頭針聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練治療腦卒中平衡障礙的臨床研究

孟德勇，王宏雙

(1. 天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300270；2. 天津市濱海新區(qū)大港中醫(yī)醫(yī)院，天津 300270)

頭針聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練治療腦卒中平衡障礙的臨床研究

孟德勇1，2，王宏雙2

(1. 天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300270；2. 天津市濱海新區(qū)大港中醫(yī)醫(yī)院，天津 300270)

目的觀察頭針聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練治療腦卒中平衡障礙的臨床療效。方法選擇80例急性腦血管病患者，隨機分為治療組和對照組，對照組給予常規(guī)治療，同時給予任務(wù)導(dǎo)向性康復(fù)訓(xùn)練。治療組在對照組基礎(chǔ)上給予頭針治療。于治療前及治療4周后，分別用Fugl-Meyer平衡功能評定量表(FMA)、神經(jīng)功能缺損量表(NBD)及Barthel指數(shù)(BI)進(jìn)行療效評定。結(jié)果治療4周后，2組FMA、NBD及BI評分均較治療前明顯改善(P均<0.05)，且治療組上述評分改善程度較對照組更為明顯(P均<0.05)。結(jié)論腦卒中患者給予頭針聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練治療腦卒中平衡障礙，能夠提高運動功能，進(jìn)而改善患者的生活質(zhì)量。

頭皮針;任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練;腦血管病;平衡障礙

腦血管病是一組急性起病，腦血管病變所致的腦功能障礙，是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見疾病。該病常見于中年及以上人群，嚴(yán)重者可發(fā)生意識障礙和肢體癱瘓，是造成人類死亡和殘疾的主要疾病。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，對腦卒中患者的救治成功率大大提高，這樣在社會上就存在著大量的腦卒中后功能障礙患者，累積存活者中約75%致殘。而腦卒中后運動功能中平衡能力的喪失或減退表現(xiàn)得尤為突出，其對患者日常生活活動的自主性產(chǎn)生重要影響，同時給家庭、社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。本研究觀察了頭針針刺聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后平衡障礙的臨床療效,為該療法在臨床的廣泛應(yīng)用提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2014年4—12月于大港中醫(yī)醫(yī)院心腦科、針灸科住院的80例急性腦血管病患者，均符合1995年中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管學(xué)術(shù)會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，經(jīng)腦CT或MRI確診，腦卒中后1個月，年齡不超過70歲，均無意識障礙及精神癥狀；均為首次腦卒中患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中后病情嚴(yán)重或伴有意識障礙者；有感覺性失語、失用功能障礙等不能配合，或無法交流者；無法判定療效或資料不全等影響療效和安全性判斷者；有嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)病變；暈針患者；腦卒中前有精神障礙個人史或家族史者。將80例患者隨機分為2組：治療組男21

例，女19例；年齡44～70(57.7±3.41)歲；頂枕葉腦梗死2例，額顳葉腦梗死5例，丘腦腦梗死4例，基底節(jié)區(qū)腦梗死16例，腦出血(均在基底節(jié)區(qū))8例，小腦5例。對照組男18例，女22例；年齡43～69(56.8±4.11)歲；頂枕葉基底節(jié)區(qū)腦梗死3例，額顳葉基底節(jié)區(qū)4例，丘腦基底節(jié)區(qū)5例，基底節(jié)區(qū)17例，腦出血9例，小腦2例。2組年齡、性別和腦損傷部位等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組待患者生命體征平穩(wěn)，48h內(nèi)神經(jīng)體征不再進(jìn)展時開始治療。一般腦梗死患者2～4d開始治療，腦出血患者6～9d開始治療。2組患者均正常給予脫水降顱壓，營養(yǎng)神經(jīng)，控制血壓、血糖，抗自由基，防止感染，深部靜脈血栓等處理。同時2組均給予患者任務(wù)導(dǎo)向性康復(fù)訓(xùn)練，每天進(jìn)行1次，每次45min，為期4周。患側(cè)肢體的早期康復(fù)功能訓(xùn)練，以運動再學(xué)習(xí)技術(shù)為主，包括早期的患者床上良肢位的正確擺放，被動活動關(guān)節(jié)，并使患者盡快從被動活動過渡到主動的康復(fù)訓(xùn)練程序上來。治療組在上述治療基礎(chǔ)上再給予頭皮針針刺治療。選擇一次性無菌針具，型號為0.3mm×40mm毫針，認(rèn)真檢查針具無菌、無斷頭、尖部無鉤以確保施針安全。取穴參照《焦順發(fā)頭皮針》針刺運動區(qū)(上點在前后正中線中點后0.5cm處，下點在眉枕線和鬢角前緣相交處，兩點連線即是)。前正中線指眉間和枕外粗隆頂點下緣的頭正中連線；眉枕線指眉中點上緣和枕外粗隆頂點的頭側(cè)面連線。患者取坐位，選定患肢對側(cè)運動區(qū)，用75%的醫(yī)用酒精常規(guī)消毒，自上點刺向下點，采用單手快速進(jìn)針，針尖與頭皮呈約30度夾角，當(dāng)針尖刺入帽狀腱膜層下、指下阻力減小時，使針與頭皮平行，用雙手推進(jìn)法進(jìn)針，進(jìn)針1～1.5寸，依次沿該線透刺3針。然后施捻轉(zhuǎn)手法，快速捻轉(zhuǎn)達(dá)200次/min，留針30min時再行針1次，共留針60min。

任務(wù)導(dǎo)向性康復(fù)訓(xùn)練包括坐位平衡訓(xùn)練和站立平衡訓(xùn)練、均在治療的同時進(jìn)行，研究組在留針期間訓(xùn)練。坐位平衡訓(xùn)練：患者坐在一個固定的平面上，手放在膝上，足分開與雙肩同寬，足放在地上，用患手向前(屈髖)、向側(cè)方(雙側(cè))、向后觸碰物體，再回到中立位(非常虛弱的患者可以將手臂放在一個高桌子上向前觸碰)。健手越過身體中線交叉夠物。訓(xùn)練時，夠物距離應(yīng)該比手臂長，包括了整個身體的運動，并盡可能地接近近穩(wěn)定極限；向患側(cè)夠物時，要強調(diào)患足負(fù)重；在向側(cè)方夠物時，治療師可以支撐患側(cè)手臂，而不能拉拽；隨患者能力的增強，治療師要提高任務(wù)的難度。坐位平衡訓(xùn)練優(yōu)化技巧：增加可夠到的距離；改變速度；減少腿的支撐；加上外在的時間限制，如接住或拍球。站立平衡訓(xùn)練：①雙足分開與雙肩同寬，確保維持站立的對線，向前、向側(cè)方(兩側(cè))、向后取物，單手或雙手進(jìn)行，目標(biāo)物和任務(wù)的變化應(yīng)該超過手臂的長度，鼓勵患者要伸展到穩(wěn)定極限，再回來。訓(xùn)練時，確定身體的運動發(fā)生在踝和髖，而不僅僅在軀干上；不鼓勵姿勢僵硬、屏住呼吸，鼓勵放松的活動。②單腿支撐，健側(cè)或患側(cè)肢體向前邁步，練習(xí)夠物。注意保證站立側(cè)的髖伸展。③拾起物體，站立位降低身體高度，向前方、側(cè)方、后方拾起物體并回來。訓(xùn)練時，確定髖、膝、踝的屈伸；可以從拾起凳子上的物體開始，逐漸增加距離；通過改變支撐面來提高靈巧性。站立平衡訓(xùn)練優(yōu)化技巧：①夠物和拾物練習(xí)，將物體放在穩(wěn)定極限外，就有必要邁出一步；增加物體的重量；增加物體的，要求雙手同時進(jìn)行；包括不可預(yù)料的事物發(fā)生；不同的運動速度；減小支撐面積。②邁步訓(xùn)練，邁出至地面的標(biāo)記處；邁上高的臺階；患足放在球上，用患腿移動球。③拋球、接球、拍球；跨越障礙物。

1.3觀察項目 ①運動功能評定。采用Fugl-Meyer平衡功能評定量表[2]評估，共分無支撐坐位、健側(cè)“展翅”反應(yīng)、患側(cè)“展翅”反應(yīng)、支撐站立、無支撐站立、健側(cè)站立、患側(cè)站立等7方面內(nèi)容，各項中達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)者給2分，不能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)者給0分，介于中間者給1分。最大積分為14分，0～5分為重度患者，6～9分為中度患者，10～14分為輕度患者。分值越高平衡功能越好。神經(jīng)功能缺損量表(NBD)和Barthel指數(shù)(BI)[4]。治療前和治療后均進(jìn)行1次評定，且均由同一醫(yī)師完成。

2 結(jié) 果

治療前2組平衡功能、NBD及BI評分組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療4周后，2組患者平衡功能、NBD及BI評分均較治療前明顯改善(P<0.05)，且治療組較對照組改善更為明顯(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后2組平衡功能、NBD及BI評分比較,分)

注：①與治療前比較,P<0.05；②與對照組比較,P<0.05。

3 討 論

目前我國腦卒中流行態(tài)勢呈高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率和高病死率的特點[5]。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，對腦卒中患者的救治成功率大大提高，而腦卒中后平衡能力的喪失或減退表現(xiàn)得尤為突出，而平衡能力的喪失或減退極易造成患者跌倒，造成再次損傷。

腦卒中后平衡功能障礙是腦卒中患者最常見的功能障礙,該研究在國內(nèi)開展起步較晚，康復(fù)研究的范疇狹小，如感覺系統(tǒng)、運動系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等均對平衡功能具有影響，但很多報道多從運動系統(tǒng)單方面著手治療，治療手段比較單一，這樣勢必影響臨床療效。

中風(fēng)后偏癱是腦卒中患者最常見的功能障礙,屬祖國醫(yī)學(xué)“偏風(fēng)”“偏枯”“筋病”范疇。古人以十二正經(jīng)為綱，沿經(jīng)脈分布對諸筋進(jìn)行描述和概括，故稱之“經(jīng)筋”。“經(jīng)筋”是以經(jīng)脈為綱，對人體骨骼肌及其附屬組織的高度概括和總結(jié)。諸筋者，附著、連屬于骨骼，結(jié)聚于關(guān)節(jié)，通過對骨骼的約束和連綴，而使整個軀體得以保持一定的位置和姿態(tài)。在經(jīng)氣的調(diào)節(jié)下，陰陽經(jīng)筋協(xié)同作用，剛?cè)嵯酀魉救梭w各關(guān)節(jié)的運動，如屈伸、旋轉(zhuǎn)、俯仰、內(nèi)收、外展等，正如《素問·瘓論》曰: “宗筋主束骨而利機關(guān)也”。而且早在《靈樞·經(jīng)筋》所載，足太陽經(jīng)筋病“小指支，跟腫痛，胭攣，脊反折，項筋急，肩不舉，腋支，缺盆中紐痛，不可左右搖。”此與腦卒中后平衡功能障礙的表現(xiàn)相似。由此可見，平衡功能障礙的表現(xiàn)主要在筋。《靈樞·邪氣臟腑病形》篇中說：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血氣皆上于面而走空竅。”《靈樞·海論》篇說“腦為髓之海”，這證明古人已清晰的認(rèn)識到，腦是臟腑筋脈之氣血會聚之部位，可見腦卒中后平衡障礙表現(xiàn)在筋脈，受腦控制。《靈樞·經(jīng)筋》篇“傷左腳，右足不用”之描述，證明古人已觀察到左側(cè)額頂部受傷，會出現(xiàn)右足不用的癥狀。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)大腦皮質(zhì)定位學(xué)說的觀點，頭針既能疏通經(jīng)絡(luò)，改善微循環(huán)，又能提高大腦皮質(zhì)的興奮性，頭針沖動通過神經(jīng)傳導(dǎo)，直接作用于病損皮層，使腦血管痙攣解除，血管擴張，改善血管彈性，增加腦血流量，從而改善皮層病損區(qū)的供血供氧情況[6]，肢體功能亦得以改善，使未受累的腦細(xì)胞進(jìn)行正常代償。頭皮針刺激部位有督脈、足三陽經(jīng)循行，又有督脈、任脈、沖脈皆起于胞中，同出于會陰，而分別循行于人體的前后正中線和腹部兩側(cè)，稱為“一源三岐”，因督脈為“陽脈之海”，任脈為“陰脈之海”，沖脈為“血海”，針刺頭皮針可以調(diào)整陰陽、氣血、經(jīng)脈。

頭皮針療法是在祖國醫(yī)學(xué)經(jīng)絡(luò)臟腑理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合大腦皮質(zhì)功能定位原理，在相應(yīng)的頭皮區(qū)進(jìn)行針刺以治療全身疾病的一種針刺方法。現(xiàn)代研究腦功能與血流的關(guān)系，選擇頭皮針刺激相應(yīng)的頭皮區(qū)可以激活大腦皮質(zhì)區(qū)域血流量自動調(diào)節(jié)，對腦血管有良性調(diào)節(jié)作用，增加血流量[7-8]，頭皮針治療腦卒中不但療效可靠，患者配合度高，操作方便。頭針雖然可促進(jìn)腦卒中患者能力的恢復(fù)，但如果缺少針對性的練習(xí)和正確指導(dǎo)，就很容易產(chǎn)生不正確的運動模式，而異常運動模式一旦形成就很難糾正。

任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練是以目標(biāo)為導(dǎo)向的功能行為的運動控制訓(xùn)練。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的適應(yīng)性，從而促進(jìn)腦功能的重組，使神經(jīng)功能細(xì)胞向病灶部位定向遷移，最終形成新的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)。目前已從功能磁共振成像(fMRI)研究中得到證實；研究表明任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練針對增強肌力，改善協(xié)調(diào)功能障礙，效果顯著[9]。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練強調(diào)目標(biāo)及任務(wù)的具體性而非抽象性，比如夠物訓(xùn)練，這是一項具體的任務(wù)，操作時涉及視覺和觸覺的輸入，大腦對信息的判斷和整合以及神經(jīng)對運動的有效支配等，再經(jīng)過失敗和成功的反饋，不斷調(diào)整運動模式，形成優(yōu)化的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)和運動程序，支配相關(guān)肌肉特定的順序、速度和力量等力學(xué)特點，配合完成這項具體任務(wù)，促進(jìn)發(fā)展適應(yīng)能力、前饋能力和協(xié)調(diào)能力。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練強調(diào)反復(fù)強化、主動參與訓(xùn)練不僅要具有功能性，還要有一定量的積累，這樣才能促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能重建；主動運動對調(diào)整神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)以形成最佳運動模式起著重要作用。

任務(wù)導(dǎo)向性康復(fù)訓(xùn)練能夠充分調(diào)動患者的主觀能動性，是康復(fù)界廣泛應(yīng)用并行之有效的康復(fù)訓(xùn)練方法，本研究由康復(fù)師利用夠物等任務(wù)導(dǎo)向性康復(fù)訓(xùn)練方法，進(jìn)行頻繁刺激和反復(fù)訓(xùn)練，不斷地誘發(fā)正常的運動反應(yīng)，進(jìn)而改善腦卒中患者的平衡功能。

因此，在頭皮針療法同時給予主動任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練，不僅可防止肌肉失用性萎縮，而且還向中樞神經(jīng)系統(tǒng)提供大量感覺、運動等的沖動輸入，不斷刺激感覺運動皮質(zhì)及皮質(zhì)下核團等，提高了突觸的效率；或者促進(jìn)其周圍尚未受損的皮質(zhì)神經(jīng)元進(jìn)行功能重建，從而促進(jìn)患側(cè)肢體的功能恢復(fù)。但此過程須通過反復(fù)的訓(xùn)練才能實現(xiàn)。

綜上所述，在任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練治療的基礎(chǔ)上增加頭皮針療法，明顯改善了患者的肢體運動功能障礙，從而緩解了患者平衡障礙，增強其康復(fù)自信心，提高療效，該聯(lián)合療法值得臨床進(jìn)一步推廣、應(yīng)用。

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2015-02-01