百合地黃湯加味聯(lián)合普魯卡因治療肺結核咯血療效觀察

晏明英

(四川省達州市中西醫(yī)結合醫(yī)院，四川 達州 635000)

百合地黃湯加味聯(lián)合普魯卡因治療肺結核咯血療效觀察

晏明英

(四川省達州市中西醫(yī)結合醫(yī)院，四川 達州 635000)

目的 觀察百合地黃湯加味聯(lián)合普魯卡因注射液治療肺結核咯血的臨床療效。方法 將80例肺結核咯血患者按照隨機平行分組法隨機分為治療組與對照組各40例，對照組在常規(guī)治療基礎上加用普魯卡因注射液治療，治療組在對照組治療基礎上加用百合地黃湯加味治療，2組均以治療7 d為1個療程，療程結束后比較臨床療效。結果 治療組顯效32例、有效6例，總有效率為95%；對照組顯效24例、有效9例，總有效率為82%。治療組總有效率明顯高于對照組(2=8.024，P=0.031)；治療組咯血停止時間及住院時間明顯短于對照組(P均<0.05)，對照組3 d內咯血復發(fā)率及窒息率明顯高于治療組(P均<0.05)；2組治療期間不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 百合地黃湯加味聯(lián)合普魯卡因注射液治療肺結核中小量咯血可有效縮短止血時間，減少短期復發(fā)，提高療效，值得推廣應用。

肺結核；咯血；百合地黃湯加味；普魯卡因

咯血是肺結核、支氣管內膜結核等疾病的常見癥狀，其發(fā)生率為20%～90%[1]。近年來由于臨床檢查手段的增多和及時治療，因肺結核引起咯血的患者相對減少，特別是大咯血患者減少更多。但肺結核咯血可引起結核病灶播散、失血性休克，甚至因咯血窒息直接危及患者生命，因此，臨床工作人員仍應給予高度重視，及時采取有效治療措施以改善患者預后，降低病死率。我院近年來采用中西醫(yī)結合療法治療肺結核咯血取得了理想效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1納入標準 ①西醫(yī)診斷符合原發(fā)性或繼發(fā)性肺結核診斷標準[2]；②初次出現(xiàn)咯血癥狀，出血量為100～600 mL/24 h(小、中量咯血)；③X射線胸片證實肺內有活動性結核病變；④中醫(yī)診斷符合肺腎陰虛、陰虛火旺證的辨證標準[3]；⑤年齡18～65歲；⑥身體基礎條件較佳，可保守治療；⑦空腹血糖<6.0 mmol/L。

1.2 排除標準 ①多次、復發(fā)性咯血患者；②肺結核之外疾病引起咯血者；③合并嚴重心肝腎等臟器功能不全者；④過敏體質或對研究中使用藥物過敏者；⑤免疫功能障礙或長期服用免疫抑制劑者；⑥惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；⑦妊娠或哺乳期；⑧肺結核慢性纖維空洞性改變者；⑨大量出血需進行手術治療者。

1.3 一般資料 選取我院2009年4月—2013年10月收治的80例肺結核咯血患者，均符合上述納入、排除標準。隨機分為2組：治療組40例，男26例，女14例；年齡23～62(43.5±8.2)歲；肺結核病程(2.4±1.2)年(3個月～7年)；小量咯血17例，中量咯血23例。對照組40例，男28例，女12例；年齡25～63(44.1±7.6)歲；肺結核病程(2.6±1.1)年(5個月～6年)；小量咯血15例，中量咯血25例。2組年齡、性別、病程及咯血量等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4 治療方法 2組均給予常規(guī)治療措施，包括臥床休息、進食易消化食物、一般止血藥物：常用安絡血5 mg/次口服，3次/d；維生素K34 mg/次肌注，2～3次/d；氨基己酸2 g/次口服，3～4次/d；氨甲苯酸0.1～0.2 g加入25%葡萄糖溶液40 mL中緩慢靜注；腦垂體后葉素5 IU肌注2次/d，或5～10 IU加入25%葡萄糖溶液中靜脈緩慢注入，必要時6～8 h重復1次。在上述治療基礎上，對照組加用普魯卡因注射液(杭州民生藥業(yè)集團有限公司生產(chǎn)，國藥準字H33021407)0.5 g加入5%葡萄糖溶液中靜脈滴注，16滴/min，2次/d，有效后改為1次/d。治療組在對照組治療基礎上加用百合地黃湯加味，組方：百合30 g、生地30 g、玄參15 g、白茅根15 g、阿膠10 g(烊化)、麥冬15 g、川貝母6 g、焦梔子12 g、藕節(jié)炭12 g、血余炭10 g、生白芍10 g、當歸6 g、甘草10 g。加減法：咳嗽較甚者

加杏仁12 g、炙紫菀10 g；吐黃稠痰者加魚腥草30 g、海蛤粉5 g；咯血時作時休者加仙鶴草30 g；熱象明顯者加丹皮12 g、茜草根15 g；出血量多者加三七粉3 g另沖服，2次/d；午后潮熱者加青蒿12 g、地骨皮15 g；盜汗者加浮小麥15 g、煅龍骨30 g、煅牡蠣30 g。上述藥物水煎服，2次/d，分早晚2次服用。2組治療時間均為7 d，療程結束后評價臨床療效。

1.5 觀察指標 觀察記錄2組咯血停止時間、3 d內咯血復發(fā)率、住院時間、窒息發(fā)生率及治療期間相關不良反應情況。

1.6 療效評定標準[4]顯效：治療5 d內咯血完全停止；有效：治療7 d內咯血完全停止；無效：治療7 d后咯血未停止，或止血停止后3 d內復發(fā)。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 15.0軟件包進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料比較采用2檢驗，計量資料用表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1臨床療效比較 治療1個療程后，治療組總有效率明顯高于對照組(2=8.024，P=0.031)，見表1。

表1 2組治療1個療程后臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.2 各項治療指標比較 治療組咯血停止時間及住院時間明顯短于對照組(P均<0.05)，對照組3d內咯血復發(fā)率及窒息率明顯高于治療組(P均<0.05)，見表2。

表2 2組治療期間各項治療指標比較

2.3 不良反應 觀察組胸悶心悸1例、低鉀血癥2例，不良反應發(fā)生率為8%(3/40)；對照組血壓升高1例、胸悶心悸1例、低鉀血癥2例，不良反應發(fā)生率為10%(4/40)。2組治療期間不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(2=2.158，P=0.526)。

3 討 論

據(jù)流行病學調查，咯血占肺結核死因的第二位(19.7%)[5]。由于咯血并非都是結核病變惡化，好轉期間，甚至已鈣化的病灶亦可咯血，所以咯血的原因和機制較為復雜，大致可歸納為[6-8]：①肺結核原發(fā)病灶由于繼發(fā)外界病原體諸如細菌、病毒及致敏物質等侵襲，于病變區(qū)發(fā)生變態(tài)反應，從而誘發(fā)血管破裂、紅細胞從毛細血管間隙滲入而導致出血；②原發(fā)結核病灶病程進展而造成干酪樣壞死、溶解，侵蝕周圍血管或因患者劇烈咳嗽、撕裂病變區(qū)血管誘發(fā)出血；③支氣管內膜結核、結核性支氣管擴張時，管壁黏膜破壞，糜爛、潰瘍而出血，或因肉芽樣毛細血管增生而出血，多為反復小量咯血或血痰；④治療期間，結核菌大量殺死，這些死菌菌體磷脂質、結核蛋白及其代謝產(chǎn)物，引起病灶局部發(fā)生變態(tài)反應而出血；⑤患者自身凝血機制缺陷，或因治療藥物如TB-l、PAS、RFP抑制肝臟生成凝血酶原，可致咯血，但多為血痰；⑥支氣管、空洞內游離鈣石多呈菱角形，刺破支氣管壁或空洞壁血管出血，亦可因空洞內游離鈣石脫入引流支氣管，刺破支氣管管壁出血。 少量咯血不會對患者生命造成威脅，但若不能及時止血或結核病灶病理進程發(fā)展則可能誘發(fā)大量出血，造成失血性休克，甚至造成死亡。因此，對于中小量肺結核咯血患者仍應給予足夠重視，及時進行止血治療，避免出血灶擴大、加重出血，這對改善患者預后、降低臨床病死率有重要意義。

普魯卡因為治療咯血的非常規(guī)藥物，本研究在常規(guī)止血措施基礎上加用普魯卡因為“內放血”療法。由于普魯卡因可抑制血管神經(jīng)中樞，興奮迷走神經(jīng)，擴張外周血管，減少肺循環(huán)血量和降低肺循環(huán)壓力，從而達到止血效果，同時還可起到中樞安定作用，對肺結核咯血伴有躁動的患者十分適宜[9]。同時本品應用也有其禁忌證，對于肺性腦病、呼吸衰竭、嚴重肝腎功能不全、心電圖提示Ⅱ度以上房室傳導阻滯劑嚴重心律失常者均應忌用[10]。

肺結核咯血屬于中醫(yī)學“癆瘵”“血證”等范疇，認為肺為清虛之臟，不耐邪侵。若癆蟲感染，肺氣受損，肺陰不足，可見干咳、咽燥、聲嘶等癥。在病變逐步發(fā)展的過程中，可累及脾腎，甚則傳遍五臟。肺腎陰虧，虛火上炎，灼傷肺絡，外溢止血必經(jīng)氣道而出，或痰中帶有血絲，或痰血相兼，或純血鮮紅，間夾泡沫，不咳而出者則謂之咯血。治療多以滋陰清熱、涼血止血以及益氣攝血等治法[11]。百合地黃湯原為《金匱要略》治“百合病”之方，適用于陰虛兼有內熱的病機，也成為后世滋陰清熱、潤肺補腎方劑的始祖。筆者在該方基礎上加用玄參、麥冬滋陰清熱，白茅根清熱止血，白芍、當歸、阿膠養(yǎng)血止血，川貝母化痰止咳，焦梔子、藕節(jié)炭、血余炭清熱止血，甘草調和諸藥。因臨床所見肺結核咯血多由真陰不足、虛火妄動引起，腎水不足、肺陰亦虧，故選生地、百合滋腎潤肺為主；玄參、麥冬、白芍等養(yǎng)肺腎之陰、清血中之熱、降浮游之火；肺結核出血往往兼有瘀血為患，若單純使用滋陰之品，則恐釀成瘀血內停之患，故加用當歸、血余炭、藕節(jié)炭等化瘀養(yǎng)血之品逐瘀生新；阿膠為補肺養(yǎng)血止血之佳品，對肺絡受損引起的咯血有良效；肺與大腸相表里，腑氣不通，則氣易上逆，川貝母、焦梔子既可清熱瀉肺止咳，又能通瀉大腸，使虛實之火下潛有力，止血之功更著。全方共奏滋陰清熱、養(yǎng)血止血、化瘀通絡之效，故用以治療“肺腎陰虛、陰虛火旺”型肺結核咯血奏效甚捷。現(xiàn)代藥理學研究證實[12-14]，焦梔子、藕節(jié)炭、血余炭等止血之品均有促進止血及凝血作用，可縮短凝血酶原、凝血酶時間和血漿復鈣時間，從而對內源性和外源性凝血系統(tǒng)發(fā)揮促進作用，激活多種凝血因子，使凝血時間縮短；增強血小板功能，加強凝血作用；且實驗證實，炭類藥物止血效果優(yōu)于生藥。生地乙醇提取物可縮短兔凝血時間，水煎劑或醇浸劑腹腔注射，均可縮短小鼠尾部出血時間，且生地還具有抗菌消炎、調節(jié)免疫功能及腎上腺皮質功能等作用；百合具有鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘及鎮(zhèn)靜作用，對于免疫力低下的肺結核患者還可提高巨噬細胞吞噬百分率及吞噬指數(shù)，促進溶血素及溶血空斑形成，促進淋巴細胞轉化，從而減輕因外源性病原菌感染誘發(fā)的結核病灶出血。玄參有抗菌、抗炎、降壓及調節(jié)血小板功能等作用。麥冬具有調節(jié)免疫、抗缺氧、抗過敏、抗菌等效果。當歸、白芍可延長凝血時間，縮短出血時間，延長凝血酶時間和活化部分凝血酶時間，顯著升高血小板聚集率，提示二者具有較強的抗凝血和止血作用，其止血作用與其促進血小板聚集作用有關。

本研究結果表明，2組在常規(guī)止血措施基礎上加用普魯卡因可有效提高止血效果，而治療組聯(lián)合百合地黃湯加味則療效更勝一籌。治療7d后，治療組止血時間及止血效果均優(yōu)于對照組，表明中西藥聯(lián)用使得止血效果進一步增強，二者具有協(xié)同作用；治療組短期咯血復發(fā)率明顯低于對照組，提示加用百合地黃湯加味治療可有效降低短期咯血復發(fā)率，這與中醫(yī)藥對機體臟腑整體調節(jié)作用有關，其聯(lián)合西藥治療既可達到止血之標，又能調節(jié)臟器功能之本，從而有效降低短期內咯血復發(fā)率；治療組治療期間窒息發(fā)生率與住院時間均明顯短于對照組，這與中西藥聯(lián)用可迅速減少出血量、縮短持續(xù)出血時間等有關，這也間接證實中西藥聯(lián)用有助于縮短病程、提高止血效果；2組在治療期間均未見嚴重不良反應發(fā)生，僅有少數(shù)患者出現(xiàn)胸悶心悸、低鉀血癥等，給予對癥處理或減少藥物用量后消失，這與腦垂體后葉素、普魯卡因等藥物的應用有關，加用中藥治療后并未見不良反應增加，證實二者聯(lián)合應用安全有效。

綜上所述，應用百合地黃湯加味聯(lián)合普魯卡因治療肺結核咯血療效較佳，可有效提高止血效果、減少短期咯血量、降低近期咯血復發(fā)率，對改善患者預后、提高生活質量水平、降低死亡率有較高價值，值得推廣應用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.23.020

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