醒腦開竅針刺法對重度顱腦損傷患者血漿MBP、GFAP含量的影響

許建霞，邢之華，黃 衛，劉衛平

(湘雅醫院，湖南 長沙 410008)

論 著

醒腦開竅針刺法對重度顱腦損傷患者血漿MBP、GFAP含量的影響

許建霞，邢之華，黃 衛，劉衛平

(湘雅醫院，湖南 長沙 410008)

目的觀察醒腦開竅針刺法對重度顱腦損傷(STBI)患者血漿髓鞘堿性蛋白(MBP)、膠質纖維酸性蛋白(GFAP)含量的影響。方法將60例STBI患者隨機分成針刺組和對照組，對照組予西醫常規治療，針刺組在此基礎上加用醒腦開竅針刺法治療。分別于治療前及治療后3，7，14 d檢測2組患者血漿MBP、GFAP含量，評估2組患者格拉斯哥昏迷評分(GCS)；觀察2組治療7，14 d蘇醒例數、蘇醒時間；于治療14 d后根據格拉斯哥預后評分(GOS)評定預后。結果2組治療后血漿MBP、GFAP含量均較治療前逐漸下降，針刺組治療后7，14 d血漿MBP和GFAP含量均明顯低于對照組(P均<0.05)，其中針刺組治療后3 d血漿 GFAP含量也明顯低于對照組(P<0.05)。針刺組治療后3，7，14 d GCS評分均明顯高于對照組(P均<0.05)；治療后7，14 d蘇醒率均高于對照組(P均<0.05)，蘇醒時間均較對照組明顯縮短(P均<0.05)；治療后14 d總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。結論醒腦開竅針刺法可有效降低STBI患者血漿MBP、GFAP含量，促進STBI受損神經修復，有效抑制繼發性腦損傷的發生，提高蘇醒率，縮短蘇醒時間，改善患者預后。

醒腦開竅針刺法；重度顱腦損傷；髓鞘堿性蛋白；膠質纖維酸性蛋白

神經損傷是重度顱腦損傷(STBI)患者神智及肢體功能障礙的重要病理生理基礎，對神經損傷進行定量研究能直接反映神經損傷程度，對于判斷病情嚴重程度和評估預后有著重要的作用。當STBI發生時，神經損傷主要標志蛋白髓鞘堿性蛋白(MBP)、膠質纖維酸性蛋白(GFAP)通過破壞的髓鞘和星形膠質細胞釋放入血，通過檢測其血漿中的含量可以對神經損傷直接進行定量，及時反映出神經損傷程度。目前醒腦開竅針刺法是治療顱腦損傷較好的中醫治法，但其作用機制尚未完全清楚。故本研究從觀察神經損傷標志蛋白的變化探討了醒腦開竅針刺法治療STBI的機制，以期為醒腦開竅針刺法用于STBI的治療提供更充分的依據。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2012年4月—2013年12月我院收治的60例STBI患者，均符合以下納入標準[1]：①有明確的顱腦外傷史，傷后2周內入院；②經CT、MRI影像學檢查確診有顱腦損傷；③年齡12～60歲；④格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～8分；⑤顱腦損傷后昏迷6 h以上，或傷后24 h內再次出現昏迷達6 h以上；⑥患家屬知情并同意。排除入院前1個月內有手術及創傷史者，入院前在其他醫療機構行針刺治療者，有嚴重的重要臟器疾病和其他嚴重的原發性顱腦疾病者，合并嚴重的多發傷如合胸腹重大損傷及嚴重的四肢損傷者，治療過程中合并嚴重的并發癥如CNS嚴重感染者，治療期間因病情惡化需行手術治療(如開顱血腫清除術+去骨瓣減壓術或腦室穿刺外引流術)者，家屬不同意行針刺治療或中途放棄治療者。60例STBI患者采用隨機數字表法按入院順序隨機分成2組：針刺組31例，男19例，女12例；年齡(39.75±17.86)歲；病程4～14(9.60±2.03)d；GCS評分3～8(6.00±1.80)分；彌漫性軸索損傷15例，腦挫裂傷合并顱內血腫12例，原發性腦干損傷3例，原發性腦干損傷合并腦挫裂傷1例。對照組29例，男18例，女11例；年齡(38.64±19.20)歲；病程3～13(8.79±1.78)d；GCS評分3～8(5.90±1.70)分；彌漫性軸索損傷16例，腦挫裂傷合并顱內血腫9例，原發性腦干損傷2例，原發性腦干損傷合并腦挫裂傷2例。2組性別、年齡、病程、GCS評分、疾病分型比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對照組予以西醫常規促醒治療，主要包括藥物促醒、營養神經、止血、脫水降顱壓、抗癲癇、抗感染、高壓氧療、營養支持等。針刺組在對照組基礎上加用醒腦開竅針刺法治療。參考石學敏主編的《針灸學》取內關、人中、三陰交、極泉、尺澤、委中。患者取仰臥位，常規消毒針刺穴位皮膚，采用無菌針灸針(華佗牌，蘇州醫療用品有限公司生產)針刺治療。內關：手臂向掌心方向平放取穴，直刺1～1.5寸，提插捻轉瀉法，持續1 min；水溝：對準鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，雀啄法，直至眼球濕潤；三陰交：沿脛骨后緣與皮膚呈45°斜刺1～1.5寸，提插補法，使肢體抽動3次為度；極泉：上臂外展避腋毛取穴，直刺1～1.5寸，提插瀉法，使肢體抽動3次為度；尺澤：曲肘呈120°取穴，直刺1寸，使肢體抽動3次為度；委中：直腿抬高取穴，直刺0.5～1寸，提插瀉法，使肢體抽動3次為度。2次/d，持續14 d。

1.3觀察指標 ①分別于治療前及治療后3，7，14 d抽取2組患者外周靜脈血4 mL，置入高速離心機2 000 r/min離心15 min，取血漿1.5 mL置于凍存管中，放-80 ℃冰箱保存。采用雙抗體夾心酶聯免疫法(ELISA)測定MBP、GFAP含量，試劑盒由武漢華美生物工程有限公司提供, 所有操作程序均嚴格按照說明書進行。②分別于治療前及治療后3，7，14 d對2組患者進行GCS評分，參照文獻[2]有關標準，分別從睜眼、言語、運動3個方面給予計分：自行睜眼4分，呼喚掙眼3分，刺痛凈眼2分，無反應為1分；回答正確5分，回答錯亂4分，語句不清3分，只能發音2分，無反應1分。能按吩咐完成動作6分，刺痛時可定位者5分，肢體有回縮者4分，肢體屈曲者3分，肢體伸直者2分，刺痛無反應者1分。③觀察2組治療7，14 d蘇醒例數、蘇醒時間，蘇醒時間指患者自納入本研究起至蘇醒當日所經歷的時間。④于治療14d后根據格拉斯哥預后評分(GOS)評定預后。5分為治愈(恢復良好)：可以獨自學習和工作，生活能自理，但可能留有各種后遺癥；4分為顯效(中度殘疾)：有認知、性格和行為障礙，有輕度殘疾，可勉強獨立；3分為有效(嚴重殘疾)：有意識，但有嚴重殘疾，需他人照顧；21～2分為無效(植物生存/死亡)：無意識，長期昏迷，有心跳及呼吸，偶爾有局部運動反應。

1.4統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行分析，計數資料比較采用2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組治療前后血漿MBP、GFAP含量比較 2組治療前血漿MBP、GFAP含量比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；2組治療后血漿MBP、GFAP含量均逐漸下降，至第14天基本接近正常人水平。針刺組治療后7，14 d血漿MBP和GFAP含量均明顯低于對照組(P均<0.05)，其中針刺組治療后3 d血漿 GFAP含量也明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.22組治療前后GCS評分比較 2組治療前GCS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；2組治療后3，7，14d GCS評分均明顯高于治療前(P均<0.05)，且針刺組明顯高于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.32組治療后7，14 d蘇醒情況比較 針刺組治療后7，14 d蘇醒率均高于對照組(P<0.05)，蘇醒時間均較對照組明顯縮短(P均<0.05)。見表3。

2.42組治療后14 d預后比較 治療后14 d針刺組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

3 討 論

目前顱腦損傷的病理機制尚未完全清楚。根據腦損傷發生的時間分為原發性腦損傷(PBI)和繼發性腦損傷(SBI)。PBI 是外界暴力作用于頭部立刻發生的腦損傷，一般這種損傷是不可逆的，故SBI一直以來是研究的重點。SBI是指在原發性腦損傷后，由于腦缺氧缺血、腦水腫、過度炎癥反應、顱內高壓等對腦組織造成的二次損傷，它將進一步加重受損腦組織的缺氧、缺血與水腫等病理過程。

表1 2組治療前后血漿MBP、GFAP 含量比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表2 2組治療前后GCS評分比較，分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表3 2組治療7 d及14 d后蘇醒情況比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

表4 2組治療后14 d預后比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

MBP是構成中樞神經系統髓鞘的一種堿性蛋白, 在中樞神經的少突膠質細胞和周圍神經的雪旺氏細胞內合成，對于維持中樞神經系統髓鞘結構和功能的穩定以及髓鞘形成具有重要作用[3]。顱腦損傷時，受損神經髓鞘崩解，MBP進入腦脊液，再經破壞的血腦屏障進入血液。李衛等[4]通過動物實驗發現血清MBP在腦組織受損后立即上升，在第10天達到最大值，考慮因缺血等引起的持續性腦損傷導致，30d后MBP明顯下降，主要與蛋白酶的分解有關。

GFAP是一種相對分子質量為50kD的酸性蛋白,是中樞神經系統所獨有的特異性細胞骨架蛋白[5]，是構成星形膠質細胞的重要骨架成分[6]，可作為星形膠質細胞的特異性標志[7]。GFAP對構成和維護血腦屏障、調節細胞代謝、維持星形細胞形態和功能有重要作用[8-9]。但當顱腦損傷時，星形膠質細胞死亡，GFAP分解為可溶性膠質纖維酸性蛋白片段釋放到周圍組織，刺激星形膠質細胞迅速分裂、增殖，并以形成膠質瘢痕方式進行修復，阻礙了神經組織的再生與功能重建[10]。顱腦損傷時星形膠質細胞完整性被破壞、血腦屏障受損，大量GFAP進入血液循環，但目前研究顯示血清中GFAP開始升高時間不盡相同，最早為傷后30min，一般在傷后2周內升高最明顯。

本研究結果顯示，入院前2組患者病程均在3d以上，超過了原發性顱腦損傷導致MBP、GFAP升高的早期時間，故認為入院時血漿神經損傷標志蛋白MBP、GFAP的升高主要是繼發性腦損傷所致。二者升高的原因考慮為：①原發性顱腦損傷常導致機械性髓鞘崩解、膠質細胞破壞和血腦屏障損害，加上腦血流改變和細胞代謝變化，均會導致患者腦細胞完整性破壞，從而使MBP、GFAP進入血液循環；②由于繼發性腦損傷導致膠質細胞遲發性功能障礙或持續死亡，血腦屏障進一步破壞，從而導致MBP、GFAP繼續升高；③在神經組織自我修復過程中新翻譯或代謝不斷產生MBP、GFAP，膠質細胞反應性增生更明顯，導致產生更多MBP、GFAP。治療3d后，2組血漿MBP含量比較差異無統計學意義，考慮繼發性腦損傷較重，髓鞘持續崩解，不斷有MBP進入血液，同時少突膠質細胞增生同樣也使MBP含量下降不明顯。治療7，14d后，2組血漿MBP、GFAP含量均逐漸降低，且針刺組MBP、GFAP含量明顯低于對照組。提示MBP、GFAP含量下降除與膠質細胞、髓鞘細胞的自我修復能力有關外，還與醒腦開竅針刺法能夠促進STBI患者受損神經膠質細胞更快修復，改善腦缺血缺氧[11]，促進血腦屏障盡快修復，改善腦代謝，抑制腦組織細胞鈣超載[12]，抑制炎性細胞因子過量產生[13]等有明顯關系。本研究結果還顯示，針刺組蘇醒時間更短，蘇醒率、GCS評分更高，預后更好，表明聯用醒腦開竅針刺法后更有益于STBI患者腦損傷的修復，更有益于神志恢復，并能改善預后。

綜上所述，醒腦開竅針刺法可有效降低STBI患者血漿神經損傷主要標志蛋白MBP和GFAP含量，可促進STBI受損神經修復，有效抑制繼發性腦損傷的發生，提高蘇醒率，縮短蘇醒時間，改善患者預后。推測醒腦開竅針刺法可能通過降低血漿GFAP含量，減少神經膠質瘢痕的形成，改善神經組織的再生與功能重建來加快受損神經的修復。但怎樣才能使GFAP維持在一個最佳水平，既可以減少GFAP含量過高的有害作用，又可以最大限度利用GFAP促進神經修復，還需要進一步研究。醒腦開竅針刺法是否也通過降低血漿MBP含量從而促進腦損傷修復，亦需要深入研究。

[1] 王忠誠. 神經外科學[M]. 武漢:湖北科學技術出版社,1998:279-326

[2] 吳江. 神經病學[M]. 北京:人民衛生出版社,2010:60-61

[3] 竇宇紅，劉和錄，吳雄君，等. 腦外傷后血清和腦脊液中髓鞘磷脂堿性蛋白含量變化及臨床意義[J]. 現代生物醫學進展,2010,10(13):2545-2548[4] 李衛，陳善成，汪志剛，等. Anti-MBP與大鼠腦組織損傷后腦干繼發性脫髓鞘病變的關系[J]. 南方醫科大學學報,2008,28(6):1028-1030

[5] Pelinka LE,Kroepfl A,Schmidhammer R,et al. Glial fibrillary acidic protein in serum after traumatic brain injury and multiple trauma[J]. J Trauma,2004,57(5):1006-1012

[6] 揭波盛. 腦外傷病人GFAP水平變化及依達拉奉療效研究[J]. 浙江創傷外科,2011,16(4):446-448

[7] Dvorak F,Haberer I,Sitzer M,et al. Characterisation of the diagnostic window of serum glial fibrillary acidic protein for the differentiation of intracerebral haemorrhage and ischaemic stroke[J]. Cerebrovasc Dis,2009,27(1):37-41

[8] Zoltewicz JS,Scharf D,Yang B,et al. Characterization of antibodies that detect human GFAP after traumatic brain injury[J]. Biomark Insights,2012,7:71-79

[9] Gwak YS,Kang J,Unabia GC,et al. Spatial and temporal activation of spinal glial cells: role of gliopathy in central neuropathic pain following spinal cord injury in rats[J]. Exp Neurol,2012,234(2):362-372

[10] Middeldorp J,Hol EM. GFAP in health and disease[J]. Prog Neurobiol,2011,93(3):421-443

[11] 彭偉軍，崔寒盡，廖翔，等. 醒腦開竅針刺法對重度顱腦損傷患者血液流變學指標的影響[J]. 中國中醫急癥,2011,20(4):517-518

[12] 龔江標，羅鳴，楊小鋒，等. 醒腦開竅針法對腦外傷大鼠療效觀察及其對腦脊液TNF-Α的影響[J]. 浙江創傷外科,2006,11(1):23-24

[13] 倪光夏，石學敏，王占奎，等. 醒腦開竅針刺法對缺血再灌注大鼠大腦皮層IL-1RI和TNFR-Ⅰ的mRNA表達的影響[J]. 南京中醫藥大學學報,2012,28(6):538-540

Effect of Xingnao-kaiqiao acupuncture on the plasma levels of MBP and GFAP in patients with severe traumatic brain injury

XU Jianxia，XING Zhihua，HUANG Wei，LIU Weiping

(Xiangya Hospital, Changsha 410008, Hunan, China)

Objective It is to observe the effect of Xingnao-kaiqiao acupuncture on the plasma levels of MBP and GFAP in patients with severe traumatic brain injury. Methods Sixty cases of patients with severe traumatic brain injury were randomly divided into an acupuncture group and a control group. The control group were treated with routine western medicine. The acupuncture group were additionally treated with Xingnao-kaiqiao acupuncture. The serum levels of MBP and GFAP in the patients in both groups were detected at the time of admission, 3days, 7days and 14 days after therapy, and their Glasgow Coma Scale (GCS) was evaluated. Arousal time and rate after 7days and 14 days of two groups were observed and compared. The prognosis was evaluated according to Glasgow Outcome Score (GOS) in 14 days after treatment. Results The differences of MBP level in the acupuncture group at the time of 3days after therapy have no statistically significant compared with the control group.The serum level of MBP of the acupuncture group was significantly lower than the control group at the time of 7days and 14 days after therapy(P<0.05).The serum level of GFAP of the acupuncture group was significantly lower than the control group(P<0.05). The GCS of the acupuncture group was significantly higher than the control group(P<0.05).The arousal time of the acupuncture group was significantly shorter while the arousal rate was significantly higher than the control group(P<0.05). The total effective rate of the acupuncture group was significantly higher than the control group(P<0.05). Conclusion Therapy with Xingnao-kaiqiao acupuncture can decrease the plasma levels of MBP, GFAP, promote restoration of the injured nerve and effectively restrain the occurrence of secondary brain injury, increase arousal rate, and decrease arousal time, and improve the patients’prognosis.

Xingnao-kaiqiao acupuncture；severe traumatic brain injury；MBP；GFAP

許建霞，女，碩士，研究方向為針刺醒腦開竅法的療效。

劉衛平，E-mail:846255090@qq.com

湖南省科技計劃基金項目(2011FJ4171)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.28.001

R0651.15

A

1008-8849(2015)28-3079-04

2014-10-16