傷口負壓治療對開放脛骨骨折患者深部感染發(fā)生率的影響

曾 穎，高峻青，何 斌

(廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000)

傷口負壓治療對開放脛骨骨折患者深部感染發(fā)生率的影響

曾 穎，高峻青，何 斌

(廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000)

目的探討傷口負壓治療(NPWT)對開放脛骨骨折患者深部感染發(fā)生率的影響。方法連續(xù)性入選開放脛骨骨折且行延遲性軟組織覆蓋的患者229例，將患者按治療方法不同分為NPWT組166例和傳統(tǒng)敷組63例，比較2組基線資料、傷口處理情況、深部感染發(fā)生率等，使用單因素和多因素回歸分析NPWT對深部感染的影響。結(jié)果NPWT組深部感染發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)敷料組(P<0.01)。單因素分析顯示，Gustilo分型和NPWT治療均與深部感染發(fā)生相關(guān)[OR=3.13，95%CI(1.74,5.64)，P<0.001；OR=0.35，95%CI(0.16，0.80)，P<0.01)]。多因素分析顯示，校正Gustilo分型后，NPWT治療仍可減少78%的深部感染風險[OR=0.22，95%CI( 0.09，0.55)，P=0.001]。結(jié)論NPWT治療可以降低開放脛骨骨折患者的深部感染發(fā)生率。

傷口負壓治療；開放脛骨骨折；深部感染

感染和骨折不愈合是下肢骨折患者最常見的并發(fā)癥，而對于開放脛骨骨折患者而言，這些并發(fā)癥更加容易發(fā)生[1]。盡管治療技術(shù)已不斷提高和改進，但開放脛骨骨折患者深部感染的發(fā)生率仍較高,為8%～15%[2]，而骨折不愈合發(fā)生率為23%～58%[3]；同時此類患者的肢體功能恢復較差，術(shù)后39個月的恢復率低至術(shù)前功能水平的64%[4]。創(chuàng)面治療的基本原則是為創(chuàng)面愈合提供良好的局部環(huán)境，或為進一步的外科干預創(chuàng)造條件。近年來，傷口負壓治療(NPWT)已成為自手術(shù)清創(chuàng)至延遲創(chuàng)面閉合前期間的一種新的治療開放骨折傷口的模式[5]，已在許多其他傷口類型中得到廣泛應用[6]。然而，目前關(guān)于NPWT對開放脛骨骨折深部感染影響的相關(guān)研究較少。故本研究探討了NPWT對開放脛骨骨折患者深部感染發(fā)生率的影響。

1 臨床資料

1.1一般資料 連續(xù)性入選2010年2月—2013年12月就診于我院的開放脛骨骨折且行延遲性軟組織覆蓋的患者229例。排除即時軟組織閉合的開放脛骨骨折者，初步清創(chuàng)至最終傷口閉合期間接受NPWT和傳統(tǒng)敷料治療者，傷后第1次入院期間行截肢的四肢骨折者，嚴重肝腎功能不全者，已知惡性腫瘤患者。本研究獲得本院研究倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2研究方法 ①詳細記錄患者的基線特征包括年齡、性別、糖尿病史、周圍血管病史、吸煙狀況、Gustilo分型[7]、損傷嚴重度(ISS評分>15分為重大創(chuàng)傷，≤15分為輕度創(chuàng)傷)[8]以及與治療相關(guān)的特征，包括初步清創(chuàng)前時間、第1次使用抗生素的時間、預防性抗生素持續(xù)時間、最終皮膚縫合前時間、軟組織閉合方法、骨折固定前時間、重癥監(jiān)護病房持續(xù)時間、非甾體類消炎藥的使用等。②將患者按治療方法分為NPWT組和傳統(tǒng)敷料組。傳統(tǒng)敷料并非固定，主要包括優(yōu)碘浸泡的紗布、鹽水浸泡濕-干敷料和石蠟紗布。③觀察的主要終點是感染的存在、感染的類型、感染相關(guān)的微生物。感染的定義根據(jù)院內(nèi)手術(shù)部位感染定義[9]以及Dellinger提出的感染定義[10]。淺表感染定義為傷口發(fā)紅和/或分泌物并使用抗生素治療。深部感染定義為有深筋膜水平下感染。同時，若發(fā)生傷口破裂或手術(shù)清創(chuàng)引起的下層骨面和/或種植體暴露，也定義為深部感染。次要終點包括骨折不愈合、延遲愈合、畸形愈合、住院時間。

2 結(jié) 果

2.12組間基線特征

2.1.12組間人口統(tǒng)計學、并發(fā)癥和受傷情況比較 2組間損傷嚴重度、GustiloⅢ型和GustiloⅢB型所占比例比較差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，其余指標2組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組間人口統(tǒng)計學、并發(fā)癥和受傷情況比較

2.1.22組治療相關(guān)情況比較 NPWT組的軟組織閉合實現(xiàn)時間明顯晚于傳統(tǒng)敷料組(P<0.05)，軟組織覆蓋的游離皮瓣比例顯著高于傳統(tǒng)敷料組(P<0.05)，Ⅱ期愈合的比例顯著低于傳統(tǒng)敷料組(P<0.05)。見表2。

2.22組感染發(fā)生率比較 NPWT組發(fā)生深部感染14例(8%)，淺表感染11例(7%)；傳統(tǒng)敷料組發(fā)生深部感染13例(21%)，淺表感染1例(2%)。NPWT組深部感染率明顯低于傳統(tǒng)敷料組(P<0.05)。

2.32組感染病菌情況比較 2組不同種類細菌感染的比例比較差異無統(tǒng)計學意義，但傳統(tǒng)敷料組多重細菌感染率高于NPWT組(P<0.05)。見表3。

2.42組治療結(jié)局情況比較 2組骨折不愈合、延遲愈合率，骨筋膜室綜合征發(fā)生率及住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義，NPWT組ICU停留時間明顯高于傳統(tǒng)敷料組(P<0.05)。見表4。

2.5單因素回歸分析 2組共有27例發(fā)生深部感染，選取可能與深部感染發(fā)生相關(guān)的因素進行單因素分析顯示，Gustilo分型、NPWT治療、嚴重創(chuàng)傷、最終骨折固定前時間、初步清創(chuàng)前時間均與深部感染發(fā)生相關(guān)。見表5。

2.6多因素分析 選取單因素分析顯著相關(guān)指標再進行多因素分析，結(jié)果顯示Gustilo分型及NPWT治療與深部感染明顯相關(guān)[OR=3.50，95%CI( 1.94，6.32)，P<0.001；OR=0.22，95%CI(0.09，0.55)，P=0.0013)]，NPWT治療可以使深部感染的風險降低78%。

3 討 論

隨著NPWT臨床應用的逐步推廣，國內(nèi)外學者對NPWT對創(chuàng)面的作用及機制做了深入研究。目前普遍認為NPWT可以及時移除多余的創(chuàng)面滲液，減輕組織水腫，從而減輕局部毛細血管的后負荷，增加局部的血流及組織灌注，提升組織內(nèi)的氧張力，不但可直接抑制細菌的定植[11]，而且還可通過中性粒細胞的功能活化或氧化應激反應起到殺菌作用；另外富含酶類的滲出液及時移除，可以促進各類修復細胞的增生，一定程度地抑制細胞外基質(zhì)的降解，從而促進肉芽組織形成及新生血管的長入。故NPWT可促進創(chuàng)面愈合，降低感染發(fā)生率。但目前關(guān)于NPWT對開放脛骨骨折深部感染發(fā)生率的影響仍存在爭議。Huang等[12]研究比較了NPWT與傳統(tǒng)敷料對ⅢA型開放骨折感染率的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.48)。而Labler等[13]研究發(fā)現(xiàn)， NPWT組的Ⅲ型開放骨折感染率有低于對照組的趨勢(15%比55%，P=0.083)。然而，這些研究均為回顧性觀察研究，研究結(jié)論說服力欠佳。Stannard等[14]前瞻性隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)敷料相比，NPWT能顯著降低深部感染率(5.4%比28%，P=0.024)。本研究結(jié)果與此相似，同時多因素分析得出的調(diào)整后的OR=0.22，提示NPWT可以降低開放脛骨骨折的深部感染發(fā)生率。本研究還發(fā)現(xiàn)，NPWT組的最終傷口閉合時間和使用自由皮瓣重建的傷口比例均顯著高于傳統(tǒng)敷料組，這可能與NPWT組中ⅢB型骨折的比例較高相關(guān)。既往有研究表明，NPWT治療的另外一種潛在益處是可以減少游離皮瓣重建的需要[15]，但本研究未得出相似結(jié)論。

表2 2組治療相關(guān)情況比較

表3 2組感染病菌情況比較 例(%)

注：MRSA為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，MSSA為甲氧西林敏感金葡菌。

表4 2組治療結(jié)局情況比較

表5 深部感染的單因素回歸分析

總之，深部感染是開放脛骨骨折的嚴重并發(fā)癥，NPWT可以顯著降低深部感染的發(fā)生率。但本研究為回顧性和非隨機設(shè)計研究，研究人群的入選受到選擇偏倚的影響；同時，由于發(fā)生深部感染的例數(shù)較少，所以在多因素回歸分析中僅入選了2個變量，后期需要通過更大樣本量的研究，納入更多的變量作出解釋。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.28.013

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1008-8849(2015)28-3114-03

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