內鏡介入聯合腹腔鏡灌洗治療急性重癥胰腺炎的有效性與安全性分析

陳少華，蔣春航

(1. 湖北省應城市人民醫院，湖北 應城 432400；2. 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院，湖北 武漢 430022)

內鏡介入聯合腹腔鏡灌洗治療急性重癥胰腺炎的有效性與安全性分析

陳少華1，蔣春航2

(1. 湖北省應城市人民醫院，湖北 應城 432400；2. 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院，湖北 武漢 430022)

目的 探討內鏡介入聯合腹腔鏡灌洗治療急性重癥胰腺炎的有效性與安全性。方法 采用數字表法隨機將120例急性重癥胰腺炎患者分為觀察組和對照組各60例，對照組接受烏司他丁聯合生長抑素靜脈給藥治療，觀察組接受生長抑素動脈內灌注聯合烏司他丁腹腔灌洗治療，比較2組的臨床癥狀緩解情況、血清學指標以及炎癥因子變化情況。結果 觀察組患者的腹痛、高熱、惡心嘔吐、腹膜刺激征緩解時間均明顯短于對照組(P均<0.05)，血淀粉酶、谷丙轉氨酶、血肌酐及TNF-α、IL-6、IL-8水平均明顯低于對照組(P均<0.05)。結論 內鏡介入聯合腹腔鏡灌洗治療急性重癥胰腺炎有助于促進臨床癥狀緩解，改善血清學指標，控制全身炎癥反應，提高治療效果。

重癥胰腺炎；內鏡介入治療；腹腔鏡灌洗治療；炎癥反應

急性重癥胰腺炎(SAP)為臨床重癥，患者病情進展迅速，尤其是老年患者將迅速進展至全身炎癥反應綜合征(SIRS)，甚至引發多器官功能障礙綜合征(MODS)[1]。生長抑素和烏司他丁是SAP常規使用的治療藥物。前者是一種多肽類激素，具有廣泛的內分泌作用，可以有效減少胰液和胰酶釋放；后者為一類廣譜蛋白酶抑制劑，對SAP過程中釋放入血的大量水解酶具有明顯抑制作用，可以保護靶器官免受損傷[2]。在臨床實踐中，生長抑素和烏司他丁的常規給藥途徑是經外周靜脈給藥，但是在胰腺局部達到的有效藥物濃度較低，因而整體療效并不理想。介入治療是近年來發展起來的治療方法，可以經動脈灌注藥物并實現十分理想的局部藥物濃度；而腹腔灌洗則可以及時清除腹腔內的炎性因子以及胰蛋白酶。筆者分析了內鏡介入聯合腹腔鏡灌洗治療SAP的有效性與安全性，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2012年5月—2014年5月在應城市人民醫院住院治療的SAP患者120例，均符合2011年中華醫學會外科學胰腺學組《重癥急性胰腺炎的診治草案》[3]標準，臨床癥狀出現24 h內入院，血/尿淀粉酶水平超過正常值2倍以下，APACHEⅡ評分>8分，肝功能異常，B超或CT檢查顯示有膽囊結石或膽總管結石，患者均簽署知情同意書。排除嚴重內科疾病、難以承受內鏡治療者，藥物過敏者，沒有按照規定用藥或中途退出者。采用數字表法將患者隨機分為2組：觀察組60例，男28例，女32例；年齡45～86(58.2±6.5)歲；APACHEⅡ評分>8～13(10.8±1.4)分；伴發熱14例，呼吸功能衰竭7例，心血管功能不全15例，腎功能不全8例，休克10例。對照組60例，男32例，女28例；年齡45～76(57.8±6.7)歲；APACHEⅡ評分>8～14(10.6±1.5)分；伴發熱15例，呼吸功能衰竭9例，心血管功能不全14例，腎功能不全9例，休克8例。2組性別、年齡、APACHEⅡ評分、臨床癥狀比較差異均無統計學意義(P均>0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 2組均給予胃腸減壓、抗炎、抑制胰腺分泌、補液、鎮痛解痙、抗感染等對癥支持治療。在常規治療基礎上，對照組給予烏司他丁20萬IU溶于5%葡萄糖溶液250 mL中靜脈滴注，1次/d，連續使用4 d后改為10萬IU/d，整個療程共7 d。生長抑素6 mg加入50 mL生理鹽水中微泵輸注，設置速度2 mL/h。觀察組首先進行介入治療，在數字減影血管造影機的直視下進行股動脈穿刺，經腹腔干動脈進入脾動脈或胃十二指腸動脈，置入導管后進行固定，進入病房后經由動脈導管給予生長抑素6 mg加入50 mL生理鹽水微泵注入，速度2 mL/h；介入治療完成，進行腹腔灌洗，局部消毒鋪單后用利多卡因進行局部麻醉，穿刺針穿刺通過皮膚和皮下組織后保持負壓，按照穿刺前B超定位情況尋找腹水位置，抽到腹水后將14～16號雙腔中心靜脈導管置入，深度12～20 cm，連接輸液延長管以及引流袋，并進行腹腔灌洗；灌洗液為加入烏司他丁30萬IU的生理鹽水500 mL，灌洗速度應緩慢，灌洗液留置腹腔的時間不超過2 h。

1.3 觀察指標 ①觀察2組腹痛、高熱、惡心嘔吐、腹膜刺激征緩解情況及時間，并進行比較。②治療前和治療3 d后，采集2組的外周血，離心后收集血清，采用電化學發光法檢測血淀粉酶、谷丙轉氨酶、血肌酐水平，采用酶聯免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)、IL-8水平。

2 結 果

2.1 癥狀體征緩解時間 觀察組腹痛、高熱、惡心嘔吐、腹膜刺激征緩解時間均明顯短于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組癥狀體征緩解時間比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.2 治療前后血淀粉酶及肝腎功能比較 2組治療前血淀粉酶、谷丙轉氨酶、血肌酐水平比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；治療后2組血淀粉酶、谷丙轉氨酶、血肌酐水平均明顯低于治療前(P均<0.05)，且觀察組各指標水平均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.3 治療前后血清TNF-α、IL-6、IL-8水平比較 治療前2組血清TNF-α、IL-6、IL-8水平比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；治療后2組相關指標均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組各指標水平均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表2 2組治療前后血淀粉酶及肝腎功能比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表3 2組治療前后血清TNF-α、IL-6、IL-8水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

SAP為臨床高危急癥，年齡大于60歲的老年人群發病較多，病情進展迅速、預后不佳，病死率可高達40%[4]。SAP多經歷早期的血管活性物質中毒及后期的感染并發癥期，早期胰腺壺腹部梗阻導致消化液逆流激活胰酶、促發急性胰腺炎發生，全身炎癥反應啟動，炎癥遞質水平大幅上升促使胰腺血管通透性增高、微循環障礙，最終導致胰腺壞死、腸道屏障功能障礙、內毒素再次激活大量炎性遞質釋放，如此惡性循環最終引發SIRS以及MODS[5]。

生長抑素不僅可以抑制胰液和胰酶的釋放，減少胰酶合成和胰酶含量，還能夠增加功能性毛細血管密度，顯著改善胰腺毛細血管血流速度，最終減輕胰腺組織學損害。此外，生長抑素還能夠松弛Oddi括約肌，使胰液分泌后能夠自由引流進入十二指腸，從而避免胰腺組織受到胰液自身消化作用的不利影響，也可以減輕內毒素血癥，阻斷炎癥反應過度激活，預防MODS的發生。烏司他丁對SAP過程中釋放入血的大量水解酶具有明顯抑制作用，可以保護靶器官。

胰腺的供血血管主要來自腹腔動脈及腸系膜上動脈的分支，并在胰腺實質內有豐富的橫向和縱向吻合，形成立體交叉的細微動脈網狀結構。胰腺頭部的血供主要來自胰十二指腸上動脈和下動脈，胰腺體尾部的血供主要來自胰背動脈、胰大動脈、脾動脈。基于對胰腺組織血供的認識，近年來臨床學者將介入治療應用于SAP的治療。該治療方法是將一根導管置于脾動脈或胃十二指腸動脈，而后進行生長抑素灌注，可以使藥物直接經由胰腺供血血管進入胰腺實質內，大大提高了局部藥物濃度，發揮更為確切的治療效果。另外，腹腔灌洗是近年來發展起來的另一種治療方法，通過進行腹腔灌洗可以及時清除腹腔內滲出的炎癥因子以及胰液、胰酶，而通過在灌洗時加入烏司他丁則能夠發揮該藥物抑制蛋白酶的功能，緩解因胰蛋白酶滲出后對局部組織的自身消化作用[6]。

SAP最主要的臨床表現包括持續嚴重腹痛、黃疸、高熱、呼吸異常及神志改變等，此外還伴有血清淀粉酶、轉氨酶、肌酐含量的變化。血淀粉酶是SAP出現時變化最早最明顯的血液指標，與病情的嚴重程度直接相關[7]；而轉氨酶、肌酐水平則分別反映了肝功能和腎功能的變化情況，可以預測靶器官損傷情況及MODS的發生風險。由于臨床癥狀以及實驗室指標的變化情況與疾病病情的轉歸基本一致，臨床上也常常通過臨床癥狀的判斷和血清指標的檢測來反映不同治療方式的治療效果[8]。本研究結果提示，2組患者接受治療后各項癥狀以及血液學指標均有好轉，并且觀察組的恢復更為迅速，腹痛、腹脹、惡心、嘔吐的緩解時間短于對照組，血淀粉酶、谷丙轉氨酶及血肌酐水平低于對照組。說明內鏡介入聯合腹腔鏡灌洗治療有助于促進臨床癥狀的緩解，改善整體病情。

在SAP發生發展過程中起到關鍵作用的炎性因子主要有TNF-α、IL-6、IL-8[9]。其中TNF-α在SAP發病中起著始動作用，其是SAP最早升高的炎癥遞質，可誘導IL-6、IL-8基因表達，造成炎癥遞質失控性釋放[10-11]。IL-6可以促進中性粒細胞功能上調，調節細胞因子、黏附分子、NO等重要炎癥遞質釋放，在胰腺細胞凋亡中發揮重要作用，其水平與SAP嚴重程度及并發癥發生率呈正相關[12]。IL-8由單核細胞及血管內皮細胞產生，在SAP時水平明顯上升，且上升幅度較IL-6更為劇烈，可以作為判斷SAP嚴重程度的指標[13]。本研究結果顯示治療后觀察組TNF-α、IL-6、IL-8水平明顯低于對照組，說明內鏡介入聯合腹腔鏡灌洗治療能夠有效控制SAP患者的全身炎癥狀態，有效制約病情，避免其進展為SIRS。

總之，內鏡介入聯合腹腔鏡灌洗治療SAP有助于促進臨床癥狀緩解，改善血清學指標，控制全身炎癥反應，提高治療效果，值得臨床進一步推廣應用。

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2014-09-30