右美托咪定復合全身麻醉對老年患者術后早期認知功能的影響

康愛民，齊佳杉，任普圣，石祖安

(川北醫學院附屬第二臨床醫學院/四川省南充市中心醫院，四川 南充 637000)

右美托咪定復合全身麻醉對老年患者術后早期認知功能的影響

康愛民，齊佳杉，任普圣，石祖安

(川北醫學院附屬第二臨床醫學院/四川省南充市中心醫院，四川 南充 637000)

目的 評價右美托咪定復合全身麻醉對老年患者術后早期(7d內)認知功能的影響。方法 擇期全麻手術患者120例，性別不限，ASAⅡ或Ⅲ級，年齡65～85歲，體質量55～80kg。采用隨機數字表法將患者分為2組各60例，B組麻醉誘導前15min經靜脈輸注右美托咪定負荷劑量0.6μg/kg，隨后以0.2μg/(kg·h)的速率持續靜脈輸注，手術結束前30min停止；A組給予同等劑量的生理鹽水。麻醉誘導：負荷劑量輸注完畢5min后，2組均分別靜脈注射舒芬太尼0.2～0.4μg/kg、依托咪酯0.1～0.3mg/kg和順阿曲庫銨0.15mg/kg，氣管插管后行機械通氣。麻醉維持：吸入七氟醚(呼氣末靶濃度1%～3%)，間斷靜脈注射舒芬太尼15～25μg，間斷靜脈注射順阿曲庫銨0.06～0.1mg/kg，維持血流動力學穩定。記錄依托咪酯、舒芬太尼和七氟烷用量，蘇醒期躁動及術后24h內譫妄發生情況，并分別于術前1d及術后1～7d對患者進行認知功能測驗。結果B組術后7d內認知功能障礙發生率顯著低于A組(P<0.05)，B組麻醉術后1，7d躁動及譫妄發生率低于A組(P<0.05)。結論 右美托咪定可減少老年患者術后早期認知功能障礙的發生。

右美托咪定；老年患者；認知功能障礙；全身麻醉；術后并發癥

術后認知功能障礙(postoperationcognitivedysfunction，POCD)是老年患者術后常見的中樞神經系統并發癥，見于接受大手術、急診手術后的老年患者，臨床表現為精神錯亂、焦慮、人格改變、記憶受損，這種認知功能、獨立能力及技巧的變化[1]。因手術類型和全麻持續時間的不同，術后認知功能損害程度不一，盡管近年來在麻醉技術、監護儀器、手術操作方面有了很大進步，大大提高了手術的安全性，但POCD的發生仍不少見，嚴重影響患者生活質量。其發生機制目前尚不清楚,早期診斷和干預以及后期治療等方面都還不是很成熟。有研究認為，POCD的發生與高齡、麻醉和手術方式、麻醉時間、術后疼痛刺激以及術后呼吸道并發癥等因素有關[2-4]。七氟醚復合舒芬太尼麻醉是目前老年患者常用的麻醉方法，但可增加老年患者POCD的發生。本研究擬評價右美托咪定復合七氟醚/舒芬太尼麻醉對老年患者術后認知功能的影響，旨在為臨床應用提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究已獲本院醫學倫理委員會批準，并與患者及其法定監護人簽署知情同意書。選擇擬行擇期全身麻醉患者120例(包括開胸、開腹、脊柱和關節手術)，性別不限，年齡65～85歲，體質量55～80kg，ASAⅡ或Ⅲ級。均無心臟傳導及節律異常，無精神病病史及服用安眠藥物史，無譫妄及老年癡呆癥。采用隨機數字表法將患者分為A組和B組，2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組一般情況比較

1.2 方法 所有患者常規術前禁食禁飲，不用術前藥，入室常規監測BP、ECG、HR和Sp(O2)。局麻下行右頸內靜脈穿刺術，成功后置入雙腔中心靜脈導管，監測CVP，經右側橈動脈穿刺置管監測有創動脈血壓(IBP)。采用TCI型靜脈輸注泵(WZ-50CZ型,浙江浙大醫學儀器有限公司)輸注右美托咪定，B組于誘導前15min靜脈注射負荷劑量的右美托咪定(江蘇恒瑞醫藥有限公司生產，批號：09021834)，負荷量為0.6μg/kg，隨后以0.2μg/(kg·h)速率靜脈持續輸注；A組給予等容量的生理鹽水，負荷劑量輸注完畢5min后2組均靜注舒芬太尼0.2～0.4μg/kg,依托咪酯0.1～0.3mg/kg和順阿曲庫銨0.15mg/kg麻醉誘導，氣管插管后行機械通氣。通氣參數：VT5～10mL/kg，RR10～13次/min，I∶E=1∶2，Fi(O2)100%，氧流量1.5～2L/min，維持pET(CO2)30～40mmHg(1mmHg=0.133kPa)。麻醉維持：吸入七氟烷(上海恒瑞醫藥有限公司，批號:H20070172)呼氣末靶濃度1%～3%，間斷靜脈推注舒芬太尼(湖北宜昌人福藥業股份有限公司，批號2120501)10μg，順阿曲庫銨3～4mg間斷40min左右推注。維持血流動力學穩定和適當的肌松。術中收縮壓<80mmHg或者MAP降低幅度超過基礎值的30%時，靜脈注射麻黃堿5～10mg或去氧腎上腺素50～100μg，當MAP升高幅度高于基礎值30%時靜脈注射烏拉地爾20～30mg；HR<45次/min時，靜注阿托品0.2～0.3mg；術中靜脈輸注乳酸林格氏液和6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液10～20mL/(kg·h)，二者容量比為1∶1，維持CVP4～10cmH20(1cmH20=0.098kPa)，手術結束前30min停止輸注右美托咪定，縫皮時停止吸入七氟醚。

1.3 觀察指標 術畢送術后監護病房進行觀察，記錄手術時間、輸液量、出血量；記錄依托咪酯、舒芬太尼和七氟醚的用量、麻醉恢復時間、蘇醒期間躁動及術后24h內譫妄的發生情況。于術后1d及術后7d分別對患者的認知功能測驗，包括韋氏成人記憶量表中的累加(注意力)、視覺再生(視覺記憶)、聯想學習(語言記憶)、數字廣度(分順向和逆向兩部分，注意力集中程度)測驗，韋氏成人智力量表(修訂)中的數學符號測驗(精神運動速度)、聯想測驗(分利于和非利于兩部分，精神運動速度)上述試驗中至少兩項，每項測試值低于基礎值的20%以上即判定患者發生POCD[5-6]。

2 結 果

2.1 藥物用量及手術時間麻醉恢復時間比較 與A組比較，B組依托咪酯、舒芬太尼和七氟醚的用量明顯減少(P<0.05)。2組手術時間與麻醉恢復時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組麻醉藥用量、手術時間、麻醉恢復時間比較

注：①與A組比較，P<0.05。

2.2 2組術后躁動及譫妄發生情況比較 與A組比較，B組術后躁動發生率及譫妄發生率顯著降低(P>0.05)。見表3。

2.3 2組術后POCD發生情況比較 與A組比較，B組術后1d和7d的POCD發生率均明顯降低(P<0.05)。見表4。

3 討 論

表3 2組術后躁動及譫妄發生情況比較 例(%)

注：①與A組比較,P<0.05。

表4 2組術后1 d和7 d POCD發生情況比較 例(%)

注：①與A組比較，P<0.05。

POCD是老年患者術后常見的中樞神經系統并發癥，POCD使患者康復延遲，住院時間延長，甚至發展為永久性的認知功能障礙，喪失獨立生活的能力，影響患者術后生活質量，也使人們對全麻產生恐懼心理。

POCD與術后疼痛、恢復期躁動，譫妄等諸多因素有關。由于恢復期鎮痛鎮靜藥物濃度減低，手術傷害性刺激反應逐漸增大，患者屏氣、人機對抗等影響氧供與氧耗的平衡；或術后早期意識尚未完全恢復，容易發生氣體交換不佳引發的腦組織暫時缺氧[7]；恢復期患者已有意識恢復的患者，由于尚存在藥物的殘余作用，可能致使大腦皮質與覺醒激活系統功能不能完全同步恢復，影響患者對周圍事物的反應，從而導致異常行為，包括躁動、譫妄等[8],進一步發展成POCD。

由于一些老年性病變如高血壓、腔梗對大腦神經元的長期慢性損傷，使腦功能處于一種失常的邊緣。高血壓患者交感神經系統過度興奮，內源性兒茶酚胺分泌增加，外周血管阻力增加，心臟做功增加，器官灌注異常，致圍手術期術血流動力學易于波動。術中血壓的波動及術后恢復期氧供和酸堿的短暫變化，都可以造成大腦不可逆的損害，從而導致POCD。

右美托咪定是α2腎上腺素能受體激動劑，可通過激動突觸前膜α2腎上腺素能受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，終止疼痛信號的傳遞；通過激動突觸后膜α2腎上腺素能受體，抑制交感神經活性，從而引起血壓和心率下降，產生鎮靜和緩解焦慮的作用；其與脊髓內α2腎上腺素能受體結合產生鎮痛作用[9-10]。其亦能麻醉藥物的用量，維持術中血流動力學的穩定，降低心肌局部缺血的發生[11]。右美托咪定可緩解高血壓患者氣管插管期間的血流動力學的劇烈波動，減少血管活性藥物的使用，抑制高血壓患者全麻恢復期氣管拔管反應，但不延長患者的麻醉恢復中的拔管時間。

本研究表明，麻醉誘導及維持使用的右美托咪定是有鎮靜催眠作用，可以改善患者術后睡眠質量，右美托咪定復合麻醉可減少躁動產生，抑制譫妄的發生，可有效地降低老年患者術后POCD的發生。故右美托咪定復合麻醉治療老年患者術后POCD值得推廣應用。

[1] 田小生，周婷，催德華，等. 術后認知功能障礙[J].神經疾病與精神衛生，2012,12(1)：263-268

[2]AbildstromH，ChristiansenM,SieramaVD,etal.ApolipoproteinEgenotypeandcognitinedyafunctionurgery[J].AnestheSiol,2004,101(4):855-861

[3]AbildstromH，RasmussenLS,RentowlP,etal.Cogntitivedysfunction1-2yearsafternon-cardiacsurgeryintheelderly[J].ActaAnaesthesiolScand,2000,44(10):1246-1251

[4] 鮑寧，呂黃偉. 二氧化碳氣腹對婦科腹腔鏡手術患者術后早期認知功能S-100β和NSE的影響[J]. 中華醫師雜志，2010,12(8)：1033-1036

[5]NewmanMF,CogwheelND，ElementalJA，etal.Predictorsofcognitivedeclineaftercardiacopreation[J].AnnThoracSurg,1995,59(5):13261330

[6]DoddsC,AlliaonJ.Postoperativecognitivedeficitintheelderlysurgicalpatients[J].BrJAnaesth,1998,81(3):449-462

[7] 陳易，魏昌偉，俞一瑾，等. 全麻患者麻醉恢復期躁動與術后認知功能障礙的關系[J]. 中華麻醉學雜志，2013,1(33)：34-37

[8]MonkTG，WeldonBC，GarvanCW,etal.Predictiorsofcognitivedysfunctionaftermajornoncardiacsurgery[J].Anesthesiol,2008,108(1):18-32

[9]GerlachAT,DastaJF.Dexmedetomidine:anupdatedreview[J].AnnPharmacother,2007,41(2):245-252

[10]LakhlanePP,MacMillanLB,GuoTZ,etal.Substitutionofamutantalpha2a-adrenergicreceptorvia“hitandruan”genetargetingrevealstheroleofthissubtypeinsedative,andanestheticsparingresponsesinvivo[J].ProcNatlAcadSciUSA,1997,94(18):9950-9955

[11]RoekaertsPM,PrinzenFW,deLangeS.BeneficialeffectsofdexmedetomidineonischaemicmyocardiumofanaesthetizedDogs[J].BrJAnaesth,1996,77(3):427-429

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.23.031

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1008-8849(2015)23-2590-03

2014-08-20