復(fù)方四黃液聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療感染創(chuàng)面的實(shí)驗(yàn)研究

鄭臣校，梁武勝，劉思景，李緒松，蘇培基

(廣東省中山市中醫(yī)院，廣東 中山 528400)

論 著

復(fù)方四黃液聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療感染創(chuàng)面的實(shí)驗(yàn)研究

鄭臣校，梁武勝，劉思景，李緒松，蘇培基

(廣東省中山市中醫(yī)院，廣東 中山 528400)

目的研究復(fù)方四黃液聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)治療感染創(chuàng)面的療效及作用機(jī)制。方法將90只家兔隨機(jī)分成3組,均采用改良全層皮膚切除感染法造模。造模成功后，A組給予復(fù)方四黃液聯(lián)合VSD治療，B組給予復(fù)方四黃液治療，C組給予VSD治療。在治療后第5，10，15天測(cè)定外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)及C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平；觀察創(chuàng)面外觀并行組織學(xué)觀察，計(jì)算肉芽組織中成纖維細(xì)胞數(shù)及新生毛細(xì)血管數(shù)。結(jié)果治療后第5天開(kāi)始，A組WBC、CRP、IL-6、TNF-α水平均低于B組和C組(P均<0.05)，并持續(xù)降低。治療后第5天，A組PCT明顯低于B組和C組(P均<0.05)，治療后第10天與B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均低于C組(P均<0.05)。創(chuàng)面外觀評(píng)分各個(gè)時(shí)間段A組均優(yōu)于B組和C組(P均<0.05)；肉芽組織中成纖維細(xì)胞數(shù)、新生毛細(xì)血管數(shù)A組>B組>C組，且各組內(nèi)在第10天時(shí)測(cè)得值最高。結(jié)論復(fù)方四黃液聯(lián)合VSD治療感染創(chuàng)面療效更優(yōu)，其機(jī)制可能在于二者聯(lián)用能抑制病菌生長(zhǎng)，減輕炎癥反應(yīng)，降低IL-6、TNF-α水平，刺激肉芽組織中成纖維細(xì)胞和新生毛細(xì)血管生長(zhǎng)。

感染創(chuàng)面；C反應(yīng)蛋白；降鈣素原；白細(xì)胞介素-6；腫瘤壞死因子-α

復(fù)方四黃液為中山市中醫(yī)院制劑，能活血化瘀、祛腐生肌，已廣泛應(yīng)用于骨科感染創(chuàng)面，并取得良好療效[1-2]。負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)的封閉負(fù)壓環(huán)境既能防止細(xì)菌侵入，又能抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，加強(qiáng)創(chuàng)面血液循環(huán)，保證將創(chuàng)面修復(fù)所必需的氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)運(yùn)輸?shù)絼?chuàng)面;還可清除傷口滲出液和壞死組織，減輕組織間壓力，縮小組織細(xì)胞間隙，在低氧和相對(duì)缺氧狀態(tài)及機(jī)械應(yīng)力下能促進(jìn)細(xì)胞增殖、組織修復(fù)[3]。本研究觀察了中藥復(fù)方四黃液聯(lián)合VSD治療白兔創(chuàng)傷感染的效果及對(duì)白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)含量的影響，旨在探討二者聯(lián)合應(yīng)用促進(jìn)創(chuàng)面愈合的機(jī)制。

1 實(shí)驗(yàn)資料

1.1實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及分組 純種大耳白家兔90只，由中山市中醫(yī)院動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心提供，體質(zhì)量1.8～2.5kg，雌雄各半，健康狀況良好，動(dòng)物合格證號(hào)：20130012。采用隨機(jī)數(shù)字表法將白兔隨機(jī)分為A組、B組、C組，每組30只。

1.2藥物及材料 復(fù)方四黃液由黃連、黃柏、大黃、連翹等組成，100mL/瓶，中山市中醫(yī)院制劑科制備，批準(zhǔn)文號(hào)為粵藥制字(Z2008-0005)。VSD材料由武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)。

1.3造模方法采用改良全層皮膚切除感染方法[4]制成動(dòng)物創(chuàng)傷感染創(chuàng)面模型。術(shù)前給予150mg/kg水合氯醛耳靜脈靜注麻醉，在白兔背部選擇一塊5cm×5cm的完整皮膚，剪去周圍兔毛，消毒，無(wú)菌操作剪去皮膚、皮下筋膜，破壞肌肉表面約2mm。無(wú)菌敷料壓迫止血，創(chuàng)面填充浸漬了1mL金黃色葡萄球菌(細(xì)菌濃度為5×1012L-1)的紗布，無(wú)菌敷料包扎，覆蓋。給予白兔充足食物和水。48h后打開(kāi)敷料見(jiàn)創(chuàng)面有黃白色分泌物，周圍組織紅腫，分泌物培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌證明感染創(chuàng)面動(dòng)物模型造模成功。

1.4治療方法 在無(wú)菌環(huán)境中，A組用無(wú)菌生理鹽水沖洗傷口后覆蓋VSD，每天200mL復(fù)方四黃液+3000mL注射用生理鹽水持續(xù)灌注引流，5d更換1次VSD材料；B組用無(wú)菌生理鹽水沖洗傷口后覆蓋VSD，5d更換1次VSD材料；C組用無(wú)菌生理鹽水沖洗傷口后給予復(fù)方四黃液濕敷，每天換藥1次。所有操作由中山市中醫(yī)院顯微創(chuàng)傷科同一組醫(yī)師完成。

1.5觀察指標(biāo) ①治療前及治療后第5，10，15天檢測(cè)WBC、CRP、PCT、IL-6、TNF-α水平。檢驗(yàn)項(xiàng)目由中山市中醫(yī)院檢驗(yàn)科完成。②治療后第5，10，15天觀察創(chuàng)面外觀。肉芽生長(zhǎng)良好，完全覆蓋創(chuàng)面，顏色鮮紅計(jì)5分；肉芽生長(zhǎng)良好，覆蓋創(chuàng)面75%以上，顏色鮮紅計(jì)4分；肉芽生長(zhǎng)良好，覆蓋創(chuàng)面50%以上，顏色鮮紅計(jì)3分；可見(jiàn)肉芽生長(zhǎng)，覆蓋創(chuàng)面25%～50%計(jì)2分；可見(jiàn)肉芽生長(zhǎng)，覆蓋創(chuàng)面少于25%計(jì)1分；未見(jiàn)肉芽生長(zhǎng)計(jì)0分。③治療后第5，10，15天行組織學(xué)觀察。每個(gè)標(biāo)本取創(chuàng)面中心及創(chuàng)面四周隨機(jī)5個(gè)高倍視野(×400)，計(jì)算肉芽組織中成纖維細(xì)胞數(shù)及新生毛細(xì)血管數(shù)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料組間比較采用方差分析和t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1各組治療前及治療后第5，10，15天WBC計(jì)數(shù)及CRP、PCT水平比較 治療前各指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后第5，10，15天各指標(biāo)水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)。治療后第5天，A組WBC、CRP、PCT水平均低于B組和C組(P均<0.05)。治療后第10天，A組WBC計(jì)數(shù)低于B組和C組(P均<0.05)；A組和B組CRP、PCT水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均低于C組(P均<0.05)。治療后第15天， WBC計(jì)數(shù)A組

表1 各組治療前及治療后第5，10，15天WBC計(jì)數(shù)及CRP、PCT水平比較

組別n治療后第10天WBC/109L-1CRP/(mg/L)PCT/(ng/mL)治療后第15天WBC/109L-1CRP/(mg/L)PCT/(ng/mL)A組306．25±1．65①5．85±1．05①③0．15±0．19①③5．25±1．47①4．85±1．04①③0．12±0．11①③B組308．82±3．55①②6．53±2．62①③0．56±0．62①③6．82±2．02①②③5．26±1．21①③0．21±0．15①③C組309．42±3．49①②30．25±9．89③2．23±1．81①②8．22±2．19①②16．25±9．65①1．23±0．31①

注：①與治療前比較，P<0.05;②與A組比較，P<0.05；③與C組比較，P<0.05。

2.2各組治療前及治療后第5，10，15天IL-6、TNF-α水平比較 治療前各組IL-6、TNF-α水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后第5，10，15天， IL-6和TNF-α水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且IL-6、TNF-α水平A組

表2 各組治療前及治療后第5，10，15天IL-6、TNF-α水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與A組比較，P<0.05；③與B組比較，P<0.05。

2.3治療后第5，10，15天創(chuàng)面外觀評(píng)分比較 治療后各組內(nèi)創(chuàng)面外觀評(píng)分第15天>第10天>第5天，各組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；治療后第5，10，15天各組間創(chuàng)面外觀評(píng)分A組均高于B組和C組(P均<0.05)，B組和C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 治療后第5，10，15天創(chuàng)面外觀評(píng)分分)

注：①與治療后第5天比較，P<0.05；②與治療后第10天比較，P<0.05；③與A組比較，P<0.05。

2.4治療后第5，10，15天肉芽組織中成纖維細(xì)胞數(shù)及新生毛細(xì)血管數(shù)比較 治療后第5，10，15天肉芽組織中成纖維細(xì)胞數(shù)及新生毛細(xì)血管數(shù)A組>B組>C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，且各組內(nèi)在第10天時(shí)值最高。見(jiàn)表4。

3 討 論

復(fù)方四黃液屬清熱生肌類藥物，方中大黃清熱瀉火，解毒止血，活血化瘀，清利濕熱；黃連、黃柏清熱燥濕，瀉火解毒；連翹清熱解毒，消腫散結(jié)，疏散風(fēng)熱；諸藥合用共奏清熱解毒、去腐生肌、消腫止痛之功。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，大黃的主要成分大黃素具有抑菌、抗炎、抑制血小板聚集和改善微循環(huán)等作用；黃柏、連翹有廣譜抗菌作用，對(duì)多種病菌有很強(qiáng)的抑制作用[1-2]。

表4 治療后第5，10，15天肉芽組織中成纖維細(xì)胞數(shù)及新生毛細(xì)血管數(shù)比較

注：①與治療前后第10天比較，P<0.05;②與A組比較，P<0.05；③與B組比較，P<0.05。

VSD是裘華德[5]教授于1994年引進(jìn)并和他的同事們進(jìn)行了發(fā)展改良，從創(chuàng)面愈合的基本生物學(xué)過(guò)程(如炎癥、修復(fù)細(xì)胞增殖、肉芽形成、細(xì)胞外基質(zhì)沉積)和創(chuàng)面微環(huán)境(如滲出液、血運(yùn)、細(xì)胞因子)變化和影響等方面，對(duì)這一技術(shù)的治療效應(yīng)進(jìn)行了較系統(tǒng)的觀察，發(fā)現(xiàn)負(fù)壓封閉引流可抑制慢性創(chuàng)面中基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)mRNA及蛋白表達(dá)，兩者形成復(fù)合物抑制膠原和明膠的降解，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。該技術(shù)能顯著提高創(chuàng)面血流量，促進(jìn)壞死組織和細(xì)菌清除；能加速創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)和修復(fù)細(xì)胞增殖；能增加毛細(xì)血管流量，促進(jìn)毛細(xì)血管新生；還能降低創(chuàng)面中基質(zhì)免疫蛋白酶活性，增加纖維結(jié)合蛋白含量。在本研究過(guò)程中，C組部分標(biāo)本感染未能控制，考慮創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流操作過(guò)程中未徹底清創(chuàng)有關(guān)。

炎癥是機(jī)體創(chuàng)傷后最基本的防御性反應(yīng),在炎癥發(fā)生、發(fā)展的過(guò)程中,各種壞死細(xì)胞中以IL-6和TNF-α為首的炎癥遞質(zhì)對(duì)炎癥的結(jié)局起著決定性作用。 TNF-α是由單核一巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的一種單核因子,其生物學(xué)效應(yīng)主要為促炎癥反應(yīng)和誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。IL-6則可由單核一巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等多種細(xì)胞合成和釋放,協(xié)同TNF-α放大炎癥反應(yīng),活化淋巴細(xì)胞及促進(jìn)急性期反應(yīng)蛋白和免疫球蛋白的合成。IL-6和TNF-α是最重要的炎癥遞質(zhì),也是目前公認(rèn)的MODS預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)[6-7]。現(xiàn)代研究表明，創(chuàng)面愈合是多種細(xì)胞因子與生長(zhǎng)因子共同參與、相互協(xié)調(diào)的復(fù)雜過(guò)程，TNF-α起著至關(guān)重要的作用，其表達(dá)的降低可以減輕炎癥反應(yīng)，增加表皮生長(zhǎng)因子的生成，從而促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)[8]。WBC和CRP作為傳統(tǒng)和新生代監(jiān)測(cè)指標(biāo)的代表能夠及時(shí)、有效地反映炎癥反應(yīng)和感染的程度,已廣泛應(yīng)用在臨床創(chuàng)傷感染的無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)中[9]。PCT在人體內(nèi)的半衰期為20～24h，穩(wěn)定性好，在正常人血清中含量極低，是細(xì)菌感染的一種非常敏感特異的血清學(xué)標(biāo)志水平[10]。

本研究結(jié)果顯示，治療后第5天開(kāi)始，A組WBC、CRP、IL-6、TNF-α水平均低于B組和C組，并持續(xù)降低。治療后第5天A組PCT水平明顯低于B組和C組，治療后第10天與B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均低于C組。創(chuàng)面外觀評(píng)分各個(gè)時(shí)間段A組均優(yōu)于B組和C組；肉芽組織中成纖維細(xì)胞數(shù)、新生毛細(xì)血管數(shù)A組>B組>C組，且各組內(nèi)在第10天時(shí)測(cè)得值最高。

綜上所述，復(fù)方四黃液聯(lián)合VSD治療感染創(chuàng)面療效更優(yōu)，其機(jī)制可能在于二者聯(lián)用能抑制病菌生長(zhǎng)，減輕炎癥反應(yīng)，降低IL-6、TNF-α水平，刺激肉芽組織中成纖維細(xì)胞和新生毛細(xì)血管生長(zhǎng)，可作為一種優(yōu)秀的臨床治療選擇。

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Experimental study on Fufang Sihuangye combined with vacuum sealing drainage technique in the treatment of wound infection

ZHENG Chenxiao, LIANG Wusheng, LIU Sijing, LI Xusong, SU Peiji

(Zhongshan Hospital of Traditional Chinese Medicine, Zhongshan 528400, Guangdong, China)

Objective It is to observe the curative effect and the mechanism of Fufang Sihuangye combined with vacuum sealing drainage technique(VSD)in the treatment of wound infection.Methods 90cases of rabbits were randomly divided into 3groups and treated with modified full-thickness skin excision for wound infection model.After the success of model making,the animals were treated with Fufang Sihuangye combined with VSD in group A, with Fufang Sihuangye in group B, and with VSD in group C.The levels of WBC, CRP, PCT, IL-6, TNF-α were detected in the 5th, 10th and 15th day after treatment, then observed outward appearance of the wound, and calculated the number of the granulation tissue fibroblasts and new capillary.Results From the 5th day after treatment, the WBC, CRP, IL-6and TNF-α of group A were lower than those in group B and group C (allP<0.05), and continued to reduce.At the 5th day after treatment, the PCT of group A was significantly lower than that in group B and group C, the differences with B group disappear at the 10th day after treatment, and they were lower than those in group C (allP<0.05).The outward appearance of the wound score of group A was more than in group B and group C (allP<0.05); the number of granulation tissue fibroblasts and new capillary in group A>in group B>in group C, and the value of all groups was the highest at the 10th day after treatment.Conclusion The curative effect of Fufang Sihuangye combined with VSD in the treatment of wound infection is better.The mechanism may be that can inhibit bacteria growth, reduce inflammation reaction, reduceIL-6, TNF-α, stimulate the granulation tissue fibroblasts and capillaries growth.

wound infection; C-reactive protein; procalcitonin; Interleukin 6; tumor necrosis factor-α

鄭臣校，男，主任醫(yī)師，研究方向?yàn)樗闹喟l(fā)創(chuàng)傷骨折后骨不愈合、骨感染、大段骨缺損的綜合治療。

2014年度廣東省中醫(yī)藥局立項(xiàng)課題 (20142151)；2014年度中山市科技計(jì)劃項(xiàng)目 (2014A1FC113)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.18.001

R-332

A

1008-8849(2015)18-1939-04

2015-01-07