心臟康復對冠狀動脈旁路移植術后恢復的影響

白 敏，許丹焰

(1. 海南省農墾總醫院，海南 ?？?570311；2. 中南大學湘雅二醫院，湖南 長沙 410000)

心臟康復對冠狀動脈旁路移植術后恢復的影響

白 敏1，2，許丹焰2

(1. 海南省農墾總醫院，海南 ?？?570311；2. 中南大學湘雅二醫院，湖南 長沙 410000)

目的 觀察心臟康復治療對冠狀動脈旁路移植術(CABG)預后的影響。方法 將56例CABG患者隨機分為康復組和常規組，常規組給予常規治療，康復組在常規治療上聯合心臟康復治療。至術后1個月，進行6 min步行試驗(6MWT)、生活質量評分及焦慮、抑郁評分。結果 康復組在6 min步行距離、生活質量改善、焦慮評分、抑郁評分等方面均明顯優于常規組(P均<0.01)。結論 心臟康復治療可明顯提高CABG術后患者運動能力、生活質量，改善患者精神心理狀況。

心臟康復；冠狀動脈旁路移植術

冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting，CABG)是改善心肌缺血和緩解心絞痛的有效方法，作為目前冠心病的最有效治療手段之一應用越來越廣泛，但CABG術后患者仍然存在活動受限，有較高的焦慮抑郁發生率，同時影響患者的生活質量。本研究采用對照性的方法觀察了心臟康復治療對6 min步行試驗(6MWT)、生活質量評分及焦慮、抑郁評分的影響，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2010年12月—2013年10在農墾總醫院成功行CABG的冠心病患者56例作為研究對象?；颊呔鶡o肺部疾患、肢體活動障礙，術后血流動力學穩定，無切口感染，具備正常的認知功能，能夠配合康復治療。男48例，女8例；均經冠狀動脈造影證實存在左冠狀動脈所包含的前降支、回旋支以及右冠狀動脈三支病變，管腔重度狹窄>75%，其中25例有過心肌梗死，其余均為心絞痛患者；心臟超聲提示患者心臟均存在不同程度的擴大。將患者隨機分為2組：常規組28例，男25例，女3例；年齡(58.48±6.38)歲；伴高血壓12例，糖尿病14例，高血脂10例，心臟瓣膜病1例；心功能Ⅰ～Ⅱ級11例，Ⅲ～Ⅳ級17例?？祻徒M28例，男23例，女5例；年齡(61.47±8.95)歲；伴高血壓14例，糖尿病10例，高血脂12例，心臟瓣膜病2例；心功能Ⅰ～Ⅱ級9例，Ⅲ～Ⅳ級19例。2組年齡、性別、并發癥、心功能分級比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。2組手術后用藥情況基本相同。

1.2 方法 常規組未參加任何有組織的康復程序及有關飲食、活動的特別指導。康復組參考Pollock開胸心臟手術住院期康復方法[1]和國內冠心病康復程序[2]結合國外近年心臟康復進展[3-4]以及筆者所在醫院自定的心臟康復運動方案配合心理干預:術后第1—2天，病情穩定后開始床上主動活動腕、踝關節及在床上做屈、伸膝關節運動;第3—5天，開始床邊活動，上廁所及適當步行;第5—6天，步行100～300 m(據患者各自情況);第7—10天，依患者自身情況決定每天步行距離，適當進行扶持下登梯運動;第10天—出院，步行。術后1個月測6MWT。如果運動中出現下列情況時應暫停運動或將運動強度返回到前一階段水平:①自覺癥狀方面，患者出現心絞痛發作、呼吸困難、面色蒼白、頭暈、出冷汗、極度疲乏、步態不穩等；②心率>100～120次/min；③收縮壓升高30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或下降20 mmHg以上；④心電圖中ST出現明顯變化；⑤嚴重心律失常。

1.3 療效評定標準 所有患者分別在術前和術后1個月進行6MWT；使用WHO推薦的生活質量評價量表SF-36進行生活質量狀況評定,包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會職能、情感職能、精神健康等，得分越高,生活質量越好；采用國際通用的漢密爾頓抑郁量表(HAMD)24項和漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[5]對患者進行焦慮評分、抑郁評分，由2名接受過專業培訓人員進行，結果取平均值。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計學軟件進行統計處理。計數資料采用2檢驗，計量資料采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組手術前后6MWT結果比較 術前2組6MWT比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后1個月康復組6MWT明顯高于治療前及常規組(P均<0.01)。見表1。

表1 2組手術前后6MWT比較

注：①與術前比較，P<0.01；②與常規組比較，P<0.01。

2.2 2組手術前后生活質量評分比較 手術前2組生活質量評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。術后1個月，2組生活質量的生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會職能、情感職能、精神健康評分均明顯高于常規組(P均<0.01)。見表2。

表2 2組手術前后生活質量評分比較，分)

注：①與術前比較，P<0.05。

2.3 2組手術前后HAMD、HAMA評分比較 手術前2組HAMD、HAMA評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后1個月，2組HAMD、HAMA評分均明顯改善(P均<0.01);康復組HAMD、HAMA評分較常規組明顯降低(P均<0.01)。見表3。

表3 2組術后HAMD、HAMA評分比較，分)

注：①與術前比較，P<0.01；②與常規組比較，P<0.01。

3 討 論

CABG能為缺血心肌重建血運通道，改善心肌供血與供氧，緩解和消除心絞痛癥狀，改善心肌功能，延長患者壽命[6]。研究已經證明,冠狀動脈搭橋術后心臟康復治療可以有效地延長生存期,降低冠狀動脈事件的發生率和致殘率[7]。手術雖然直接解決了狹窄冠狀動脈的再灌注問題，但是在等待手術及術后3～4周期間，絕大多數患者怕增加心臟負擔而減少運動或臥床休息，由此將不可避免出現心血管失健現象;而手術本身的創傷也使患者的體力嚴重下降。

6MWT作為一種獨特的治療方法，在國內外已有較深入的研究并應用于臨床[8]，研究發現運動能通過平衡血管內皮因子來調節冠狀血管和冠狀動脈內皮功能，增加血流和血管的儲備能力，表現在近端冠狀動脈增粗、冠狀動脈橫切面積加大，冠狀動脈側支循環血流增加，冠狀動脈側支血管生長明顯[9]。本研究對康復組患者術后進行步行訓練，根據個體情況每天遞增運動量，患者的運動能力逐步提高，手術后1個月時康復組明顯優于常規組。Hirschhorn等[10]研究結果表明，對CABG 患者進行運動訓練，提高患者運動能力方面有顯著效果，可加速術后體能恢復，與本研究基本一致。

冠心病患者致命性冠脈事件發生的危險度隨焦慮、抑郁水平的提高而增加[11]。Theobald等[12]研究已證實,CABG術帶來的疼痛以及生理結構的改變會導致患者一定程度的心理障礙,影響患者恢復正常生活。因此,對于CABG術后患者,除了緩解疼痛、促進切口愈合外,及時恰當的心理干預也是十分必要的。本研究發現，步行能力的提高進一步消除了患者對手術效果的疑慮及對院外生活的擔憂，故患者焦慮、抑郁不良情緒明顯改善，訓練積極性顯著提高，從而形成良性循環。本研究顯示康復后患者的焦慮評分、抑郁評分明顯下降，生活質量評分明顯提高。

綜上所述，運動訓練聯合心理干預的康復治療，可明顯提高CABG術后患者運動能力、生活質量，改善精神心理狀況，并促使患者更快更好地回歸家庭、工作與社會。但本研究時間短、病例數少，未觀察到康復治療對CABG患者血管橋、血管再狹窄的預防和改善的效果，有待進一步研究。

[1]PollockML，FosterC，RodJL，etal.Comparisonofmethodsfordeterminingexercisetrainingintensityforcardiacpatientsandhealthyadults[J].AdvCardiol，1982，31:129-133

[2] 紀樹榮. 康復醫學[M]. 北京: 高等教育出版社，2004：237-245

[3]AdesPA，SavagePD，BrawnerCA，etal.Aerobiccapacityinpatientsenteringcardiacrehabilitation[J].Circulation，2006，113(23):2706-2712

[4]BaladyGJ，WilliamsMA，AdesPA，etal.Corecomponentsofcardiacrehabilitation/secondarypreventionprograms:2007update[J].Circulation，2007，115(20):2675-2682

[5] 張明園. 精神科評定量表手冊[M]. 長沙：湖南科學技術出版社，1993：134

[6] 吳在德，吳肇漢，鄭樹，等. 外科學[M]. 7版. 北京:人民衛生出版社，2008：379

[7]CorrU,MendesM,PiepoliM,etal.FutureperspectivesincardiacrehabilitationanewEuropeanAssociationforCaediocascularPreventionandRehabilitationPositionPaperoncsecondarypreventionthroughcardiacrehabilitaion[J].EurJCardiovascPrevRehabil,2007,14(6):723-725

[8]HuiHP，XuDL，LiuY.Theexercisetestandtrainingofchronicheartfailurepatients[J].ChinCircJ，2000，15(6):380-381

[9] 勵建安. 國際心臟康復研究新趨向[J]. 中國康復醫學雜志，2002，17(1):14-15

[10]HirschhornAD，RichardsD，MungovanSF，etal.Supervisedmoderateintensityexerciseimprovesdistancewalkedathospitaldischargefollowingcoronaryarterybypassgraftsurgery-arandomizedcontrolledtrial[J].HeartLungCirc，2008，17(2):129-138

[11]KwaciI，ColditzGA，AscerioA，etal.ProspectiveStudyofphobicanxietyandriskofcoronaryheartdeseaseinmen[J].Circulation，1994，89(5):1992-1997

[12]TheobaldK,WorrallCarterL,McMurrayA.Psychosocialissuesfacilitatingrecoverypost-CABGsurgery[J].AustCriticCare,2005,18(2):76-85

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.22.024

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2014-01-15