心臟瓣膜置換術后呼吸機相關性肺炎的危險因素分析

劉芝慧，田 雷，范 婷

(1. 解放軍總醫院，北京 100853；2. 第二炮兵總醫院，北京 100088；3. 清華大學玉泉醫院，北京 100049)

心臟瓣膜置換術后呼吸機相關性肺炎的危險因素分析

劉芝慧1，田 雷2，范 婷3

(1. 解放軍總醫院，北京 100853；2. 第二炮兵總醫院，北京 100088；3. 清華大學玉泉醫院，北京 100049)

目的分析心臟瓣膜置換術后呼吸機相關性肺炎(VAP)的危險因素。方法回顧性分析97例心臟瓣膜置換術后機械通氣超過48 h患者的臨床資料，根據患者是否發生VAP分為VAP組和非VAP組，比較2組臨床資料，總結心臟瓣膜置換術后VAP發生的危險因素。結果46例發生VAP，VAP發病率為47%。VAP患者院內死亡14例(30%)。單因素分析發現2組在重度肺動脈高壓、再次插管、應用抑酸劑、氣管切開、院內死亡、雙瓣置換術、體外循環時間、圍手術期輸血量、p(O2)/FiO2、機械通氣時間、ICU住院時間等方面差異有統計學意義(P均<0.05)，采用Logistic多因素回歸分析，發現機械通氣時間≥4 d、應用抑酸劑、體外循環時間≥2 h及再次插管是VAP發生的獨立危險因素(P均<0.05)。結論心臟瓣膜置換術后機械通氣治療中應盡量避免機械通氣時間≥4 d、應用抑酸劑、體外循環時間≥2 h及再次插管，做好感染干預工作，以減少VAP的發生。

呼吸機；心臟瓣膜置換術；肺炎；危險因素

呼吸機相關性肺炎(Ventilator-associated pneumonia,VAP)主要指機械通氣48 h以后至拔管48 h內出現的肺實質感染性肺炎，是院內獲得性肺炎的一種常見類型，也是機械通氣治療中高發的并發癥[1]。有研究指出，VAP的發病率和病死率均較高，對患者生命健康威脅較大[2]。心臟瓣膜置換術是治療心臟瓣膜病的有效方法，對改善患者生命質量有著重要意義。但心臟瓣膜置換術是一種有創手術，較長的手術時間、異物植入、體外循環以及多種侵入性操作都是造成心臟瓣膜病置換術患者術后感染的重要原因。同時，心臟瓣膜病患者通常心肺功能不佳，術后需要長時間的呼吸機輔助通氣治療，使此類患者成為VAP發生的高發人群[3]。心臟瓣膜病置換術后的長時間機械通氣對部分患者是不可避免的，因此在機械通氣治療中減少VAP的發生風險有著重要意義。筆者對解放軍總醫院收治的心臟瓣膜病行心臟瓣膜置換術患者的臨床資料進行了回顧性分析，以期總結VAP發生的危險因素，為臨床治療提供理論依據。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2006年4月—2014年4月解放軍總醫院收治的97例心臟瓣膜置換術后機械通氣超過48 h患者，其中46例(47%)患者發生VAP作為VAP組， 51例未發生VAP患者作為非VAP組。VAP的診斷符合以下標準[4]：①發生在機械通氣48 h以后至拔管48 h內出現的肺實質感染性肺炎；②白細胞計數<4×109L-1或>12×109L-1；③體溫<36 ℃或>38 ℃；④胸片提示肺組織有浸潤性病變；⑤支氣管痰培養陽性；⑥呼吸道膿性分泌物分泌旺盛。

1.2研究方法 收集所有患者的基本情況以及可能導致VAP的危險因素，包括性別、年齡、體質量、重度肺動脈高壓、手術種類、體表面積、主動脈阻斷時間、體外循環時間、圍手術期輸血量、再次插管、應用抑酸劑、氣管切開、機械通氣時間、p(O2)/FiO2、ICU住院時間及院內死亡情況等，比較2組各指標的差異性。

2 結 果

2.12組相關指標比較 2組在重度肺動脈高壓、再次插管、應用抑酸劑、氣管切開、院內死亡、雙瓣置換術、體外循環時間、圍手術期輸血量、p(O2)/FiO2、機械通氣時間、ICU住院時間方面比較差異均有統計學意義(P均<0.05)。具體結果見表1及表2。

2.2VAP發生的Logistic回歸分析 對11個可能的危險因素進行賦值，采用Logistic多因素回歸分析，結果發現機械通氣時間≥4 d、應用抑酸劑、體外循環時間≥2 h及再次插管是VAP發生的獨立危險因素(P均<0.05)。見表3。

3 討 論

隨著醫學技術的不斷進步，機械通氣在臨床上的使用越發廣泛，而VAP的發病率也隨之上升，因此增加了患者的病死率或住院時間，對患者的生命造成威脅的同時增加了患者的經濟負擔，因此預防VAP的發生也是臨床工作中的重點。心臟瓣膜置換術作為一種有創術式，較長的手術時間、切口疼痛、多種侵入性操作及胸口穩定性的下降都可能對患者的肺功能造成影響，而心臟瓣膜病患者大多合并肺動脈高壓、心肺功能不全等基礎疾病，導致部分肺功能狀況低下的患者甚至可進展為呼吸衰竭。因此心臟瓣膜置換術患者術后通常給予機械通氣，以改善患者的呼吸功能，為疾病的治療和康復創造有利條件。但有研究指出，在不同的疾病中，應用機械通氣后VAP的發病率在20%～70%，對疾病的康復影響較大[5]。

表1 2組計數資料相關指標比較 例

表2 2組計量資料相關指標比較

注：1 mmHg=0.133 kPa。

表3 VAP發生的Logistic回歸分析

本研究結果顯示，97例患者術后接受48 h以上機械通氣，VAP發生率為47%，與方小君等[6]關于心臟瓣膜置換術后VAP的發生率相近。同時，本研究中VAP患者院內死亡14例，病死率為30%。費曉云等[7]研究指出，較高的VAP發病率是導致患者術后死亡的獨立危險因素。因此，如何有效預防心臟瓣膜置換術后VAP的發生對提高治療效果有著重要意義。本研究Logistic回歸分析發現，機械通氣時間≥4 d、應用抑酸劑、體外循環時間≥2 h及再次插管是VAP發生的獨立危險因素(P均<0.05)。分析原因為：①機械通氣時間過長對呼吸道的屏障功能影響較大，易被細菌入侵引起感染，進而發展為肺炎。同時，機械通氣的刺激常引起胃內容物的反流，誤吸后VAP發生風險大大增高。有研究指出，機械通氣第4天時VAP發病率高達79%，而VAP發病率仍隨通氣時間的增加而增加[8]。葉素娟等[9]研究證實，機械通氣4 d后VAP發病率以每天1%～3%的速度增長。②體外循環被認為是引起肺組織感染的重要原因[10]。體外循環可導致肺組織因缺血再灌注而發生損傷，還有研究認為體外循環是引起系統性炎癥反應的重要因素[11]。龔倩等[12]研究證實，體外循環時間≥72 h是發生呼吸衰竭的獨立危險因素，且肺組織的損傷程度隨體外循環時間的增加而增大，肺組織損傷后通氣功能和換氣功能隨之下降，機械通氣時間延長，進而導致VAP發生風險增高。③抑酸藥是心臟瓣膜置換術后預防應激性潰瘍常用的藥物，通過降低胃酸酸度發揮作用。但胃酸酸度降低后胃內細菌失去控制，在胃內大量繁殖。而在胃食管反流過程中大量的細菌隨反流液進入肺內引起肺組織感染，進而發生VAP。因此在術后應用抑酸藥時應盡量使患者保持半臥位，胃食管反流物的減少可避免誤吸的發生，VAP發生率也隨之降低。還有研究認為，預防術后應激性潰瘍時選用硫糖鋁可在保持預防效果的同時降低VAP的發病率，在術后治療中可應用硫糖鋁作為替代[13]。④再次插管多因拔管后病情惡化、套管脫出等原因導致，不僅延長了機械通氣時間，再次操作也加大了感染的風險，因此可導致VAP發生風險的增高，同時侵入性操作導致患者機體再次受到損傷，產生應急反應而導致患者免疫力下降，增加感染風險。

綜上所述，心臟瓣膜置換術后機械通氣治療中為預防VAP的發生，應盡量縮短機械通氣時間，給予早期營養支持，以提高機體免疫功能；術后可通過采用膜肺技術減少肺損傷、縮短體外循環時間等手段避免長時間的體外循環對肺組織造成的損傷，同時減少抑酸藥物的使用或采用替代藥物，嚴格人工氣道的管理，給予合適的溫度及濕度，盡可能減少侵入性操作。

[1] Porzecanski I,Bowton DL. Diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia[J]. CHEST Journal,2006,130(2):597-604

[2] 蔣述科,羅彪峰,李榮明，等. 重癥監護病房早發與晚發呼吸機相關性肺炎病原體耐藥性差異[J]. 中國感染控制雜志,2014,10(4):208-211

[3] 趙霞,廖崇先,楊謙，等. 心臟瓣膜手術后呼吸機相關肺炎的臨床與病原學分析[J]. 中國感染與化療雜志,2009,9(5):330-333

[4] 李俊紅,艾克拜爾,木拉提，等. 心臟瓣膜置換術后呼吸機相關性肺炎的危險因素分析[J]. 臨床肺科雜志,2013,18(11):2037-2038；2042

[5] 于洪濤,賈金廣,王敏，等. 呼吸重癥監護病房呼吸機相關性肺炎的危險因素分析[J]. 中國呼吸與危重監護雜志,2011,10(1):69-71

[6] 方小君,朱蔚儀,林彬群，等. 心臟瓣膜置換術后呼吸機相關性肺炎影響因素分析及護理干預[J]. 護理研究,2014,12(24):3007-3009

[7] 費曉云,胡必杰,陳雪華，等. 呼吸機相關性肺炎初始抗菌藥物選擇與預后的相關性研究[J]. 中華醫院感染學雜志,2011,21(12):2573-2575

[8] 李仁清. 呼吸機相關性肺炎病原學及相關易感因素分析[J]. 實用兒科臨床雜志,2012,12(3):224-225

[9] 葉素娟. 呼吸機相關性肺炎的預防及護理[J]. 中國實用護理雜志,2011,27(17):17-18

[10] 詹穎,劉梅. 體外循環管理中的感染監測[J]. 局解手術學雜志,2012,21(2):209

[11] 張高峰,何志強. 時間依賴性抗生素及濃度依賴性抗生素預防體外循環心臟手術感染比較[J]. 中國現代手術學雜志,2013,17(1):62-66

[12] 龔倩,葛建軍,葛圣林，等. 無創正壓通氣在體外循環術后急性呼吸衰竭患者中的應用[J]. 中國循環雜志,2012,27(3):212-215

[13] 賀宏麗,胡淑玲,陳齊紅，等. 硫糖鋁和抑酸劑預防應激性潰瘍對機械通氣患者發生呼吸機相關性肺炎影響的Meta分析[J]. 中華內科雜志,2014,53(1):48-54

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.28.025

R563.1

B

1008-8849(2015)28-3143-02

2015-05-05