瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的可行性及安全性分析

何 涓

(海南省三亞市婦幼保健院，海南 三亞 571200)

瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的可行性及安全性分析

何 涓

(海南省三亞市婦幼保健院，海南 三亞 571200)

目的 探討瘢痕子宮孕婦在剖宮產后采取陰道分娩方式進行分娩的成功率和安全性。方法 選擇140例曾接受過剖宮產術但此次妊娠有陰道分娩機會的瘢痕子宮孕婦作為觀察組；再選取同期同樣具備陰道分娩條件的未接受過剖宮產術的非瘢痕子宮孕婦140例作為對照組。對2組產婦產程、新生兒Apgar評分、住院時間以及產后并發癥進行回顧性分析。結果 觀察組陰道分娩成功率明顯低于對照組(P<0.01)。2組產程時間、產時出血量、新生兒Apgar評分、新生兒體質量和住院時間比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。2組細菌感染、宮裂出血和尿潴留以及新生兒窒息與腹膜粘連的發生率比較差異無統計學意義(P均>0.05)。結論 對瘢痕子宮再次妊娠孕婦進行嚴密而綜合的產前檢查、正確而規范的助產手段、有針對性的護理干預以及到位的搶救措施，陰道分娩完全可行，且不會增加不良反應。

瘢痕子宮；再次妊娠；陰道分娩

剖宮產是臨床中解決難產和搶救孕婦以及新生兒生命的一種重要方式，是不可經陰道分娩的一種補救手段[1]。但隨著剖宮產技術的不斷完善和麻醉水平的不斷提高，且輸血和抗感染技術的不斷應用，人們對分娩觀念的不斷轉變，加上醫患關系相對比較復雜，剖宮產已經逐漸成為臨床常用的分娩方式。但是與其他手術一樣，會不可避免地對母嬰產生影響，甚至會增加相關并發癥的發生，剖宮產術是子宮瘢痕形成的最主要原因。以往認為瘢痕子宮妊娠分娩需行剖宮產術，但近年瘢痕子宮患者在相關醫護人員的指導下選擇采用陰道分娩的案例呈增加的趨勢，提示一次剖宮產并不意味著再次妊娠時也必須要剖宮產。筆者探討了瘢痕子宮孕婦陰道分娩的可靠性和安全性，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 隨機選取2010年5月—2013年5月我院收治的140例適合行陰道分娩的曾接受過剖宮產術的瘢痕子宮孕婦作為觀察組，年齡25～43(29.63±2.78)歲,孕周35～41(39.64±0.93)周，孕次2～4次，距離上次剖宮產時間2～9(4.75±1.43)年。子宮切口均為子宮下段橫切口。再選取同期同樣具備陰道分娩條件的未接受過剖宮產術的非瘢痕子宮孕婦140例作為對照組，年齡23～42(27.84±2.65)歲,孕周37～41(39.55±0.63)周，孕次1～3次。2組產婦一般資料具有可比性。

1.2 納入標準 ①患者年齡24～38歲；②孕周時間37～42周；③此次妊娠距離上次手術時間在2年以上；④前次剖宮產術均為子宮下段橫切口，且術后傷口愈合良好，無任何感染；⑤經過彩超檢查明確胎盤附著的部位，且傷口無明顯的薄弱或者缺損的情況；⑥產前檢查其血常規和凝血功能以及尿常規與肝腎功能均無明顯異常。

1.3 排除標準 ①年齡在24歲以下，38歲以上；②孕周時間不足37周，或者超過42周；③孕婦距離上次剖宮產時間不足2年；④伴有其他開腹手術史；⑤手術采用局麻或者全麻者。

1.4 陰道分娩條件 瘢痕子宮術區子宮壁的肌纖維、血管等恢復良好，傷口愈合處無持續感染狀態。切口位置為子宮下段橫切口[2]，超聲波檢測瘢痕厚度應超過2cm且子宮下段前壁完好無損[3]。剖宮產的手術恢復時間應在2年以上，身體各項生理指標以及胎兒情況均適合于陰道分娩的要求[4]。產婦或其家屬在知情同意書上署名。相應醫院應具備產程中采取急救措施的條件?；颊咴敢饨邮茉嚠a，并且了解陰道分娩與再次剖宮產的利弊，征得產婦和家屬同意。

1.5 瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的禁忌證 前次剖宮產顯示為古典式的切口或者T形切口，有子宮切開術或者肌瘤挖出術穿破宮腔病史，有子宮破裂史。經過超聲檢查顯示子宮瘢痕位置有胎盤附著，并且存在陰道分娩的內外科合并癥或者產科并發癥。醫院不具備有急診搶救患者的水平。

1.6 治療方法 對2組產婦均要進行相同的嚴格產前檢查，包括觀察胎位是否正常、預測胎兒的體質量、對胎心的心率進行監測。此外，也要精確測量產婦的骨盆，掌握產道情況及宮底的高度。排除一切剖宮產的指征并且為陰道分娩做好準備。要掌握產程進展以及羊水性質的變化。胎兒娩出后要嚴密監護產婦，若出現宮腔破裂導致的出血性休克要及時進行搶救。常規對娩出胎兒的產婦肌肉注射催產素10IU，若出血量多達200mL應靜脈滴注催產素15IU，以增強子宮平滑肌群的收縮作用。分娩結束的后期治療中，囑產婦服用適量抗生素，防止產婦暴露的撕裂傷口感染。

1.7 觀察指標 ①陰道分娩試產成功率；②產程時間；③產時出血量；④新生兒Apgar評分；⑤新生兒體質量；⑥住院時間；⑦產后并發癥。

2 結 果

2.12組陰道分娩成功率比較 觀察組陰道分娩成功率明顯低于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組產婦陰道分娩試產成功率比較 例(%)

2.2 2組成功陰道分娩情況比較 2組產程時間、產時出血量、新生兒Apgar評分、新生兒體質量和住院時間比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

2.3 2組成功陰道分娩后并發癥比較 2組細菌感染、宮裂出血、尿潴留以及新生兒窒息與腹膜粘連發生率比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表3。

3 討 論

目前足月活胎瘢痕子宮產婦主要采用的分娩方法是擇期剖宮產術[4]，主要由于分娩相關醫療糾紛較多，導致醫患關系緊張，部分孕婦對醫療意外缺乏理解，而且缺乏足夠的承受能力，導致即使無前次剖宮指征，有陰道分娩條件者較少選擇陰道分娩方式。剖宮產相對而言不良并發癥發生率更高，常見的有術中出血、術后腹腔粘連等，部分患者由于腹腔粘連還可能繼發性引起小腸梗阻以及盆腔疼痛甚至不孕等，危害較大。因此如何正確地選擇分娩方式，并如何進行合理的處理及護理對產婦分娩結局至關重要。

表2 2組產程時間、產時出血量、新生兒Apgar評分、新生兒體質量和住院時間比較(x±s)

表3 2組產后并發癥對比 例(%)

陰道分娩與剖宮產相比具有傷害小、恢復快、花費少等諸多優點。剖宮產術中傳統的子宮體縱切口已經被子宮下端橫切口所取代，對切口部位的子宮壁平滑肌、血管、神經應進行鈍性分離[5-6]，以盡量減少機體組織破壞，這為瘢痕子宮再次進行陰道分娩妊娠提供了機會。瘢痕子宮再次妊娠的最佳時間要因人而異，一般在術后2年左右，剖宮切口處肉芽和纖維結締組織生長良好，肌纖維基本恢復正常生理功能[7-8]，能承受分娩過程中由于宮縮而造成的強烈張力。在本研究中觀察組有32.9%的產婦由于宮縮乏力、新生兒窘迫等急轉剖宮產。對于非胎頭下降受阻所引起的宮縮乏力的產婦，在產程中可以適當使用縮宮素，但要及時查看手術切口有無壓痛感，這樣才能及時應對由于強烈的宮縮而導致的子宮破裂出血[9-10]。產婦自身的心理狀態和產程中的配合程度也影響著分娩是否能順利進行，故要讓產婦充分相信醫護人員，放松心情、調整呼吸，配合醫護人員指導進行分娩。從本次研究中也能看出，再次妊娠的瘢痕子宮陰道分娩與非瘢痕子宮妊娠陰道分娩相比，若醫護人員操作得當，產婦生理及心理狀態良好，沒有太大的危險，可以在嚴格監護的前提下放心分娩。本研究結果顯示，觀察組陰道分娩成功率低于對照組，表明瘢痕子宮患者再次分娩由于方式的選擇等原因造成分娩難度相比正常產婦較大，但2組產婦的產程、新生兒Apgar評分、住院時間以及產后并發癥比較差異均無統計學意義，表明正確合理的處理方式可以有效保證瘢痕子宮患者產后結局，保護母嬰安全。

分娩中應注意：①首先確定產婦分娩適應證，包括胎兒預計體質量，一般陰道分娩產婦胎兒應該低于3.6kg，同時要排除頭盆不對稱。需要確認術中切口是否有撕裂、愈合是否良好。分娩前輔助檢查結果顯示胎盤未附著于原子宮切口處，子宮下段前壁完好無損，瘢痕厚度要超過2cm。②產后要對產婦子宮切口瘢痕進行觀察，確認是否有裂傷[11-12]，對產婦尿液以及陰道進行觀察，發現分泌物或者尿液不正常要及時對癥處理。

綜上所述，如果對瘢痕子宮再次妊娠孕婦進行嚴密而綜合的產前檢查、正確而規范的助產手段、有針對性的護理干預以及到位的搶救措施，瘢痕子宮產婦經陰道分娩完全可行。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.23.021

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1008-8849(2015)23-2568-03

2014-06-01