應用電溫毯實施靈活性保溫對胸科手術患者的影響

馮 立，張笑萍，于 麗，崔榮敏，陶仁海，王洪琰，趙艾華，張愛玉，李書強

(河北醫科大學第四醫院，河北 石家莊 050011)

護理研究

應用電溫毯實施靈活性保溫對胸科手術患者的影響

馮 立，張笑萍，于 麗，崔榮敏，陶仁海，王洪琰，趙艾華，張愛玉，李書強

(河北醫科大學第四醫院，河北 石家莊 050011)

目的 探討在胸科手術中應用電溫毯對患者實施靈活性保溫維持體溫恒定的效果。方法 選擇2011年1—6月實施胸科手術的50例患者為對照組，術中采取常規保溫措施，未使用電溫毯保溫。選擇2012年5—12月實施胸科手術的50例為觀察組，根據患者出現低體溫的規律，術前推注麻醉藥物時，巡回護士開啟電溫毯對手術患者實施保溫，將電溫毯設置為“低檔”，術中實施體腔探查時將電溫毯設置為“中檔”，如果患者出現快速的體溫下降，及時將電溫毯設置調至“高檔”，在手術結束關閉體腔時再次設置為“低檔”，將患者送回病房時，巡回護士關閉電溫毯電源。2組均使用美國Omada麻醉機測溫探頭監測肛溫(RT)。結果 對照組肛溫在手術中呈持續下降趨勢，至手術結束回病房時部分患者RT降至36 ℃以下，與術前相比差異有統計學意義(P均<0.05)；觀察組患者手術前后RT變化不明顯，圍手術期低體溫發生率顯著減低，術后寒戰的發生率也明顯低于對照組(P均<0.05)，麻醉蘇醒期寒戰的發生率僅為10%。結論 根據胸科手術患者體溫變化規律，在不同手術時機靈活調節電溫毯設置，進行針對性的有效保溫，可使患者圍手術期RT維持在正常范圍，起到很好的體溫保護作用，有利于術后病情的恢復及傷口的愈合。

胸科手術；圍手術期；靈活性保溫；肛溫；電溫毯

開胸手術視野暴露較大、麻醉時間長以及全麻藥物的作用導致機體熱量再分布，引起術中低體溫[1]；人體溫度下降時，由于冷敏神經元興奮，骨骼肌出現收縮，患者發生寒戰，產生恐懼不適感，導致機體耗氧量增加，心臟負擔加重；寒戰可能導致患者出現心率增快、呼吸急促等，傷口疼痛加劇，眼壓和顱內壓升高，增加術后并發癥[2]，也嚴重地威脅著手術患者的生命安全。為了降低全麻手術中低體溫對患者的不利影響,將手術患者核心體溫維持在正常范圍，已經成為國內外手術患者安全管理中急需解決的一項問題[3-4]。目前關于圍手術期低體溫方面的研究較多，但是關于采取靈活性的主動保溫措施的研究卻較少。本研究探討了通過在胸科手術中靈活調節電溫毯設置，維持患者圍手術期體溫恒定的效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2011年1—6月在本院實施手術的50例患者為對照組，男31例，女19例；年齡30～85(52±12.19)歲；體質量(57.2±12.18)kg；食管癌26例，賁門癌11例，肺癌12例，縱隔腫瘤1例。選擇2012年5—12月在本院實施手術的50例患者為觀察組，男32例，18例；年齡37～81(67±11.83)歲；體質量(62.5±12.97)kg；食管癌24例，賁門癌13例，肺癌13例。2組患者性別、年齡、體質量比較差異均無統計學意義(P均<0.05)，且均為擬實施胸科手術者，入室時肛溫RT處于正常范圍(36.5～37.7 ℃)，手術時間(從開始切皮至手術結束皮膚縫合完畢)均>2 h，患者均知情同意，自愿參與。2組均排除有肛門部位病變者以及術中出現意外情況需要緊急搶救者。

1.2 測溫方法 均采用RT監測。在患者進入手術間后，巡回護士做好解釋說明，取得患者的配合，將美國Omada麻醉機測溫探頭插入肛門6 cm，將導線妥善固定于側臥位時的下方大腿內側。

1.3 保溫措施 對照組采取常規保溫措施，未使用電溫毯保溫；觀察組除采取常規保溫措施外，在手術床上鋪置電溫毯(榮光電器廠生產，金蓮牌，功率50～100 W)，在圍手術期根據患者出現低體溫的規律，巡回護士在術前推注麻醉藥物時，開啟電溫毯對手術患者實施保溫，將電溫毯設置為“低檔”，術中實施體腔探查時將電溫毯設置為“中檔”，如果患者出現快速的體溫下降，可以及時將電溫毯設置調至“高檔”，在關閉體腔時將電溫毯重新調節至“低檔”，手術結束將患者送回病房時，巡回護士關閉電溫毯電源。

1.4 體溫記錄 由該手術的巡回護士負責。在患者挪到手術床上后以及在實施氣管插管、切皮、胸腔探查、切取標本、關胸、縫皮、患者出手術間即刻等時機記錄麻醉監護儀顯示的肛溫數據。在手術進行中出現非規律性的體溫變化時，可酌情增加體溫記錄次數，并需要注明手術步驟、生命體征、是否輸入血制品及采取的保溫措施。

1.5 觀察指標 于術后24～36 h內檢測血小板(Plt)、凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB )。統計術后2 h內寒戰發生情況。

1.6 統計學方法 應用SPSS 20.0統計軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用成組比較的t檢驗；P<0.05為差異有統計學意義；采用球對稱性檢驗對數據進行分析，資料不滿足球對稱性時使Greenhouse-Geisser法校正，然后進行方差分析。

2 結 果

2.1 2組手術時間、脈搏、血壓、呼吸、應用肌松劑情況比較2組手術時間、脈搏、血壓、呼吸、應用肌松劑情況比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表 1。

表1 2組生命體征比較

2.2 2組保溫效果比較 2組不同時點RT比較差異有統計學意義(P<0.05)，而且隨著手術時間的延長2組RT變化差異更為明顯。見表2。

表2 2組RT變化比較，℃)

2.3 2組術后寒戰發生情況 觀察組麻醉蘇醒期寒戰發生率為10%(5/50)，對照組為54%(27/50)，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4 2組術后凝血功能比較 2組術后PT、Plt、TT、APTT、FIB比較差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表3。

表3 2組凝血功能比較

3 討 論

在以往對圍手術期患者生命體征的監護中，麻醉機大多沒有配置相應的體溫監測設施，沒有將體溫監測作為常規的監測內容進行連續性記錄，因此不能掌握手術中患者的體溫變化。圍術期低體溫及相應的并發癥也沒有引起足夠的重視，手術室護士只是經常查看患者體表皮膚色澤、溫度，根據自身的護理經驗對患者體溫做出大致的估計，在出現明顯的體溫下降或麻醉蘇醒困難后，才開始采取多層棉被覆蓋等常規的保溫措施，對體溫下降的時機、幅度和規律沒有預見性，不能做到提前預防，圍手術期的體溫恒定性差。隨著優質護理的深入開展，圍手術期的體溫護理也越來越受到重視，要求手術室人員重視圍手術期體溫的監測，及時準確地掌握術中體溫變化規律，分析相關影響因素，采取針對性的保溫護理措施，為患者提供舒適的手術環境，保證圍手術期體溫恒定，降低低體溫對患者手術預后的影響,促進患者順利康復。林秋霞[5]研究顯示，胸科手術過程中，在實施手術野消毒、胸腔沖洗后及手術結束時均出現體溫進一步下降趨勢，提示這3個時間點可能是老年肺癌根治術患者術中體溫下降的起點，提醒手術室人員應特別關注，及早采取干預措施。筆者對胸科手術中的體溫監測數據進行匯總，對研究結果分析后發現導致胸科手術中低體溫的因素主要有以下幾點： ①胸科手術中，在實施氣管插管后進行側臥位擺放、手術野消毒過程中，體表的大面積暴露以及室溫消毒液的揮發導致體表熱量大量散失，導致RT出現下降。②手術進行中，胸腔開放時間較長，長時間的手術操作致使大動脈、心臟肺葉表面、胸腔壁、膈肌面等直接暴露于手術環境中，由于環境溫度較體腔溫度低，產生的溫度梯度較大，相對的溫度差可使胸腔熱量以輻射的方式散失。③在全麻狀態下，麻醉藥物抑制了患者中樞性的體溫調節功能，抑制了寒戰性產熱的作用，導致患者體溫出現下降。李風玲等[6]在研究中指出，實施全身麻醉后第1小時，機體核心體溫出現明顯下降，在第2—3小時體溫下降緩慢，在揮發性麻醉藥物的直接作用下，外周血管出現明顯擴張，使核心熱量向肢體末梢轉移，核心溫度出現下降，再加上麻醉藥物本身對代謝率的影響，導致中心溫度在第1小時出現了急劇下降。④在手術中，根據手術需要輸入低溫血液制品、大量補液過程中也帶走機體大量熱量，加劇了低體溫的發生[7]。⑤惡性腫瘤患者，術前經歷了長時間的疾病消耗，進食困難，營養狀況較差，體質明顯虛弱，體表的屏障作用減弱，體溫調節功能下降，術中也容易導致低體溫[8]。本研究中對照組患者在進入手術間后給予棉被覆蓋，連接RT探頭監測患者肛溫均處于正常范圍，實施麻醉誘導氣管插管后進行體位擺放、手術野消毒時，由于麻醉藥物導致的體內熱量再分布作用、體表皮膚的大面積暴露以及室溫消毒液在體表揮發時，都可導致體表熱量逐漸散失，RT開始呈明顯下降趨勢，在實施體腔探查過程中RT進一步明顯下降；在實施周圍組織分離過程中，胸腔內的大動脈、心臟、體腔組織等非手術部位直接暴露于低溫環境下，由于臟器表面水分大量蒸發，導致體內熱量散失增快，在分離臟器組織過程中，低體溫的影響因素相對恒定，暴露面積變化不大，下降趨勢才逐漸變緩；手術結束應用溫熱蒸餾水沖洗開始關閉體腔后，由于體腔暴露面積減少和熱量輻射性散失減少，體溫監測結果顯示RT開始出現緩慢回升；在麻醉蘇醒期拔除氣管插管后準備將患者送回病房時，大部分患者RT回升0.1～0.3 ℃。觀察組患者術前推注麻醉藥物時，巡回護士開啟電溫毯對手術患者實施保溫，由于電溫毯的持續加溫作用，提高了手術區域周圍的溫度，減少了體表與手術環境之間的輻射散熱，因此在實施手術野切皮后RT才開始出現下降，與對照組相比下降趨勢緩慢，下降幅度較小；在實施體腔探查時雖然胸腔暴露面積增加，暴露時間延長，但由于應用電溫毯進行持續保溫，相應地提高了體表溫度和手術區域周圍的環境溫度，降低與手術野之間的溫度差，減少了輻射散熱量，監測的RT數據與術前相比差異無統計學意義；在實施組織分離后由于體腔散熱面積沒有繼續增加，RT下降趨勢逐漸平穩，大多數一直維持在正常范圍；開始關閉體腔后部分患者肛溫也出現小幅回升。

在圍手術期使用電溫毯保暖，在體外為患者提供一個供熱源，能夠起到很好的體溫保護作用，使寒戰發生率明顯降低[9]；在確保患者手術安全的情況下，電溫毯的持續加溫阻隔了冷空氣與機體的直接接觸，為患者營造了一個略高于體溫的手術環境，還可以經過反向的輻射、傳導、對流，使機體熱量從保溫毯轉移到患者皮膚表面，有效降低體內熱量的散失，使核心體溫維持在正常范圍[10]。一般在推注麻醉藥物時，由巡回護士開啟電溫毯電源并設置為“低檔”，在110～150s后電溫毯表面有溫熱感覺，(27±5)min后電溫毯表面溫度上升至體感舒適的溫度；在術中實施體腔探查時設置為“中檔”，(7±2.4)min后電溫毯逐漸變暖，巡回護士用手掌接觸電溫毯時感覺溫暖，持續接觸無灼熱感和痛感；電溫毯使用期間，每隔30min輕輕按壓并觀察患者與電溫毯接觸部位的皮膚是否有紅暈、皺褶、燙傷出現，尤其是瘦弱患者缺少皮下脂肪的保護和屏障作用，更容易發生燙傷，因此巡回護士更要加強巡視，仔細觀察局部皮膚情況；如果出現上述表現應立即調低電溫毯設置，必要時可暫時關閉電源。胸腔手術時間較長，如果在患者進入手術間后立即開啟電溫毯，整個手術過程中電溫毯處于持續工作狀態，電流持續通過電溫毯產生熱能，使手術患者長時間處于電加熱的室內環境中，存在一定的安全隱患，如果在推注麻醉藥物時再開啟，既可縮短使用時間，降低電溫毯使用中存在的安全隱患，也能達到保暖的目的；在不同手術時機將電溫毯設置為不同的檔位，可在不同手術時機有針對性地實施加溫保暖，有效降低手術操作對核心熱量散失的影響，減少了機體散熱量，維持核心體溫在正常范圍，降低了低體溫對患者臟器功能的影響，有效保證患者圍手術期的安全，減少術后并發癥的發生，有利于術后病情的恢復。

本研究結果顯示，在胸科手術中使用電溫毯實施靈活性保溫，通過手術前和手術過程中控制體表和體腔散熱，采取多種護理措施營造從體內到體外溫暖舒適的內外環境，可使核心體溫維持在正常范圍，可大大降低低體溫的發生率，起到了很好的體溫保護作用，降低了術后寒戰的發生率，減少了低體溫對凝血功能的影響，有利于傷口的愈合和術后病情的恢復。

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2013年度省級科技計劃自籌經費項目(132777210)

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B

1008-8849(2015)22-2488-03

2014-11-30