或PCI術前采用強化阿托伐他汀治療可降低CIN的發生率，其機制可能與抑制氧化應激反應有關。本研究結果也表明，高劑量組術后腎功能改善較低劑量組顯著，且CRP水平低于低劑量組，提示高劑量阿托伐他汀可有效保護腎功能，抑制PCI術后炎癥反應，但本研究2組CIN發生率比較差異無統計學意義，可能與樣本較小有關。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.22.012

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1008-8849(2015)22-2433-03

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