全麻復合硬膜外麻醉對胃癌根治術患者應激及炎性反應的影響

薛曉申

(河北省隆化縣醫院，河北 隆化 068150)

全麻復合硬膜外麻醉對胃癌根治術患者應激及炎性反應的影響

薛曉申

(河北省隆化縣醫院，河北 隆化 068150)

目的觀察全麻復合硬膜外麻醉對胃癌根治術患者術后應激反應及炎癥反應水平的影響。方法選取行胃癌根治術的患者88例，隨機分為實驗組和對照組。實驗組患者采用全麻復合硬膜外麻醉進行手術，對照組采用單純全麻進行手術。監測患者各時點呼吸循環指標、炎癥和應激反應指標及相關并發癥發生情況。結果2組患者HR、MAP、Sp(O2)三項指標不同處理與時間的交互作用均無統計學意義(P均>0.05)，三者主效應均有統計學意義(P均<0.05)，2組Cor、Ne、TAC、CAT四項指標不同處理與時間的交互作用均無統計學意義(P均>0.05)，四者主效應間差異均有統計學意義(P均<0.05)，2組TNF-α、IL-6、MDA、SOD四項指標處理與時間的交互作用均無統計學意義(P均>0.05)，四者主效應間差異均有統計學意義(P均<0.05)；實驗組并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.05)。結論采用全麻復合硬膜外麻醉可以顯著減輕胃癌根治術患者的應激及炎癥反應程度，減少各類并發癥的發生，明顯改善患者術后康復情況，值得在臨床推廣。

硬膜外麻醉；全憑靜脈麻醉；胃癌根治術

胃癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，在我國其發病率位居各類腫瘤的第2位，高達33.14/10萬[1]。對于尚未發生遠處轉移的患者，采取胃癌根治術可以較為徹底地清除腫瘤細胞，提高患者遠期生存率[2]。但是此種手術方法也存在創傷大、應激反應強、部分患者不能耐受的缺點，既影響了患者術后恢復，也限制了其在體弱患者、中老年患者中的應用。因此，選擇一種可以減輕患者應激反應和炎癥反應水平的麻醉方法十分重要。筆者觀察了全麻復合硬膜外麻醉對進行胃癌根治術后的患者應激及炎癥反應的影響，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2010年1月—2012年6月在我院行胃癌根治術的患者88例，采用隨機數字表法分為實驗組和對照組，每組各44例。2組一般情況比較差異無統計學意義，見表1。本研究已報我院倫理學委員會討論通過并批準備案，所有入選患者對本研究可能帶來的風險及收益均已知悉，并簽署知情同意書。

1.2麻醉方法 2組術前30 min均給予阿托品0.5 mg、咪達唑侖2 mg肌注。對照組采用全麻進行手術：采用咪達唑侖0.04 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、阿曲庫銨0.2 mg/kg進行麻醉誘導，2 min后進行氣管插管，術中采用瑞芬太尼0.2 mg/(kg·h)、丙泊酚3 mg/(kg·h)維持麻醉，阿曲庫銨2 mg間斷注射維持肌松。實驗組采用全麻復合硬膜外麻醉進行手術。患者在全麻前給予持續硬膜外麻醉，以T8—9間隙為穿刺點，頭端置管，麻醉平面選擇T4—12，首次給藥0.25%丁哌卡因10～15 mL，待患者出現階段性感覺阻滯后開始行全麻誘導及維持，方法同對照組，術中每隔60 min追加0.25%丁哌卡因8～12 mL維持硬膜外麻醉。術中連接多參數監護儀以監測患者各項指標。

表1 2組一般情況比較

1.3觀察指標 通過多參數監護儀監測患者麻醉誘導前、插管時、術中(插管1.5 h后)和拔管時患者的心率(HR)、血壓(MAP)、氧飽和度[Sp(O2)]等呼吸循環指標以評價患者術中應激情況；于術前1 d、手術結束時、術后3 d、術后7 d測定2組患者皮質醇(Cor)、去甲腎上腺素(Ne)、總抗氧化能力(TAC)、過氧化氫酶(CAT)等應激反應指標和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)等炎癥反應指標以評價患者炎癥反應情況，Cor的測定采用放射免疫法(使用上海研生生化試劑有限公司提供的試劑盒)，NE濃度測定采用比色法(采用北京儀器廠生產的721型分光光度計和武漢博士德生物試劑有限公司提供的試劑盒)，TAC及CAT的測定采用上海凱博生化試劑有限公司生產的TAC、CAT試劑盒(ELISA法)進行測定；TNF-α、IL-6、TAC及CAT的測定分別采用南京建成生物工程研究所提供的相應試劑盒進行檢測。觀察記錄術后應激及炎癥反應相關并發癥情況以評價2組患者的炎癥反應水平對患者康復情況的影響。

1.4統計學方法 所有數據均錄入SPSS 19.0軟件進行處理。計數資料組間比較采用2檢驗，計量資料組間比較采用t檢驗，重復測量資料采用方差分析，等級資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組術中呼吸和循環指標比較 2組HR、MAP、Sp(O2)3項指標不同處理與時間的交互作用均無統計學意義(P均>0.05)，三者主效應均有統計學意義(P均<0.05)，提示不同麻醉方法可影響患者HR、MAP、Sp(O2)水平。見表2。

2.22組應激反應指標比較 2組Cor、Ne、TAC、CAT四項指標不同處理與時間的交互作用均無統計學意義(P均>0.05)，四者主效應間差異均有統計學意義(P均<0.05)，提示不同麻醉方法可影響患者Cor、Ne、TAC、CAT水平。見表3。

表2 2組術中血流動力學變化情況

2.32組炎癥反應指標比較 2組TNF-α、IL-6、MDA、SOD四項指標處理與時間的交互作用均無統計學意義(P均>0.05)，四者主效應間差異均有統計學意義(P均<0.05)，提示不同麻醉方法可影響患者TNF-α、IL-6、MDA、SOD水平。見表4。

表3 2組手術前后應激反應指標比較

表4 2組手術前后炎癥反應指標比較

2.42組并發癥情況比較 實驗組患者并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.05),見表5。

3 討 論

表5 2組術后并發癥發生情況比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

胃癌根治術又稱為胃癌治愈性切除術，是指將原發腫瘤連同轉移淋巴結和受浸潤的組織一同切除的一種手術。該術式除需要切除大部分甚至全部胃組織外，還需要進行遠隔淋巴結清掃，游離切除網膜囊，處理十二指腸殘端，清掃胃小彎側淋巴結等操作，手術過程復雜，持續的時間也較長。因此，雖然該術式的臨床應用大大降低了進展期胃癌患者的死亡率，增加了患者的生存時間，但對于部分老年患者或全身情況較差的患者而言并不能耐受，只能選擇非根治手術或采用化療治療，從而失去了治愈胃癌的機會；而對于成功實施手術的患者，也存在術后應激反應強烈導致多種并發癥的隱患，對患者術后康復產生了一定消極影響[3]。因此，選用一種能夠抑制患者應激及炎癥反應的麻醉方法對于提高手術成功率，減少術中術后并發癥，改善患者的術后康復情況具有十分重要的意義。

全身麻醉是一種通過呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射麻醉藥進入體內，引起暫時性中樞神經系統抑制的麻醉方法。全身麻醉可以使患者神志喪失、疼痛消失、肌肉松弛和反射抑制，并會產生遺忘作用，停止給藥后麻醉藥物在體內代謝完畢中樞神經系統功能即可恢復。全麻具有操作簡便的優點，但也存在容易導致反流和誤吸、術中出現躁動、停止給藥后蘇醒延遲、術后發生惡心嘔吐等缺點。硬膜外麻醉全稱硬脊膜外間隙阻滯麻醉，是一種主要用于下腹部手術或術后鎮痛的麻醉方法。由于硬脊膜外腔不與腦脊液相通，因此該麻醉方法安全性較好，不會發生麻醉平面過高引起窒息，也不會引起麻醉后頭痛反應。但其缺點在于操作較為復雜，具有一定風險，且起效較慢。近年來，隨著麻醉藥物和呼吸機、麻醉機、靜脈輸液泵的不斷改進和創新，經過充分術前準備后進行靜脈全身麻醉的治療效果顯著提升，不良反應發生率明顯下降，因而成為了臨床上主流的麻醉方法。但是，由于麻醉部位的不同，應用全麻雖可以抑制下丘腦對大腦皮層的投射系統和邊緣系統，但其無法阻斷交感神經低級中樞的傳導作用，因而不能從根本上抑制患者的應激及炎癥反應[4]。對于此問題目前存在兩種觀點：一種觀點認為新型的全麻藥物已經可以較好的抑制患者術中的應激反應水平，因此無需在全麻基礎上進行硬膜外麻醉；另一種觀點則認為對于一些時間長、范圍大的手術，僅靠全麻仍無法取得和全麻復合硬膜外麻醉一致的治療效果。因此，筆者分別選取了多種應激水平檢測指標，以期全面評價兩種麻醉方法下患者的應激反應水平。

術中患者的心率和血壓與血漿兒茶酚胺含量呈正相關，而兒茶酚胺正是調節機體應激反應的核心物質，因此臨床上可以通過觀察血流動力學變化情況反映患者應激水平[5]。實驗組患者術中血流動力學指標較對照組更為穩定，證明了采用腰麻復合全麻的麻醉方法可減輕患者術中的應激反應水平。同時，較低而穩定的血流動力學狀況也可以減少心血管系統并發癥的發生率[6]，避免了術中發生心血管意外等嚴重后果，提高了手術的安全性，這一點對于合并心血管疾病的中老年患者更為有利，可以減少胃癌根治術的應用限制。應激反應是由下丘腦—垂體—腎上腺軸(HPA)控制和激發的，因此測定血液中由腎上腺分泌的Cor可以直接反映患者的應激狀態[7]。Ne則是腎上腺分泌的重要激素之一，直接對應激反應的各項生理過程起調節作用，因此也可作為反映患者應激水平的指標之一[8]。對反映應激水平的四項指標分析可知實驗組患者術后1周內應激反應水平較對照組明顯降低。而機體TNF-α、IL-6、MDA、SOD水平不僅受應激因子影響，也可以反映患者體內的炎癥反應水平，是本實驗較為理想的指標。實驗組患者上述四項指標水平明顯低于對照組，證明采用全麻復合硬膜外麻醉患者術后的炎癥反應水平明顯低于單純應用全麻的患者。從上述眾多反映機體應激水平的觀察指標變化情況可以看出，與單純全麻相比，全麻復合硬膜外麻醉在降低胃癌根治術這類大型手術的患者機體應激水平方面仍具有一定的優勢。

本研究中還觀察到實驗組患者發生肺炎、胸腔積液、心腦血管意外、尿路感染等術后常見并發癥的發生率明顯低于對照組。由于觀察組患者通過全麻復合硬膜外麻醉減輕了機體應激水平，從而降低了患者血壓升高誘發心腦血管意外、自身炎癥反應損傷導致肺炎和胸腔積液的風險。同時，對照組患者由于發生了較嚴重的應激反應，導致機體免疫系統功能紊亂，從而導致了泌尿系統感染的高發。因此，全麻復合硬膜外麻醉還具有降低患者術后并發癥發生率的作用。

本研究中觀察到采用全麻復合硬膜外麻醉的患者術中各項應激反應指標水平及并發癥發生率均低于單純全麻的患者，證明全麻復合硬膜外麻醉可以有效減輕患者應激和炎癥反應程度，提高手術的安全性，改善患者術后康復情況，值得在臨床推廣使用。

[1] 鄒小農,孫喜斌,陳萬青,等. 2003—2007年中國胃癌發病與死亡情況分析[J]. 腫瘤，2012,32(2):109-114

[2] 付建成,陳宏. 腫瘤大小與早期胃癌預后探討[J]. 現代中西醫結合雜志，2011,20(27):3431-3433

[3] 黃澤漢,韋克,黃仕. 三種麻醉方法對胃癌根治術應激反應的影響[J]. 右江醫學，2006,35(5):465-467

[4] 孫立新,于洋,張彥平,等. 帕瑞昔布超前鎮痛對胃癌根治術患者炎癥因子及應激反應的影響[J]. 中國新藥與臨床雜志，2013,32(5):405-408

[5] Brossy MJ,James MFM,Janicki PK. Haemodynamic and catec-holamine changes after induction of anaesthesia with either thiopentone or propofol with suxamethonium[J]. British J Anesth,1994,72(5):596-598

[6] 承耀中,孫莉,李玄英,等. 靜吸復合麻醉與全憑靜脈麻醉對圍手術期應激反應的影響[J]. 山東醫藥，2009,49(40):8-10

[7] Schmidt B,Adelmann C,Stützer H,et al. Comparison of sufentanil versus fentanyl in ventilated term neonates[J]. Klin Padiatr，2010,222(2):62-66

[8] Desborough JP. The stress response to trauma and surgery[J]. Br J Anaesth，2000，85(1):109-117

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.29.033

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1008-8849(2015)29-3278-03

2015-01-06