無創通氣治療慢性阻塞性肺疾病真菌感染的高危因素分析

鄒黎菲，趙寅瀅，汪家坤

(江蘇省無錫市人民醫院，江蘇 無錫 214000)

無創通氣治療慢性阻塞性肺疾病真菌感染的高危因素分析

鄒黎菲，趙寅瀅，汪家坤

(江蘇省無錫市人民醫院，江蘇 無錫 214000)

目的探討無創通氣治療慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)真菌感染的高危因素。方法收集分析慢阻肺下呼吸道感染患者62例，其中合并真菌感染20例，未合并真菌感染42例，分析患者臨床資料，從性別、高齡、基本疾病、抗生素聯用、抗生素應用時間、低蛋白血癥、激素應用情況這7方面對引發真菌感染的因素進行單因素分析。對于危險因素進行Logistic回歸分析。結果單因素分析表明真菌感染與患者高齡(2=3.94，P<0.05)、合并癥(2=8.82，P<0.05)、抗生素聯用(2=11.6，P<0.05)、抗生素應用時間長(2=5.53，P<0.05)、低蛋白血癥(2=4.74，P<0.05)、應用激素(2=5.43，P<0.05)有相關性。多因素分析表明，慢阻肺繼發真菌感染與抗生素聯用(P<0.05)、抗生素應用時間(P<0.01)、低蛋白血癥(P<0.05)、激素(P<0.005)有顯著相關性。結論無創通氣治療慢阻肺真菌感染是多因素共同作用的結果，其高危因素主要有抗生素聯用、抗生素應用時間過長、并發低蛋白血癥、應用激素等。

無創通氣；慢阻肺；真菌感染；高危因素；效果

呼吸機相關性肺炎為臨床常見肺部疾病，因為行呼吸機通氣患者均為病情較嚴重，加之抗生素、糖皮質類激素的濫用，患者受到真菌感染的概率增多。而真菌感染臨床表現各異，臨床治療與診斷時缺乏特異性標準，影響了患者的救治[1]。雖然已有學者對無創通氣治療慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)的效果進行了一些相關研究，但是并沒有對引起真菌感染的原因進行過分析。因此，本組研究應用無創通氣治療慢阻肺，并對導致真菌感染的高危因素進行分析。現將研究結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇我院2011年1月—2012年1月收治的經實驗室理化檢驗并確診為慢阻肺患者62例，男37例，女25例；年齡43～67(61.4±5.2)歲；原發病：各種癌癥術后放、化療并發慢阻肺患者19例，糖尿病并發慢阻肺患者21例，急性心肌梗死并發慢阻肺患者22例；合并真菌感染患者20例，未合并真菌感染患者42例，真菌感染患者均經連續2次或2次以上的痰培養測定為真菌病原。

1.2真菌感染患者治療與轉歸 對真菌感染患者積極采用抗感染治療、吸氧治療并改善呼吸功能的西醫治療方法，同時應用中醫祛痰、平喘的治療方法。西醫治療方法：應用氟康唑靜脈滴注，400mg/d，2次/d；治療7d后，氟康唑改為口服，同時減少劑量至200mg/d。中藥治療方法：予祛痰化瘀湯煎服。方藥組成：瓜蔞15g、地龍10g、杏仁10g、桃仁10g、僵蠶6g、丹參20g、葶藶子10g、益母草20g、桔梗10g、黃芩10g、甘草10g，氣虛患者加味黨參10g、黃芪10g，陰虛患者加味西洋參10g、麥冬10g，痰黃黏稠不易咳出者加魚腥草20g、射干10g、知母6g，1劑/d，水煎分2次口服。在上述中西醫治療的基礎上，使用無創雙水平氣道內正壓(BiPAP) 通氣方式進行通氣治療，并根據患者呼吸狀況和血氣分析變化以調整無創通氣情況。所有患者在經連續2次或2次以上痰培養測定為真菌轉陰后，停止治療。同時胸片檢查肺功能改變。經過中西醫聯合治療，本研究中20例真菌感染患者經痰培養測定結果均為真菌轉陰，X線胸片檢查肺功能恢復正常。

1.3分析方法 由專門的醫師和主管護師負責詳細登記患者的一般臨床資料，記錄內容主要包括患者的性別、高齡、基本疾病、抗生素聯用、抗生素應用時間、低蛋白血癥、激素應用等方面的情況。對引發真菌感染的因素進行單因素分析，對于危險因素進行Logistic回歸分析。

1.4統計學方法 應用SPSS17.0 對數據進行統計和分析，單因素分析采用卡方檢驗(2)，多因素分析采用多因素非條件Logistic回歸分析，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1單因素分析結果 單因素分析表明，真菌感染與患者高齡、合并癥、抗生素聯用、抗生素應用時間長、低蛋白血癥、應用激素有明顯相關性(P<0.05或P<0.01)，與患者性別無相關性(P>0.05)。見表1。

表1 導致真菌感染的單因素分析 例(%)

2.2多因素Logistic分析結果 多因素分析表明，慢阻肺繼發真菌感染與抗生素聯用、抗生素應用時間、低蛋白血癥、激素應用情況具有顯著相關性(P均<0.05)。見表2。

表2 導致真菌感染的多因素分析

3 討 論

隨著我國社會老齡化的進程的加快以及血液病、惡性腫瘤、器官移植等免疫抑制宿主、獲得性免疫缺陷綜合征等嚴重疾病的發生率增加，呼吸機治療致肺部真菌感染的發病率也逐年上升，無創通氣治療慢阻肺也是引發肺部真菌感染的主要因素[2]。無創通氣是指有創人工氣道尚未建立的情況下采取的一種輔助通氣方式，臨床上常采用的方式是經口鼻氣道進行的正壓通氣。該方法無需建立人工氣道，無需切開患者氣管，有利于保留上氣道的防御功能；呼吸通氣過程中，由患者自身調節、控制呼吸頻率，對患者說話和吞咽功能沒有影響，能保持患者食物正常攝入，并且操作簡單，易于實施和卸除[3]。無創通氣呼吸機相關性肺炎發生少，可避免呼吸肌失用性萎縮，有效降低患者的病死率[4-5]。同時，無創通氣也存在痰液引流不暢導致通氣效果不佳，常出現的并發癥為胃腸脹氣和便秘，因此臨床上通常會聯用一些其他藥物來對患者進行共同治療[6]。

真菌對正常人群并不致病，在患者免疫力下降或菌群失調時如原發病為糖尿病、惡性腫瘤、尿毒癥、血液病、獲得性免疫缺陷綜合征、營養不良等慢性消耗性疾病時，易出現感染或失調繼發感染[7]。常見的能引起感染的真菌有念珠菌、曲霉菌、放線菌、毛霉菌等，近年來一些新的能夠導致感染的真菌也不斷被發現，例如球孢子菌以及某些芽生菌等。由于肺部真菌感染臨床表現無特異性，臨床治療過程中往往更注重原發病的治療。且肺部感染真菌時臨床無特定的表征，許多臨床醫生對真菌感染的認識還不夠深入，加之胸片或胸部CT等影像學檢查也無特殊表現，因此早期臨床易出現誤診、漏診情況，未及時治療的肺部真菌感染患者病死率可高達50%以上[8]。目前肺部真菌感染的防治策略主要以預防為主，包括一般預防與靶向預防最為常用的是靶向預防、擬診治療、臨床診斷[9-10]。因此探討研究真菌感染的危險因素，為臨床進行靶向預防具有重要意義。

本組單因素分析表明年齡、并發癥、抗生素聯用、抗生素應用時間長、低蛋白血癥、應用激素是繼發真菌感染的危險因素。高齡患者免疫力下降、肺功能減弱、抗真菌感染能力隨之下降。合并2種或2種以上基礎疾病、低蛋白血癥代表患者內環境遭受嚴重破壞，多器官功能受損，其病情復雜危重，此時真菌感染的幾率增加[11-12]。應用三聯或二聯廣譜抗生素，以及抗生素應用時間過長，均會導致菌群失調，細菌出現耐藥性而導致多種細菌混合感染，使非敏感的真菌增殖感染。其機制可能為廣譜抗生素大量長時間應用后，中性粒細胞釋放過氧化物減少，使抗生素對真菌菌株細胞壁及DNA合成影響能力下降[13]。多因素分析也表明，慢阻肺繼發真菌感染與抗生素聯用、抗生素應用時間、低蛋白血癥、激素應用情況具有一定的相關性。提示真菌感染除了與自身年齡增長、體質下降等內部因素有關外，更多的是與抗生素的使用不當、過度使用甚至濫用導致的菌群比例失調、細菌耐藥增加和激素藥物的長期使用致使人體免疫力急速下降等外部因素有關。

氟康唑是一類三唑類的抗真菌藥物，其作用機制主要是通過競爭性地減少真菌中的麥角甾醇的合成量，對真菌產生抑制作用或者直接殺死真菌[14]。氟康唑具有相當強的滲透能力，在人體主要的組織、器官和體液中均能維持較高的藥物濃度，研究顯示氟康唑對白色念珠菌有顯著的抑制作用，因此氟康唑能夠有效治療無創通氣所致的真菌感染，但隨著真菌耐藥性的增加，氟康唑與其他藥物的聯合應用也越來越多[15]。中藥祛痰化瘀湯具有祛痰化瘀的功效，有助于改善患者咳嗽、咳痰等臨床癥狀和肺功能的恢復，促進炎癥吸收和改善血瘀狀態[16-17]。國內的研究表明，在西藥治療的基礎上使用清痰化瘀法治療慢性阻塞性肺疾病，有效率達到了100%，肺功能FEV1、FEV1/FVC顯著提高，動脈血氣分析顯示患者p(O2)上升，p(CO2)下降，既緩解了患者的臨床癥狀又能減少了慢阻肺的發作次數[18]。本研究中運用中藥祛痰化瘀湯進行平喘和化痰治療可以減少的糖皮質激素的應用，降低真菌感染的風險。

慢阻肺感染的真菌主要為念珠菌和銅綠假單胞菌，導致慢阻肺患者出現真菌感染的因素是個復雜的多因素綜合作用的結果，而真菌感染與慢阻肺的肺功能、免疫功能之間的關系也有待進一步研究。本研究只是初步探討了性別、高齡、基本疾病、抗生素聯用、抗生素應用時間、低蛋白血癥、激素與真菌感染的相關性，其他因素如APACHEⅡ 評分、免疫抑制的應用以及是否因機械通氣等還需進一步探討。同時無創通氣治療對于不同程度的慢阻肺的效果如何也需要進一步探討。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.27.017

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