不同固定方法對頸椎單開門術后頸椎曲度和活動度的影響

江麗強，岳亞玲，顏繼英，李建偉，魏 萌，劉振武，劉 利，趙偉光

(河北省邯鄲市中心醫院，河北 邯鄲 056001)

不同固定方法對頸椎單開門術后頸椎曲度和活動度的影響

江麗強，岳亞玲，顏繼英，李建偉，魏 萌，劉振武，劉 利，趙偉光

(河北省邯鄲市中心醫院，河北 邯鄲 056001)

目的 探討不同固定方法對頸椎單開門椎管擴大成形術后頸椎曲度和頸椎活動度的影響。方法 回顧性分析行頸后路單開門術治療的61例脊髓型頸椎病患者資料，根據門軸固定方法分為絲線組25例、錨釘組16例和鈦板組20例，評估3組患者手術療效和術后頸椎曲度及頸椎活動度的變化。結果 3組術后1年VAS評分及JOA評分均較術前明顯改善(P均<0.05)；錨釘組和鈦板組術后1年VAS評分均低于絲線組(P均<0.05)，但錨釘組和鈦板組比較差異無統計學意義(P>0.05)；3組間JOA評分及神經功能改善率比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。錨釘組和鈦板組術后1年CCI、ROM均高于絲線組(P均<0.05)，二者丟失量均低于絲線組(P均<0.05)，但錨釘組和鈦板組比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論 絲線懸吊、帶線錨釘和微型鈦板固定臨床療效均顯著，但后兩者在保持頸椎曲度和頸椎活動度方面療效更佳。

脊髓型頸椎病；內固定；頸椎曲度；頸椎活動度

頸后路單開門椎管擴大成形術是外科治療多節段脊髓型頸椎病的常用術式，其操作簡單，術后神經功能改善顯著，近期和遠期臨床療效均良好[1]，但術后隨訪許多患者出現頸肩部僵硬、疼痛、頸椎曲度改變、頸部活動受限等現象，逐漸引起了醫生和學者們的重視與研究[2]。近年來國內采用的帶線錨釘法或微型鈦板法固定門軸，相對于傳統的絲線懸吊固定法，不同程度減少了患者術后頸椎曲度和活動度的丟失[3]。筆者對2011年5月—2013年2月本院骨一科收治的61例脊髓型頸椎病患者資料進行了回顧性研究，分析了3種固定方法對頸椎單開門術后患者頸椎曲度和活動度的影響，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 61例脊髓型頸椎病患者均符合以下條件：①3個節段及以上脊髓型頸椎病，手術指征明確；②行頸后路C3—7單開門椎管擴大成形術，對門軸采用絲線懸吊、微型鈦板或帶線錨釘固定；③獲得術后1年隨訪資料。根據入組患者固定方式分為3組：絲線組25例，男14例，女11例；年齡40～81(63.7±11.2)歲；病程1～10(3.3±1.5)年。錨釘組16例，男9例，女7例；年齡36～77(62.1±12.5)歲；病程1～13(3.5±2.1)年。鈦板組20例，男11例，女9例；年齡38～78(62.9±10.4)歲；病程1～9(3.2±1.9)年。3組一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 圍手術期處理及手術方法

1.2.1 術前準備 術前檢查頸椎X射線片(包括過伸過屈位)、CT、MRI；完善血液檢驗、心肺功能檢查；對高血壓、糖尿病患者藥物控制達穩定水平。

1.2.2 手術方法 3組均于術前0.5～2 h靜注1次抗生素。開門節段為C3—7。患者全麻后取俯臥位，頭部頭架固定使頸部適度屈曲，取后正中入路骨膜下剝離椎旁肌，暴露C3—7至兩側小關節，C3—7棘突剪短修整，在擬定門軸側椎板與關節突移行部縱向開槽外板、保留內板，形成門軸，開門側椎板則全層切開。①絲線組在C3—7棘突根部打孔、穿絲線，逐一掀起開門側椎板，開門10～15 mm，用預穿絲線將棘突縫合固定至門軸側相應節段小關節囊和椎旁肌。②錨釘組在C3、C5和C7棘突根部預打孔，用開口器在C3、C5、C7門軸側側塊中點開口，外上象限方向各置入1枚帶線錨釘，逐一掀起開門側椎板，開門10～15 mm，將錨釘線穿過相應棘突根部的預打孔，拉緊打結。③鈦板組逐一掀起開門側椎板，開門10～15 mm，以C3、C5和C7為固定節段，選擇合適長度的微型鈦板3枚，在開門側將鈦板的側塊端和椎板端分別用2枚螺釘固定于相應節段側塊和掀起的椎板。3組術后均留置引流管1根。

1.2.3 術后處理 術后常規靜注抗生素24～36 h；甲基潑尼松龍注射液500 mg維持靜注24 h；術后48～72 h拔除引流管，戴頸托下床活動；術后3 d檢查頸椎正側位X射線片，術后1年隨訪檢查頸椎正側位及過伸過屈位X射線片。

1.3 觀察指標 分別于術前及術后1年對患者的神經功能進行JOA評分(日本整形外科協會，17分法)[4]，神經功能改善率=(術后JOA評分-術前JOA評分)/(17-術前JOA評分)×100%；對頸椎病的癥狀進行疼痛視覺模擬(VAS)評分[5]，0～10分；采用Ishihara法[6]測算頸椎曲度指數(CCI)；在過伸過屈位X射線片上測定C2與C7椎體下緣交角的差值即為頸椎活動度(ROM)[7]。

1.4 統計學方法 用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料的比較用t檢驗，計數資料的比較用2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.13組手術情況比較 手術均順利完成，術中無硬膜破裂、脊髓損傷等并發癥發生。手術時間絲線組75～120(92.8±7.5)min，錨釘組80～125(95.2±5.6)min；鈦板組80～135(97.1±6.3)min。手術出血量絲線組320～650(383.9±12.3)mL，錨釘組300～650(390.1±10.7)mL，鈦板組300～600(386.7±11.4)mL。3組手術時間及出血量比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。

2.2 3組手術前后VAS評分、JOA評分及術后神經功能改善率情況 3組術前VAS評分及JOA評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；3組術后1年VAS評分及JOA評分與術前比較均明顯改善(P均<0.05)，且錨釘組和鈦板組術后1年VAS評分均明顯低于絲線組(P均<0.05)，但錨釘組和鈦板組比較差異無統計學意義(P>0.05)；3組間術后1年JOA評分及神經功能改善率比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

2.3 3組手術前后CCI和ROM情況 3組術前CCI及ROM比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；錨釘組和鈦板組術后1年CCI、ROM均高于絲線組(P均<0.05)，二者丟失量均低于絲線組(P均<0.05)，但錨釘組和鈦板組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 3組手術前后VAS評分、JOA評分及術后神經功能改善率比較

注：①與術前比較，P<0.05；②與絲線組比較，P<0.05。

表2 3組手術前后CCI和ROM比較

注：①與絲線組比較，P<0.05。

3 討 論

頸椎管單開門椎管擴大成形術治療多節段脊髓型頸椎病，其原理是通過椎管開門直接解除脊髓后方壓迫的同時，利用弓弦原理脊髓后移這一規律，又能間接解除脊髓前方的壓迫[8]。該方法減壓徹底，療效確切、持久，但術中對頸后肌肉、韌帶、小關節囊等軟組織的剝離造成損傷，術后大量瘢痕形成影響其伸縮性能，加之骨性椎管的打開破壞了頸椎的后柱結構，這些因素共同導致頸椎穩定性的醫源性破壞，造成患者術后頸椎曲度和頸椎活動度的大量丟失[9]，影響患者遠期滿意度。因此，術中維持和重建頸椎的結構穩定性非常重要，其重要影響因素之一便是對門軸的固定方式。傳統的絲線懸吊固定法是椎管開門后將棘突縫合固定至相應的小關節囊和椎旁肌等軟組織，因軟組織有一定的彈性和活動度，因此這種固定方式并非剛性固定；近年來改良的帶線錨釘固定法將開門后的椎板錨定至同節段的側塊，避免了對小關節囊和椎旁肌等軟組織的依賴，從而實現了對門軸的剛性固定；而微型鈦板固定法通過鈦板和螺釘在開門側側塊和掀起的椎板之間直接形成牢固的橋接結構，從而實現了對門軸真正的剛性固定[10]。3種固定方式原理不同，對術后頸椎的穩定性、頸椎曲度和頸椎活動度的影響也不盡相同，這可能也是本研究術后1年VAS評分錨釘組和鈦板組低于絲線組的原因。

生物力學研究證實，頸半棘肌和C2、C7棘突及椎板對頸椎生物力學穩定性的維持具有十分重要的作用，伸縮性能良好的頸后肌群是維持頸椎生理前凸和頸椎活動度的重要基礎[11]。單開門手術對椎板和椎旁肌的大量剝離、棘上韌帶和棘間韌帶的切除以及頸椎棘突的修剪都損傷了頸椎后部這些動態穩定結構，導致術后頸椎生理曲度和頸椎活動度的丟失。本研究也表明，3種固定方法術后均不同程度出現了頸椎曲度變小、頸部活動受限，但相對于傳統的絲線懸吊固定法，帶線錨釘固定法和微型鈦板固定法術后頸椎曲度和活動度的丟失較少，筆者分析可能原因：①錨釘和微鈦板的外側固定點在側塊，避免了絲線懸吊法對小關節囊、椎旁肌和頸神經后支縫合固定產生的干擾及損傷，術后不影響小關節和椎旁肌的運動，有利于頸后肌群的功能恢復。②錨釘和微鈦板的固定切跡較絲線懸吊短而低，且材質對機體的組織相容性更好，術后對頸后肌群的炎性刺激和切割應力更小，形成的肌肉瘢痕也更少，能更好地保持肌肉的伸縮性能[12]，從而有利于維持頸椎的生理曲度和活動度。

因絲線懸吊固定法并非剛性固定，術后門軸常處于微動狀態，因此不利于門軸骨愈合，而帶線錨釘固定法和微型鈦板固定法均實現了對門軸的剛性固定，術后門軸獲得即刻初始穩定性，因此其門軸骨愈合更快，骨愈合率也更高[13]。這些不同也使帶線錨釘法和微型鈦板法術后頸椎曲度和活動度的丟失更少：①剛性固定使術后門軸即刻獲得極佳的初始穩定性，可早期(術后1～2周)去除頸托行頸部伸屈功能鍛煉，而早期的頸部康復鍛煉可明顯減輕頸后肌群的肌萎縮和瘢痕粘連，使頸后肌群的生理功能得到最大程度的恢復，有利于維持正常的頸椎曲度和活動度。②由于剛性固定術后門軸骨愈合好，頸椎后柱穩定性高，可有效防止頸椎曲度丟失，而正常或近似正常的生理曲度有利于更多的保留頸椎活動度[14]。

近期研究表明，帶線錨釘固定時錨釘線的側方牽引力和開門椎板的回彈力是一種動態對抗和平衡，因此對門軸并非完全意義的剛性固定，門軸仍可微動，而微型鈦板通過其橋接作用可對門軸達到真正的剛性固定，因此微型鈦板固定法術后門軸的穩定性和骨愈合更好，可更早期去除頸托活動，且其固定切跡更低，對頸后肌群的切割損傷也更小，更有利于頸后肌群的功能恢復，從而更好地保持頸椎曲度和活動度[15]。本研究也發現，相對于錨釘組，鈦板組術后頸椎曲度和頸椎活動度的丟失量較少，但組間比較差異無統計學意義。

總之，頸椎管單開門椎管擴大成形術治療脊髓型頸椎病時，絲線懸吊、帶線錨釘和微型鈦板3種固定方法在減輕疼痛、緩解癥狀、促進脊髓功能恢復方面效果均顯著，但后兩者在保持頸椎曲度和頸椎活動度方面療效更佳，值得深入研究。

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趙偉光，E-mail:zhaoweiguang361@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.22.017

R0681.55

B

1008-8849(2015)22-2445-03

2014-08-05