右美托咪定對(duì)急性肺損傷患者免疫炎性反應(yīng)影響及臨床作用

鄭紅麗

(河北省邢臺(tái)縣中心醫(yī)院,河北 邢臺(tái) 054001)

右美托咪定對(duì)急性肺損傷患者免疫炎性反應(yīng)影響及臨床作用

鄭紅麗

(河北省邢臺(tái)縣中心醫(yī)院,河北 邢臺(tái) 054001)

目的探討咪達(dá)唑侖與右美托咪定鎮(zhèn)靜對(duì)急性肺損傷患者免疫炎性反應(yīng)的影響及臨床作用。方法將84例急性肺損傷患者隨機(jī)分為咪達(dá)唑侖組與右美托咪定組42例，2組分別給予相應(yīng)藥物鎮(zhèn)靜。治療前及治療后第7天抽取2組患者外周肘靜脈血，檢測血清T細(xì)胞分化亞群(CD4+、CD8+、CD4+/ CD8+)、免疫球蛋白指標(biāo)(IgG、IgA、IgM)以及C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、降鈣素原(PCT)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的變化，觀察治療14d后的臨床效果。結(jié)果治療后第7天，2組血清T細(xì)胞分化亞群、免疫球蛋白與炎性反應(yīng)指標(biāo)均較治療前明顯改善(P均<0.05)，2組間血清T細(xì)胞分化亞群、免疫球蛋白指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而右美托咪定組CRP、IL-6、PCT、TNF-α水平均明顯低于咪達(dá)唑侖組(P均<0.05)。咪達(dá)唑侖組鎮(zhèn)靜起效時(shí)間明顯短于右美托咪定組(P<0.05)，但低血壓、譫妄發(fā)生率明顯高于右美托咪定組(P均<0.05)，停藥后蘇醒時(shí)間明顯長于右美托咪定組(P<0.05)。2組患者7d脫機(jī)率、14d病死率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后第7天，咪達(dá)唑侖組谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清肌酐值均顯著高于右美托咪定組(P均<0.05)，14d脫機(jī)率明顯低于右美托咪定組(P<0.05)，14d臨床呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)發(fā)生率、住院費(fèi)用及ICU住院時(shí)間均顯著高于右美托咪定組(P均<0.05)。結(jié)論右美托咪定用于急性肺損傷ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜可以調(diào)節(jié)患者的免疫功能，減輕各臟器炎性損傷，有助于患者臨床結(jié)局的良好轉(zhuǎn)歸。

右美托咪啶；急性肺損傷；炎癥

急性肺損傷(ALI)時(shí)機(jī)體炎癥反應(yīng)失控是肺損傷早期的主要?jiǎng)右颉＜毙苑螕p傷后機(jī)體表現(xiàn)為一種極為復(fù)雜的免疫功能紊亂狀態(tài)，一方面表現(xiàn)為以淋巴細(xì)胞功能受抑為代表的抑制狀態(tài)，另一方面又表現(xiàn)為以白細(xì)胞介素-1(IL-1)、IL-6、 IL-8以及腫瘤壞死因子(TNF-α)過度分泌為代表的過度炎癥反應(yīng)狀態(tài)，而不恰當(dāng)?shù)闹委熆梢约又丶毙苑螕p傷的病情[1-2]。如何在考慮治療方案的同時(shí)兼顧維護(hù)機(jī)體免疫系統(tǒng)的功能穩(wěn)定性是臨床研究的重要課題之一。有研究表明，理想和適度的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間及 ICU 住院時(shí)間，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，被認(rèn)為是 ICU 患者治療和護(hù)理中必不可少的一部分[3-5]。但是，關(guān)于急性肺損傷患者如何選擇鎮(zhèn)靜方式，鎮(zhèn)靜藥物選擇不當(dāng)是否會(huì)加重醫(yī)源性損傷，造成病情轉(zhuǎn)歸差異，目前存在疑問。本研究探討了右美托咪定對(duì)急性肺損傷患者免疫炎性反應(yīng)及臨床結(jié)局的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取急性肺損傷行機(jī)械通氣患者84例，診斷均符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診治和治療指南(2006): ①急性起病，在直接或者間接肺損傷后12～48h內(nèi)發(fā)病；②常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正；③肺部體征無特異性，急性期雙肺可聞及濕性啰音，或者呼吸音減低；④早期病變以間質(zhì)性為主，X射線胸片常無明顯改變，病情進(jìn)展后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實(shí)變，表現(xiàn)為雙肺野普遍性密度增高，透亮度減低，肺紋理增多、增粗，可見散在斑片狀密度增高影，即彌漫性肺浸潤影；⑤無心功能不全證據(jù)。排除年齡<18歲或者>80歲者，存在嚴(yán)重循環(huán)衰竭、應(yīng)用大劑量血管活性藥物、動(dòng)脈血乳酸>4mmol/L者，既往有免疫系統(tǒng)疾病及近期應(yīng)用過免疫抑制劑或增強(qiáng)劑者，應(yīng)用影響或干預(yù)炎癥反應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)的藥物或治療如床旁血液凈化、胸腺肽等治療者，嚴(yán)重肝腎功能不全者。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有治療方案獲得患者或者家屬的知情同意，并與患者簽署知情同意書。采用單盲、隨機(jī)分組方法將上述患者分為2組：咪達(dá)唑侖組42例，男22例，女20例；年齡(51±4)歲；急性生理和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHE Ⅱ)(32±7)分；體質(zhì)量指數(shù)(25±7)kg/m2;平均動(dòng)脈壓(89±12)mmHg(1mmHg=0.133kPa)，中心靜脈壓(11.5±4.1)cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)。右美托咪定組42例，男21例，女21例；年齡(53±7)歲；APACHE Ⅱ評(píng)分(31±6)分；體質(zhì)量指數(shù)(26±4)kg/m2；平均動(dòng)脈壓(87±15)mmHg，中心靜脈壓(10.6±4.9)cmH2O。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組均在保護(hù)肺功能、防治繼發(fā)感染基礎(chǔ)上，給予有創(chuàng)機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜、平喘解痙、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、糾正低氧血癥、維持水和電解質(zhì)以及酸堿平衡穩(wěn)定等治療。機(jī)械通氣模式均采用壓力調(diào)節(jié)容量控制模式(PRVC),潮氣量(426.98±51.05)mL，每分通氣量(10.2±3.1)L/min，呼吸頻率(22.16±3.26)次/min，吸氧濃度(50.25±5.16)%，呼氣末正壓(5.63±1.49)cmH2O。鎮(zhèn)靜給藥方法：2組均于每晚20：00開始鎮(zhèn)靜處理，促進(jìn)患者睡眠。咪達(dá)唑侖組先靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05mg/kg，注藥時(shí)間30～60s,再以0.05～0.15mg/(kg·h)持續(xù)靜脈泵入；右美托咪定組先靜脈注射右美托咪定1.0μg/kg,時(shí)間>10min，之后以0.2～0.7μg/(kg·h)持續(xù)靜脈泵入。2組均鎮(zhèn)靜開始后每1～2h評(píng)估1次，維持理想的鎮(zhèn)靜深度2～4級(jí)(Ramsay 鎮(zhèn)靜分級(jí))，清晨8：00開始停用鎮(zhèn)靜藥物，評(píng)估停止。

1.3觀察指標(biāo) ①檢測2組治療前及治療后第7天肝腎功能[血清谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)]、血氧分壓[p(O2)]、血二氧化碳分壓[p(CO2)]。② 治療前及治療后第7天，采用FACSCalibur流式細(xì)胞儀(美國BD公司)檢測2組患者外周血T細(xì)胞分化亞群(CD4+、CD8+、CD4+/ CD8+)，用CELLQuest軟件獲取20000個(gè)淋巴細(xì)胞，分析CD4+、CD8+占淋巴細(xì)胞的百分比；免疫球蛋白IgG、IgA、IgM及炎性反應(yīng)指標(biāo)IL-6、TNF-α采用酶聯(lián)免疫吸附法測定；C反應(yīng)蛋白(CRP)采用韓國Bohilech公司超敏CRP試劑盒檢測(正常參考值<5mg/L)，降鈣素原(PCT)采用德國BRAHMSPCT免疫試劑盒進(jìn)行定量檢測(正常參考值<0.5ng/L)。③ 觀察機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜期間藥物鎮(zhèn)靜起效時(shí)間、停藥后蘇醒時(shí)間及心動(dòng)過緩、低血壓、呼吸抑制、譫妄發(fā)生率以及7，14d脫機(jī)率和14d病死率、14d呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)發(fā)生率、住院費(fèi)用以及ICU住院時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后免疫功能指標(biāo)水平比較 2組治療后7d CD4+均明顯高于治療前(P均<0.05)，CD8+明顯低于治療前(P均<0.05)，免疫球蛋白IgG、IgA、IgM水平明顯高于治療前(P均<0.05)，但治療后2組各指標(biāo)水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

2.22組治療前后炎性反應(yīng)指標(biāo)水平比較 治療后2組炎性反應(yīng)指標(biāo)水平均較治療前明顯下降(P均<0.05)，且右美托咪定組各指標(biāo)水平均顯著低于咪達(dá)唑侖組(P均<0.05)。見表2。

2.32組治療前后肝腎功能、血?dú)夥治鰠?shù)比較 2組治療前各指標(biāo)水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組各指標(biāo)水平均較治療前明顯改善(P均<0.05)。治療后7d, 右美托咪定組AST、SCr水平均明顯低于咪達(dá)唑侖組(P均<0.05)。見表3。

表1 2組治療前后免疫功能指標(biāo)水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

表2 2組治療前后炎性反應(yīng)指標(biāo)水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與咪達(dá)唑侖組比較，P<0.05。

表3 2組治療前后肝腎功能、血?dú)夥治鰠?shù)比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與咪達(dá)唑侖組比較，P<0.05。

2.42組治療后臨床結(jié)局比較 2組7d脫機(jī)率、14d病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，2組低血壓、譫妄發(fā)生率及14d脫機(jī)率、14d臨床VAP發(fā)生率及ICU住院時(shí)間以及住院費(fèi)用比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表4。

表4 2組治療后的臨床參數(shù)指標(biāo)比較

3 討 論

急性肺損傷是嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷等疾病過程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞炎癥性損傷造成的彌漫性肺泡損害。外源性損傷或毒素對(duì)炎性細(xì)胞的激活是急性肺損傷的啟動(dòng)因素。代償性炎癥反應(yīng)綜合征(CARS)和全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)作為炎癥反應(yīng)對(duì)立統(tǒng)一的兩個(gè)方面，一旦失衡將導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境失衡，加重器官功能損害。急性肺損傷后機(jī)體呈現(xiàn)雙向性功能紊亂狀態(tài)，一方面，機(jī)體表現(xiàn)為炎癥遞質(zhì)過度釋放增加為代表的過度炎癥反應(yīng)狀態(tài)；另一方面，機(jī)體表現(xiàn)出吞噬殺菌活性減弱，抗原遞呈功能受抑的抗感染免疫防御能力降低。在臨床救治過程中，既要控制過度的炎癥反應(yīng)，又要提高機(jī)體的抗感染功能，二者不能偏廢。

急性肺損傷可導(dǎo)致SIRS，早期極易出現(xiàn)二次炎性瀑布爆發(fā)反應(yīng)，繼發(fā)出現(xiàn)多臟器功能損傷[8]。針對(duì)疾病早期高炎性反應(yīng)狀態(tài)，近年來有學(xué)者提出鎮(zhèn)靜的理念。但長期持續(xù)鎮(zhèn)靜治療可導(dǎo)致呼吸肌無力、呼吸機(jī)相關(guān)性感染發(fā)生增加以及脫機(jī)困難、呼吸機(jī)依賴等臨床結(jié)局，反而會(huì)加重臟器損害，延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用[9]。本研究結(jié)果顯示，治療后第7天2組免疫與炎性反應(yīng)指標(biāo)均較前明顯改善，但免疫指標(biāo)2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，炎性反應(yīng)指標(biāo)水平右美托咪定組均較咪達(dá)唑侖組明顯降低，說明在急性肺損傷發(fā)病初期，右美托咪定與咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜治療均可以改善患者的免疫功能，但在避免臟器二次炎性打擊方面，右美托咪定效果更為明顯，與文獻(xiàn)[10]報(bào)道相符。2組患者給予相同呼吸機(jī)支持模式及呼吸機(jī)參數(shù)，患者血?dú)夥治鰠?shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明對(duì)于急性肺損傷患者，2種鎮(zhèn)靜模式均可以達(dá)到有效通氣的目的。2組呼吸抑制選擇、心動(dòng)過緩發(fā)生率、7d脫機(jī)率、14d病死率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但2組鎮(zhèn)靜起效時(shí)間、停藥后蘇醒時(shí)間、低血壓及譫妄發(fā)生率14d脫機(jī)率、14d VAP發(fā)生率、住院費(fèi)用、ICU住院時(shí)間及代表肝腎功能損傷的AST及SCr值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因可能與右美托咪定在急性肺損傷早期，在鎮(zhèn)靜治療的同時(shí)，可降低炎性細(xì)胞的反應(yīng)性，抑制促炎因子的釋放以及氧自由基的生成有關(guān)。有研究表明，右美托咪定與α2受體結(jié)合，可有效阻滯由于應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生的交感神經(jīng)過度興奮，降低血漿兒茶酚胺水平，保留中性粒細(xì)胞功能，而咪達(dá)唑侖相對(duì)缺乏拮抗應(yīng)激的作用[11]。

綜上所述，右美托咪定用于急性肺損傷ICU鎮(zhèn)靜可以調(diào)節(jié)患者的免疫功能，減輕各臟器炎性損傷，有助于患者臨床結(jié)局的良好轉(zhuǎn)歸。

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Effects of dexmedetomidine and midazolam on immunoregulation and systemic inflammatory response in patients with acute lung injury

ZHENG Hongli

(Xingtai County Central Hospital, Xingtai 054001, Hebei, China)

Objective It is to observe the influence and the clinical effect of dexmedetomidine and midazolam on immunoregulation and systemic inflammatory response in patients with acute lung injury.Methods 84patients with acute lung injury (ALI) were randomly divided into dexmedetomidine group and midazolam group and treated with corresponding drug.The indexes of immunoglobulin (IgG, IgA, IgM), T-lymphocyte subsets (CD4+, CD8+, CD4+/CD8+) and the level of plasma serum concentrations of TNF-a, IL-6, CRP and PCT in peripheral venous blood were detected before and after treatment in two groups.The clinical effects after treatment for 14days were observed.Results After treatment of 7-day, the indexes of immunoglobulin, T-lymphocyte subsets and inflammatory reaction were markedly improved (allP<0.05).There was no significant difference in the indexes of T-lymphocyte subsets and immunoglobulin between tow groups.The level of plasma serum concentrations of TNF-a, IL-6, CRP and PCT in dexmedetomidine group were significantly lower than that in midazolam group (allP<0.05).In the midazolam group, the sedation onset time was markedly shorter in the dexmedetomidine group (P<0.05), the incidence of delirium and hypotension markedly higher than that in the dexmedetomidine group (allP<0.05), and the recovery time after stopping medicine were markedly longer than that in the dexmedetomidine group (P<0.05).There was no significant difference in 7-day weaning rate and 14-day mortality rate between the two groups (allP>0.05).After treatment of 7-day, in the midazolam group, the levels of AST and serum Cr were higher than that in the dexmedetomidine group (allP<0.05), 14-day mortality rate markedly lower than that in the dexmedetomidine group (P<0.05), 14-day clinical ventilator associated pneumonia (VAP) rate, medical costs, and ICU stay time were markedly decreased in dexmedetomidine group (allP<0.05).Conclusion For the mechanical ventilation and sedation care in the early phase of patients with acute lung injury treated in intensive care unit, a strategy of sedation care with dexmedetomidine could also increase immunoregulation, down rugulation systemic inflammatory response activities as well as in improving the clinical outcome.

dexmedetomidine; acute lung injury; inflammatory response

鄭紅麗，女，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉工作。

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.18.006

R0971.3

A

1008-8849(2015)18-1954-04

2015-01-19