全程無縫隙護理模式在前后聯合入路手術治療嚴重胸腰椎骨折患者中的應用

杜天平,孫志波,鮑海琴,朱新枝，孟祖東

(湖北省十堰市人民醫院(湖北醫藥學院附屬醫院)，湖北 十堰 442000)

護理研究

全程無縫隙護理模式在前后聯合入路手術治療嚴重胸腰椎骨折患者中的應用

杜天平,孫志波,鮑海琴,朱新枝，孟祖東

(湖北省十堰市人民醫院(湖北醫藥學院附屬醫院)，湖北 十堰 442000)

目的探討全程無縫隙護理模式在前后聯合入路治療嚴重胸腰椎爆裂性骨折中的應用效果。方法選擇擬行前后聯合入路手術治療的成人嚴重胸腰椎爆裂骨折患者124例，隨機分為觀察組與對照組各62例，對照組給予圍手術期常規護理；觀察組實施全程無縫隙的護理模式，在常規護理的基礎上，患者入院時有胸腰椎骨折?？谱o理小組護士進行接待，進行術前護理干預，發放?？谱o理小組制定的健康教育手冊、建立信息平臺、專科健康教育延伸、上門訪視等。分別在2組患者出院后末次隨訪時進行相關評價，主要從護理滿意度、功能恢復情況、并發癥發生及生活質量方面進行對比。結果觀察組護理滿意度、功能恢復情況、并發癥發生率及生活質量評分均顯著優于對照組(P均<0.01)。結論全程無縫隙護理模式有助于前后聯合入路治療嚴重胸腰椎骨折患者術后神經功能恢復，減少患者并發癥的發生，提升患者生活和工作能力，進而提高患者滿意度。

胸腰椎骨折；無縫隙護理模式；手術治療;聯合入路

胸腰椎爆裂骨折是骨科的一種常見損傷[1]，胸腰椎爆裂性骨折多由高能量暴力[2]造成脊柱前、中、后三柱損傷，使破裂的椎體與椎間盤突出于椎管前方，損傷脊髓而產生神經癥狀。目前臨床上嚴重的胸腰椎爆裂骨折的患者日漸增多。為了提高治療效果及護理服務滿意度，我院于2011年5月成立胸腰椎骨折?？谱o理小組，由副主任護師任組長，小組成員12人。針對每一位患者，由組長制定?？谱o理計劃，因人而異，實施個性化護理，使患者在整個治療康復過程中更完整、更仔細。從開始進行全程無縫隙護理模式以來，患者護理滿意度、功能恢復情況、并發癥發生率及生活質量均得到顯著改善，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇前后聯合入路手術治療的成人嚴重胸腰椎爆裂骨折患者124例，Denis分型D型82例，E型42例；男76例，女48例；年齡23～56歲，平均34.5歲；初中以下18例，初中23例，高中46例，大專及以上37例;車禍傷52例，高處墜落傷58例，砸傷14例；合并其他部位骨折54例，伴失血性休克34例，合并腦外傷9例；脊柱骨折部位：T1126例，T1242例，L124例，L232例。將患者隨機分為觀察組與對照組各62例，2組年齡、性別、文化程度、胸腰椎骨折類型比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。

1.2方法 對照組入院后按常規護理模式進行護理，即患者入院由首診護士負責，按骨科標準護理計劃單對患者實施健康宣教，按胸腰椎骨折患者護理常規進行術前、術后護理及出院指導，出院后15d進行1次回訪。觀察組從入院開始進入全程無縫隙護理模式，具體做法及比較方法如下。

1.2.1成立胸腰椎骨折專科護理小組 由副主任護師任組長(從事脊柱外科護理工作15年)具有一定組織能力，小組成員12人，其中有3名手術治療嚴重胸腰椎骨折專家，1名脊柱護理專家擔任指導。其余均為工作5年以上護士。編寫嚴重胸腰椎骨折患者健康教育手冊發放給患者閱讀，由主診醫生根據患者骨折類型確定病例，再根據患者受傷情況、心理認知能力、配合程度等制定出專科全程護理計劃，小組成員根據計劃對患者進行護理。

1.2.2全程無縫隙護理模式

1.2.2.1入院護理 患者入院由其主管護士(小組成員)負責住院過程中的護理工作。主要包括入院介紹與評估；疾病護理及生活照料等。入院護理將主動服務意識貫穿始終，是護士獲得患者信任的開始，熱情周到的入院護理可使患者盡快熟悉環境，轉變角色，對收集完整的資料，為實施全程無縫隙護理模式打下基礎。為組長制定不同的專科護理計劃提供依據。并在入院第2天發放?？萍膊〗】到逃謨?。上面寫上患者姓名、入院時間。由專門的護士負責采集患者信息建立檔案。

1.2.2.2術前護理 ①心理和社會支持：嚴重爆裂性胸腰椎骨折患者往往會出現脊髓受損的臨床表現?；颊叨酁榧彝ブ饕е?，突然遭受巨大傷害，加上脊柱手術是骨科手術中風險大的手術，患者及家屬對手術效果的擔心和對手術期望值高存在矛盾心理。針對不同受傷機制的患者提供不同的心理干預措施，并采取行之有效的解決方法，如向車禍傷或工地傷患者提供可供參考的支付費用的辦法，并主動聯系相關部門告知大概費用等；對自殺患者一方面保護患者隱私，另外請心理輔導老師進行專業干預。②術前健康指導：組長通過2～3d與患者的溝通與護理，了解患者的情況，如家庭情況、文化水平、接受能力及對醫療護理的需求，針對不同患者組長制定出患者術前配合計劃，如營養的補充、有患者會因脊柱骨折后發生腹膜后血腫導致患者腹脹。在飲食上就以清淡為主，勿進甜食及產氣類食物。對于能配合的患者，在術前需進行呼吸功能訓練以避免發生胸膜破裂、氣胸、肺不張、肺炎、胸膜積液等。為提高手術的耐受性，減少和避免術后并發癥的發生，進行呼吸功能訓練十分必要。在進行呼吸訓練時，向患者講解訓練的必要性，對能耐受疼痛的配合度好的患者采用吹氣球的方法，對不能配合或疼痛的患者采用行為訓練的方法每天督促患者進行訓練并教會患者進行肺功能鍛煉時減輕疼痛的方法。對痰液不易咳出患者給予積極干預避免發生嚴重肺部感染。向患者介紹手術方式、術前準備注意事項、術后康復活動等。③術前訪視：提前1d了解患者對進手術室手術的顧慮，并電話聯系手術室護士，將患者的擔心與顧慮及基本需求告知術前訪視護士，讓其做好相關準備；手術前1d配合手術室護士進行術前訪視，訪視護士來病房后先與主管護士進行溝通，再由主管護士將其帶至病房，當面將患者的疑問進行解答，并介紹手術室環境，術中配合。訪視護士要取得患者的信任，能告知明天到手術室一切護理工作由訪視護士負責。

1.2.2.3術中護理 手術當天，主管護士與手術室術前訪視護士一起到病房當患者面進行詳細交接與核對，進手術室后，巡回護士多與患者溝通以減輕患者對陌生環境的緊張心理，側臥位Ⅰ期前后聯合入路手術患者從手術開始到結束均需保持側臥位，巡回護士應注意患者的體位擺放正確與舒適。

1.2.2.4術后護理 ①術后交接:手術室護士對患者術中出現的問題，術中用藥、失血量、小便量等進行交接。主管護士對患者術后情況進行評價，制定術后護理計劃，由組長進行審簽。②神經功能觀察：胸腰椎爆裂骨折50%的患者合并有脊髓或馬尾功能受損， 及時和徹底減壓會對脊髓神經根功能的恢復產生良好的作用[3]。術后護士按術后護理計劃要求每小時觀察記錄下肢運動、感覺及括約肌功能，以及肢體顏色、溫度、遠端肢體如足趾的感覺、活動，排尿、排便情況，與術前進行對比分析，根據不同神經功能受損情況，在術后第1天開始制定不同神經功能康復計劃，并且住院過程中均由責任護士向患者介紹并簡單記錄患者什么時間的恢復情況、治療方案、鍛煉內容讓患者明確整個治療與康復過程。主動參與，增加患者對神經康復的信心及準確性。③術后并發癥觀察及早期護理干預:a. 深靜脈血栓(DVT)。嚴重胸腰椎骨折患者需要長時間臥床，不能自主活動，雙下肢活動受限，容易發生DVT，嚴重者可引起肢體壞死，少數會造成PTE導致死亡[4]。在術前評估會篩查出高危人群，如高齡女性、吸煙、糖尿病、肥胖、小腿腫脹、惡性腫瘤、心功能不全和以往有DVT形成史及嚴重外傷史的患者。術后早期進行護理干預及嚴密觀察，如盡量避免在下肢上反復穿刺，適度抬高雙下肢等。b. 呼吸道感染?；颊呷楹筇刀?，加上手術后傷口疼痛，前路手術后需放置胸腔引流管，患者不敢用力咳嗽，容易導致呼吸道阻塞。時刻關注患者呼吸變化，清醒患者對吸痰比較排斥，做好患者與家屬溝通工作。每天4次霧化吸入，繼續術前呼吸功能訓練法，每天為患者軸線翻身時叩背、協助咳痰并指導其多飲水。c. 腹脹嚴重胸腰椎骨折多合并有腹膜后血腫，腸系膜交感神經受刺激使腸壁血循環發生障礙，影響腸壁氣體吸收，加上手術后臥床、腸蠕動功能相對減弱等，患者多有不同程度的腹脹[7]。主管護士在術前進行飲食宣教，把控患者進食量及種類，早期進行鹽水灌腸，促進腸道蠕動，腹脹較重者進行肛管排氣或胃腸減壓。d. 泌尿系感染。評價患者排尿功能，正常早期拔除尿管，避免留置導尿導致相關性感染。對于排尿受損的患者，指導其行肛門括約肌舒縮訓練及排尿動作，并行常規會陰清潔。e. 壓瘡。重視觀察患者截癱平面、四肢運動、感覺及肌力，每天檢查患者腳趾、下肢感覺、活動情況與術前進行動態比較并記錄。喪失感覺的骨突出采用減壓貼保護，普通骨突出采用透明貼保護。并進行常規的護理內容，如氣墊床、局部擦浴等。④術后回訪:術后第3天，手術室巡回護士來到病房，詢問手術過程中有無不滿意的地方，并詢問術后恢復情況，并對手術室工作提出整改意見。⑤術后康復:患者除了按照健康教育手冊上完成每天必須完成的功能鍛煉內容外，由組長根據患者術后肌力情況制定個性化康復訓練方案，此組患者在麻醉消失后就開始進行四肢肌肉及關節的被動鍛煉，動作輕柔；術后第1天，行未癱瘓肢體的主動鍛煉和癱瘓肢體的被動鍛煉，訓練量根據患者個體情況決定；術后2周，在支具保護下坐起，第1次下床由主治醫生和主管護士扶起，并進行安全教育;根據術后復查射X射線決定腰背肌訓練時間。⑥出院指導:主管護士告知患者出院后需使用硬板床，坐位及下床活動時戴支具保護，休息與飲食指導，康復鍛煉計劃等，3個月，6個月復查X射線決定適當勞動。另外對患者及家屬進行出院護理知識技能指導，如翻身、清潔、活動協助、跌倒預防、排痰、上下床及輪椅使用，大小便訓練等。工作需要做重體力活動必須由隨訪醫生決定。出院前1d，組長在健康宣教手冊上補充完相關信息(如患者簡要病史、手術情況、治療方案、康復鍛煉計劃進度、復查時間、隨訪時間、聯系電話等)，在患者出院時再交給患者并告知患者出現任何情況均可在手冊上記錄。以便回訪時向醫生護士反映。

1.2.2.5建立信息平臺 患者入院后第3天，由小組信息管理員將患者相關信息收集完整，建立信息資料庫并留下患者電話。建立網絡化管理檔案，建立管理網絡與社區對接，搭建患者與醫護之間的信息平臺，在信息平臺工作站每天有專人維護，為患者提供飲食運動指導、醫療護理問題解答?；颊叱鲈?周，由主管醫生電話回訪，除了常規電話回訪外，另外建立嚴重胸腰椎骨折短信手機專線，由專人負責在患者定期復查時間打電話提醒，并督促患者康復訓練，同時負責接聽來電咨詢與回復患者疑問。建立QQ群，隨時解決患者疑問并與患者互動。

1.2.2.6?？平】到逃由旆?在于培養患者出院后正確的生活習慣及恢復患者自理生活和工作能力，幫助患者由患者角色向社會角色轉變，由進行專門培訓的小組成員建立?？平】到逃由旆諜n案，出院后半個月根據患者需求及家庭環境，進行家庭訪視，每例患者電話或上門共4次，上門訪視時，由護士全面評估患者身心情況及健康需求，包括測量生命體征、康復指導、心理疏導及功能鍛煉的具體方法同時了解患者出院后的遵醫行為等。每次訪視后進行詳細記錄?；颊哂嗅t院轉入社區醫院的，責任護士負責聯系社區醫院，指導社區服務中心規范化操作及提供專業指導、病情觀察技巧及必要的護理技能。保證患者全程無縫隙護理服務。

1.2.2.7召開醫患溝通會 每季度舉行1次嚴重胸腰椎骨折患者醫患溝通會，活動信息在信息平臺上公布，由專人打電話，在QQ群公布，活動中請脊柱骨科專家及護理專家對患者進行健康咨詢，召集目前還在住院的患者去聽，并事先邀請一位康復效果較好的患者介紹經驗，以增強患者康復的信心。

1.2.3評價方法 分別在2組患者出院后末次隨訪時進行相關評價，主要從護理滿意度、功能恢復情況、并發癥發生及生活質量進行對比。①采用?？谱o理小組自制10分制滿意度調查表。此表根據我省醫院護理工作管理規范標準結合?？谱o理工作實際制定，由護理部報批核準，更側重體現護士優質護理服務內涵及?？谱o理質量，主要從患者對護理人員服務態度、心理護理、人文關懷、對疾病相關知識知曉情況、對提供專業幫助、?？萍夹g操作熟練程度及總體評價等十個方面進行。②使用Zhan生活質量測量問卷[6]進行評價，內容包括生活滿意度、自我概念、健康與功能、社會經濟因素4個部分共52個條目，每條目均采用1～5級評分，5分表示非常滿意，4分為較滿意，3分為一般滿意，2分為不滿意，1分為極不滿意，滿分為260分，得分越高，生活質量越高。

1.3統計學方法 數據采用SPSS16.0統計軟件處理，計數資料采用2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。。

2 結 果

2.12組患者護理滿意度比較 觀察組61例(98%)對護理滿意，對照組53例(85%)對護理滿意，觀察組護理滿意度明顯高于對照組(2=6.961,P=0.008)。

2.22組患者手術前后神經功能康復比較 觀察組除術前神經功能ASIA分級A級的1例患者神經功能無恢復外，其余62例患者末次隨訪時神經功能均有1～2級的恢復。對照組除術前ASIA分級A級的2例患者神經功能無恢復外，術前B級有4例無任何恢復，C級有4例無任何恢復，其余均有1～2級的恢復。觀察組功能恢復良好情況優于對照組(P<0.05)。見表1。

2.32組并發癥比較 觀察組發生腹脹2例，便秘1例；對照組發生腹脹8例，尿路感染2例，肺部感染2例，便秘1例，下肢深靜脈血栓1例。觀察組并發癥發生率明顯低于對照組(2=8.248,P=0.004)。

表1 2組手術前后神經功能ASIA分級情況 例

2.42組患者生活質量比較 對照組總體生活質量評分(9.28 ±0.74)分，觀察組(11.45±0.83)分。觀察組評分顯著高于對照組(t=12.458,P<0.01)。

3 討 論

3.1全程無縫護理模式緩和了護患、醫患關系， 提高了醫護服務滿意度 患者從入院開始，就與專科護理小組成員建立了密不可分的聯系，將醫生、護士、患者三方面緊密地聯系在一起，通過與患者的有效溝通，得到患者對醫護的認可及信任，通過護士的專業照護，可以及時發現患者的病情變化及需求，周到細致的服務能及時為患者提供幫助，從開展此模式以來，無任何醫護投訴事件發生，護理滿意度逐年提升。

3.2全程無縫護理模式提高了患者對治療的配合程度及遵醫行為 我院自2010年2月開展側臥位Ⅰ期前后聯合入路手術治療嚴重胸腰椎爆裂骨折，由于醫院與家庭、社區出現脫節，導致患者遵醫行為下降，再入院率增高、護理并發癥多。研究數據表明，骨科54%的患者出院后缺乏觀察病情知識，48%的患者家屬不能正確的為患者進行康復鍛煉[7]。?？菩〗M成員通過全程無縫隙式護理，從患者入院時發放?？萍膊〗】到逃謨?，手術前后責任護士與手術室護士的交接，再到術后有計劃地功能康復鍛煉，以及出院后的電話短信信息平臺，家庭訪視及醫患溝通會等方式對嚴重胸腰椎骨折患者進行干預，使患者能在患病期間掌握很多此疾病相關的知識及健康宣教內容，通過醫護人員定期的督導和自護指導，讓患者及家屬掌握患者功能鍛煉的具體方法，增加患者預防并發癥的知識，讓其自主參與治療。

3.3全程無縫護理模式促進了患者神經功能恢復 嚴重胸腰椎骨折由于其特殊的解剖特點，是一種嚴重的致殘性損傷，患者傷勢嚴重，病情復雜，傷殘率高。功能活動嚴重障礙甚至完全癱瘓，嚴重影響患者的生活質量?？剖夷壳安捎脗扰P位Ⅰ期前后聯合入路治療嚴重胸腰椎爆裂骨折，實現前后路協同復位，重建三柱穩定性手術時間短、創傷小、并發癥少，能準確恢復脊柱的生理彎曲和高度，解除脊髓壓迫，使大部分患者免除截癱痛苦[8]，因后路椎弓根系統實現三柱穩定固定，三柱重建更符合生物力學原理，有利于早期康復和功能鍛煉[9]。在全程護理模式中小組成員均經過16個課時的專科培訓，并增強了護士對術后神經功能觀察的重視，為患者制定行之有效的功能鍛煉計劃，促進患者神經功能的恢復。本研究結果顯示觀察組神經恢復情況明顯好于對照組。

3.4全程無縫護理模式減少了并發癥發生、提高了患者的生活質量 在患者住院期間，建立了有效的醫護患溝通渠道，對于潛在并發癥及風險提前進行干預，使患者能主動配合治療與功能鍛煉，從而提高患者的功能狀況和生活質量，本研究觀察組并發癥的發生率顯著低于對照組，生活質量得分顯著優于對照組。

3.5全程無縫護理模式強化了醫護一切以患者為中心的服務意識，提升了護理管理與護理質量，深化了整體護理內涵 在成立專科護理小組之前，由組長負責組織，小組成員一起學習6次，由組長講解無縫隙護理模式，請脊柱骨科專家講解脊柱解剖、胸腰椎骨折分型、嚴重胸腰椎骨折手術方式及并發癥等，由康復訓練師講解康復相關知識。由骨科護理專家講解脊柱骨科護理等，通過系統培訓，使護士達到專科護士水平，成立?？谱o理小組后，小組成員每月集中學習2次，學習國內外嚴重胸腰椎骨折治療護理新進展、探討疑難病例及分析討論運行中存在的問題及解決方案，為患者提供最佳護理與康復方案，以達到預期目標。

3.6小結 全程無縫隙的護理模式有利于嚴重胸腰椎爆裂骨折患者神經功能恢復及提高患者的生活質量，減輕患者的痛苦，使科室護理服務滿意度大大提升、護士更有責任心。目前科室正在將整體護理模式向患者家庭延伸，將優質護理與居家護理結合起來，積極推進專業護理服務延伸的開展，將全程無縫隙護理逐步規范化，深化優質護理服務內涵，加強護理專業化建設，隨著?？谱o士隊伍的壯大，將實現城市三級醫院護理與社區護理的無縫隙鏈接。如何將這種護理模式更加完善與規范，筆者正在努力。

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孟祖東，E-mail：mengzudong@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.28.037

R473.6

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1008-8849(2015)28-3169-04

2014-08-15