高齡患者全膝關節置換術后護士管理的程序化鎮痛與患者自控鎮痛的對比研究

張莉薇，方平華，付納新，孫 勁，詹瑋瑋，謝亞莉，李小梅

(三峽大學第三臨床醫學院/葛洲壩中心醫院，湖北 宜昌 443002)

高齡患者全膝關節置換術后護士管理的程序化鎮痛與患者自控鎮痛的對比研究

張莉薇，方平華，付納新，孫 勁，詹瑋瑋，謝亞莉，李小梅

(三峽大學第三臨床醫學院/葛洲壩中心醫院，湖北 宜昌 443002)

目的 對護士管理的程序化鎮痛和患者自控鎮痛效果進行對比研究。方法 將40例ASAⅠ～Ⅲ級擬行全膝關節置換術患者隨機分為2組，均于腰麻下完成手術，術畢患者連接電子鎮痛泵，鎮痛藥液為舒芬太尼(0.625μg/mL)。P組行患者自控鎮痛(PCA);S組患者由護士每2h給予單次鎮痛藥液，患者可以根據自己的疼痛情況調節護士的給藥劑量。結果 2組患者的術后鎮痛滿意度評分和平均鎮痛藥總用量比較差異無統計學意義，而P組患者的平均追加鎮痛藥次數明顯大于S組(P<0.05)，S組患者惡心嘔吐的發生率明顯高于P組(P<0.05)。結論 護士管理的程序化鎮痛在取得與患者自控鎮痛相近的患者滿意度的前提下，減少了患者的追加給藥次數，但有可能增加惡心嘔吐的發生率。而護理人員的素質是決定護士管理的程序化鎮痛效果的重要因素。

術后鎮痛；程序鎮痛；全膝關節置換術

術后的疼痛控制是影響膝關節置換術后患者肢體功能恢復和滿意度的重要因素之一。不受控制的疼痛，可影響患者的肢體功能訓練，延長恢復時間，甚至導致肺功能障礙[1]。臨床上一直在尋找理想的術后鎮痛方法。患者自控鎮痛(patient-controlledanalgesia,PCA)使用方便，效果可靠，已經在臨床上得到大量應用。但是，這種鎮痛方式卻并非適用于所有的患者，對于高齡骨科患者來說，往往由于患者認知功能不全或肢體活動受限而無法正確使用自控鎮痛裝置。此時，術后鎮痛通常由護士在醫生的指導下采用程序化鎮痛的方式進行。本研究通過對高齡膝關節置換術后患者分別行護士管理的程序化鎮痛和患者PCA，探討接受2種鎮痛方法患者的滿意度、麻醉藥用量和并發癥發生情況，為臨床應用提供依據。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇近年來在我院擬行單側全膝關節置換術的患者40例，年齡60～80歲，ASAⅠ～Ⅲ級，具有一定閱讀能力，能夠使用視覺疼痛模擬評分(VAS)。排除肝腎功能不全或肺功能障礙者，長期使用阿片類藥物或有眩暈病史者。將患者隨機分為2組：P組20例，S組20例。S組有2例患者因為未能嚴格執行鎮痛程序而退出試驗。2組患者年齡、身高、體質量指數、性別構成、ASA分級和手術時間比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組一般情況和手術時間比較

1.2 鎮痛方法 2組均于腰麻下完成手術，所用腰麻藥物為10mg布比卡因與10%葡萄糖溶液配制而成的重比重溶液2mL。術畢均連接電子鎮痛泵，鎮痛藥液為舒芬太尼0.625μg/mL。P組行患者PCA，設置背景流量為5mL/h，患者自控追加給藥量為4mL/次，鎖定時間為15min。S組患者由護士每2h給予單次鎮痛藥液10mL，患者可以根據自己的疼痛情況調節護士的給藥劑量，如鎮痛效果欠佳，則由護士追加鎮痛藥液4mL/次，同時將下次的單次鎮痛藥液量增加1mL/次，反之亦然。

1.3 監測指標 記錄每位患者使用的鎮痛藥液的總量和追加給藥次數。患者均于術后48h術后鎮痛結束后使用VAS法對鎮痛情況進行首次滿意度評分(1～10分)，術后96h(鎮痛結束后48h)患者根據回憶對鎮痛情況進行二次評分。

1.4 統計學方法 使用SPSS13.0軟件進行統計分析，計量資料使用成組設計的t檢驗或方差分析；計數資料比較采用2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組術后鎮痛滿意度評分比較 2組術后鎮痛滿意度評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2 2組術后鎮痛滿意度評分比較,分)

2.2 2組術后鎮痛情況比較 2組鎮痛藥總用量比較差異無統計學意義，但P組追加鎮痛藥次數明顯多于S組(P<0.05)。見表3。

2.3 2組不良反應發生情況 2組術后瘙癢、尿潴留發生情況比較差異無統計學意義(P均>0.05)，但S組惡心嘔吐發生率明顯高于P組(P<0.05)。見表4。

表3 2組術后鎮痛情況比較

表4 2組不良反應發生情況比較 例(%)

3 討 論

隨著醫學的發展和生活水平的不斷提高，人們現已將術后鎮痛視為減輕患者痛苦、提高生存質量、促進早日康復的一個主要指標。患者PCA由于具有方便、及時和止痛效果好的特點，已經在臨床上得到普遍應用，成為目前的主流術后鎮痛方法。程序化鎮痛是指有鎮痛計劃和目標并根據鎮痛深度調節鎮痛藥物劑量的系統鎮痛方法,是目前臨床上維持鎮痛不足與鎮痛過度之間平衡的理想策略之一[2]。而護士管理的程序化鎮痛是指護理人員按照預先設定的鎮痛計劃和目標，根據觀察或者患者反饋的鎮痛深度，調節鎮痛藥物劑量的術后實施辦法，主要用于重癥監護病房(ICU)、小兒、認知功能障礙以及其他無法實行自控鎮痛的患者。對于膝關節置換手術來說，高齡患者的比例較高，其術后除采用患者PCA方式外，護士管理的程序化鎮痛亦較為常用。

本研究結果顯示，無論是鎮痛結束時的即時評價，還是鎮痛結束后48 h的二次評價，2種鎮痛方式均取得了較高的患者滿意度，說明患者PCA和程序化鎮痛用于膝關節置換術后鎮痛均能取得較好的效果。有研究認為，患者PCA，由于操作簡單、方便易行，相較于其他鎮痛方式更容易被患者接受[3]。而在本研究中，2組患者滿意度評分比較差異無統計學意義，這可能是由于護士管理的程序化鎮痛強調對患者疼痛程序的全方位評估，除依據患者反饋外，還根據患者的生命體征、面部表情、肢體反應等多項指標來綜合評估患者的鎮痛效果，避免了以往單純依賴患者的主動反饋而不停訪視患者，打擾其休息甚至引起其反感的情況發生。

2組患者術后鎮痛消耗的鎮痛藥液總量比較差異無統計學意義，但程序鎮痛鎮痛藥追加次數明顯少于PCA，分析其原因，一方面是由于患者有高估自身疼痛的傾向[4]，從而傾向于更多地追加鎮痛藥物；另一方面是由于PCA患者的背景流量相對固定，一旦出現鎮痛不全，患者只有通過不斷自行給予追加劑量來加強鎮痛效果，而程序鎮痛患者每2 h所給予的鎮痛藥液劑量由護士根據患者的鎮痛效果進行動態調整，當出現鎮痛不全時，護士會主動增加下次的給藥劑量，從而減少了追加給藥次數。

理想的術后鎮痛方式應該起效快、維持時間長，且無惡心、嘔吐、呼吸抑制，也不損害腸道功能，但遺憾的是目前尚無此種鎮痛方法，在等效前提下，毒副反應是選擇鎮痛方式的又一依據。麻醉藥物抑制膀胱括約肌的收縮引起的尿潴留[5]、阿片類藥物興奮延髓嘔吐中樞引起的惡心嘔吐[6]以及組胺釋放引起的皮膚瘙癢[7]是膝關節置換術后鎮痛常見毒副反應。本研究中，2組患者皮膚瘙癢和尿潴留發生率比較差異均無統計學意義，而S組的惡心嘔吐發生率則明顯高于P組，可能與S組患者單次應用的鎮痛藥劑量較大有關。而預防性地給予5-羥色胺受體阻滯劑如昂丹司瓊、托烷司瓊等應當有助于減少惡心嘔吐的發生。

值得強調的是，盡管在本研究中護士管理的程序化鎮痛取得了與患者PCA相近的患者滿意度，但此種鎮痛方式的順利實施依賴于護理人員是否熟悉鎮痛程序，是否能按照規范認真、及時、準確地完成鎮痛操作。這對護理工作提出了較高的要求，某種程度上增加了護理人員的工作量，提高了人力成本。S組中2例即是由于護理人員未能準確完成鎮痛程序、影響了鎮痛效果，從而不得不退出試驗。因此，可以認為護理人員的素質是影響護士管理的程序化鎮痛效果的重要因素。

綜上所述，護士管理的程序化鎮痛在取得與患者PCA相近的患者滿意度的前提下，減少了患者的追加給藥次數，但有可能增加惡心嘔吐的發生率。而護理人員的素質是決定護士管理的程序化鎮痛效果的重要因素。

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孫勁，E-mail:sunjin27@sina.com

湖北省自然科學基金資助項目(2013CFB221)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.22.037

R

B

1008-8849(2015)22-2491-02

2014-06-25