脂肪肝對肝切除術及術后并發癥的影響

陰法文，劉 寧

(山東省肥城礦業中心醫院，山東 肥城 271608)

脂肪肝對肝切除術及術后并發癥的影響

陰法文，劉 寧

(山東省肥城礦業中心醫院，山東 肥城 271608)

目的探討脂肪肝對肝切除術及術后并發癥的影響。方法選擇初次行肝切除術的肝癌患者316例，根據是否合并脂肪肝分為脂肪肝組(n=74)和非脂肪肝組(n=242)。比較2組術前的臨床資料、手術情況及并發癥發生情況，分析并發癥的危險因素。結果脂肪肝組年齡、BMI、合并糖尿病比例均明顯高于非脂肪肝組(P均<0.05)。脂肪肝組手術時間、阻斷時間均明顯長于非脂肪肝組(P均<0.05)，失血量、輸紅細胞及輸血率明顯高于非脂肪肝組(P均<0.05)。脂肪肝組并發癥Ⅱ級比例最高，其次為Ⅰ級；非脂肪肝組并發癥Ⅰ級比例最高，其次為0級。脂肪肝組并發癥比非脂肪肝組嚴重(P<0.05)。輸血、脂肪肝是術中、術后并發癥發生的獨立危險因素。結論脂肪肝會對肝癌患者肝切除術的實施及并發癥造成一定程度的影響。因此，在制定手術方案時應充分考慮脂肪肝影響，以改善患者預后。

脂肪肝；肝切除術；并發癥；肝癌

手術是治療肝癌的主要手段，隨著手術技術的進步及手術經驗的積累，肝切除術安全性明顯提高。而人們生活水平的提高及飲食結構的改變，使營養過剩呈普遍現象，脂肪肝的發生率也在逐年增加，已成為最常見的肝臟病變[1]。已有研究表明，肝脂肪變性可影響肝癌術后肝功能及并發癥的發生[2]。肝脂肪變對肝臟手術療效及安全性的影響已引起廣大臨床醫生的重視，然而與之相關研究較少。本研究對本院收治的初次行肝部切除術的肝癌患者進行回顧性研究，觀察肝脂肪變對肝切除療效及安全性的影響，為肝癌患者手術治療提供參考。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2008年1月—2013年6月我院肝膽外科住院部收治的肝癌患者316例，均為初次行肝切除術，肝病等級為Child-Pugh A級，術前未接受任何治療。根據是否合并脂肪肝分為脂肪肝組74例，非脂肪肝組242例。脂肪肝診斷參照《中國肝病診療管理規范》[3]。均于術后HE染色病理切片確診為肝惡性腫瘤。

1.2方法

1.2.1肝切除范圍的確定 0段：單純腫瘤剜除術；1段：單一肝段切除或楔形切除；2段：左外葉、右前葉、右后葉切除；3段：左半肝、中肝切除；4段：右半肝切除；5段：擴大肝切除，包括左、右三葉切除。大范圍切除指切除范圍≥3段，小范圍切除<3段。

1.2.2收集患者臨床資料 包括性別、年齡、體質量指數(BMI)，有無糖尿病，是否伴肝硬化、門靜脈高壓等。詳細記錄手術方式、肝切除范圍、肝門阻斷時間、手術時間、術中失血量、輸血量、住院時間、住ICU時間。術前、術后均進行生化指標檢查，主要包括肌酐(Cr)、白蛋白(ALB)、丙氨酸轉氨酶(ALT)、天冬氨酸轉氨酶(AST)、總膽紅素(TBil)、直接膽紅素(DBil)、凝血酶原時間(PT)和前清蛋白(PA)。

1.3觀察指標 觀察2組術中及術后30 d內并發癥、死亡情況，分析并發癥的危險因素。

1.4判定標準 根據嚴重程度將并發癥分為6個等級。0級：無并發癥；Ⅰ級：無需特殊治療的并發癥，包括切口感染、肝周積液、胸腔少量積液、電解質紊亂等；Ⅱ級：需藥物治療的并發癥，包括肺炎、膈下積液感染、尿路感染等；Ⅲ級：需再次手術、穿刺等有創治療的并發癥，包括術后腹腔內出血、膽漏或膈下大量積液伴感染；Ⅳ級：臟器功能不全或危及生命的并發癥，包括心、肝、腎衰竭及肺梗死等；Ⅴ級：術后并發癥引起死亡。肝功能不全臨床表現:黃疸、肝腹水或肝性腦病，血清膽紅素(serum bilirubin，SB)及血氨水平持續增高、PT延長、白蛋白降低等。肝功能衰竭診斷：術后第5天PT<正常值的50%且SB>50 μmol/L。

2 結 果

2.12組術前一般資料比較 2組性別、血Cr、ALB、ALT、AST、TBil、DBil、PT、PA比較均差異無統計學意義(P均>0.05)，脂肪肝組年齡、BMI、合并糖尿病率明顯高于非脂肪肝組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組臨床資料比較

2.22組手術情況比較 脂肪肝組手術時間、阻斷時間均明顯長于非脂肪肝組(P均<0.05)，失血量、輸紅細胞及輸血率均明顯高于非脂肪肝臟(P均<0.05)，2組切除肝段、切除部位(左或右)及切除范圍比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.32組術中、術后并發癥發生情況比較 脂肪肝組并發癥Ⅱ級比例最高，其次為Ⅰ級；非脂肪肝組并發癥Ⅰ級比例最高，其次為0級。脂肪肝組并發癥比非脂肪肝組嚴重(P<0.05)。見表3。非脂肪肝組4例術后出現肝功能不全，2例治療無效死亡，2例痊愈出院，病死率為0.8%(2/242)；脂肪肝組2例術后出現肝功能不全，經治療無效死亡,病死率為2.7%(2/74)。2組病死率比較差異無統計學意義(2=1.621,P=0.20)。

表2 2組手術情況比較

表3 2組并發癥情況比較 例(%)

注：2組比較，U=31.817，P<0.005。

2.4各因素對肝臟手術、術后并發癥影響 以肝臟手術術后并發癥為因變量，患者年齡、性別、BMI、合并糖尿病、脂肪肝、阻斷時間、手術時間、出血量、輸血量等為自變量，進行Logistic回歸分析，結果顯示，輸血、脂肪肝是術中、術后并發癥發生的獨立危險因素。見表4。

表4 肝臟手術、術后并發癥的Logistic回歸分析

3 討 論

脂肪肝是最常見的肝實質性病變，近年來,其患病率呈逐漸增高趨勢，肝臟手術患者合并脂肪肝的比例亦隨之增加，脂肪肝對肝臟手術及并發癥的影響日益受到關注。本研究行肝臟切除術的316例患者中，脂肪肝發生率為23.4%(74/316),通過對2組患者的一般臨床資料進行對比發現，2組在性別、血Cr、ALB、ALT、TBil、PA、肝硬化比較差異無統計學意義，但脂肪肝組年齡及BMI、合并糖尿病比例均高于非脂肪組，這與近年來的研究結果相一致[4]。

本研究比較了脂肪肝和非脂肪肝的肝癌患者手術情況，發現合并脂肪肝的患者手術時間、阻斷時間較非脂肪肝患者明顯延長，術中出血量、輸血率、輸紅細胞率明顯增加，這可能與脂肪變使肝組織質地變軟、脆性增加，易引起出血、止血相對困難，進而使手術難度增加,延長手術時間有關。術中大量出血可致循環紊亂、各器官灌注障礙，而輸血量的增加則會導致凝血功能障礙，誘發嚴重的并發癥；合并脂肪肝的患者術后肝臟合成功能恢復較慢會引起低蛋白血癥，若不及時處理則會導致胸腹水的發生[5]。

據研究報道，脂肪肝會對肝癌患者肝切除術的安全性及預后產生影響[6]。本研究對合并脂肪肝的肝癌患者與單純肝癌患者的術后并發癥比較，發現合并脂肪肝的肝癌患者術后并發癥的等級明顯高于單純的肝癌患者，提示脂肪肝可能是肝癌患者肝切除術后并發癥發生的危險因素。為了進一步了解脂肪肝是否是肝切除術后并發癥的危險因素，本研究對相關因素進行Logistic回歸分析,結果表明，輸血和脂肪肝是肝癌術后并發癥發生的獨立危險因素，且合并脂肪肝患者術后發生嚴重并發癥的風險度是單純肝癌患者的12.842倍。脂肪肝可引起能量內環境失調、ATP合成障礙、IL-6信號通路障礙等[7]，使肝細胞更易受手術應激的影響，致使肝細胞壞死，影響肝細胞再生；肝切除術中為了減少出血，通常需降低中心靜脈壓、肝門阻斷等手段來控制出血，之后再恢復肝血流灌注則會產生缺血再灌注損傷。脂肪變的肝組織由于存在游離脂肪酸，而這些脂肪酸可破壞線粒體膜，加重線粒體氧化損傷，導致ATP合成減少[8]。腫脹的脂肪肝細胞可致肝血竇管腔的狹窄，加重微循環灌注[9]。灌注量的減少則使肝細胞處于慢性缺氧狀態，使脂肪變的肝細胞更易受缺血再灌注損傷[10]。

由于脂肪肝的發生與多種因素如年齡、性別、糖尿病等有關[11]，本研究結果表明，肝癌患者合并脂肪肝患者的年齡較大、BMI較高，提示肝癌患者年齡較大、BMI較高者，存在脂肪肝的可能性較大，因此需加強對此類人群的檢查，必要時可行肝活檢以明確診斷，同時評估脂肪肝的嚴重程度以及可能對手術及術后并發癥的影響，有利于及時處理術中、術后并發癥，降低并發癥的嚴重程度。

綜上所述，脂肪肝會對肝癌患者肝切除術及并發癥造成一定程度的影響。因此，在制定手術方案時應充分考慮脂肪肝可能對手術及并發癥的影響，以改善患者預后。然而，脂肪肝術前診斷較困難，年齡、BMI及糖尿病是脂肪肝預示因子，對高BMI、年齡較大、合并糖尿病的肝癌患者，在行手切除前宜行肝穿刺明確是否存在脂肪變，以評估肝臟對手術切除的耐受情況。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.28.023

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1008-8849(2015)28-3138-03

2014-07-20