帕金森神經病理性疾病的臨床分析

林曉光，張雪玲，劉衛國，林興建

(1.南京大學附屬南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院,江蘇 宿遷 223800；2.南京醫科大學附屬腦科醫院，江蘇 南京 210029)

帕金森神經病理性疾病的臨床分析

林曉光1，張雪玲1，劉衛國2，林興建2

(1.南京大學附屬南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院,江蘇 宿遷 223800；2.南京醫科大學附屬腦科醫院，江蘇 南京 210029)

目的探討帕金森病(PD)患者伴神經病理性疼痛的發病率、危險因素、發病機制和治療。方法對136例原發性PD患者進行疼痛問卷調查，予以簡易精神狀態量表(MMSE)、漢密爾頓抑郁量表 (HAMD)、漢密爾頓焦慮量表 (HAMA)、Hoehn-Yahr(H-Y)分期、統一PD評分量表 (UPDRS)、簡易疼痛量表(BPI)及神經性癥狀和體征的利茲評估(LANSS)評估。結果136例PD患者中88例(64.7%)伴有疼痛。過去24h平均BPI為(2.72±1.48)分。伴疼痛的PD患者中64例(72.7%)有骨骼肌痛，4例(4.5%)有肌張力障礙，15例(17.0%)有中樞痛，9例(10.2%)有靜坐不能，22例(25.0%)有根性神經痛。其中LANSS≥12分者有11例(12.5%)為神經病理性疼痛。Logistic回歸分析顯示焦慮為PD患者發生神經病理性疼痛的獨立預測因素。結論PD患者神經病理性疼痛治療效果差，發病機制不明確，焦慮是PD神經病理性疼痛的危險因素。

神經病理性疼痛；帕金森病；焦慮

帕金森病(Parkinson’sdisease，PD)是慢性進行性神經變性疾病，主要病因是黑質多巴胺能神經元變性，臨床表現可分為運動癥狀和非運動癥狀。運動癥狀包括震顫、肌強直、運動減少和姿勢步態異常；非運動癥狀包括神經精神癥狀、睡眠障礙、自主神經功能障礙、胃腸道癥狀、疼痛等。其中疼痛目前被認為是降低PD患者生活質量的重要因素[1]。Quittenbaum等[2]研究發現PD患者疼痛的發病率高達85%，部分PD患者為難治性的神經病理性疼痛[3]。PD伴神經病理性疼痛是個多因素參與的復雜的病理生理過程。目前國內外對PD患者神經病理性疼痛的相關研究極少，無積極有效的治療方法。本研究旨在了解南京地區PD患者神經病理性疼痛的發病率和危險因素，探討其發病機制及治療方案。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2012年10月—2013年6月南京腦科醫院帕金森研究治療中心連續就診的136例PD患者，均符合UK腦庫的PD診斷標準，簡易精神狀態量表MMSE≥23分[4]，能獨立完成體格檢查和問卷調查。排除標準：①有腦深部電刺激史，有嚴重的和/或可危及生命的疾病;②其他原因引起的疼痛(如有明確外傷、腫瘤、炎癥等病史)；③腦炎、腦血管疾病等原因所致的帕金森綜合征、帕金森疊加綜合征。136例PD患者中伴疼痛88例(64.7%)，其中男45例，女43例；年齡35～85(66.66±8.66)歲；H-Y分期(2.01±0.65)期，病程(5.83±4.65)年,UPDRSⅢ評分(25.33±11.09)分,MMSE評分(27.59±1.96)分。

1.2方法采集患者的一般資料和病史情況，根據臨床檢查結果及目前Hoeha-Yahr(H-Y)分期標準及統一PD評分量表(UPDRS)[5]給患者分期和評分。使用簡易精神狀態量表(MMSE)來評估患者認知功能。利用漢密爾頓抑郁量表 (HAMD)來評估患者抑郁水平，漢密爾頓焦慮量表 (HAMA)評估焦慮水平。根據疼痛的性質、起病形式、癥狀波動、定位、加重緩解因素，結合臨床檢查，將疼痛分為骨骼肌痛、根性神經痛﹑肌張力障礙痛﹑中樞痛和靜坐不能[6]。疼痛評估主要有簡易疼痛量表(BPI)[7]，使用10點的疼痛刻度作為任選反應程度(0為沒有疼痛，10為能想象到的最疼)。神經性癥狀癥候的利茲評估(LANSS)[8]是建立在感覺描述分析和感覺功能紊亂的床邊檢查的基礎之上的，如果得分<12分，神經病病理性疼痛機制不可能對患者的疼痛起作用，如果得分≥12分，神經病變性疼痛機制可能對患者的疼痛起作用。

1.3統計學方法采用SPSS18.0軟件進行統計學處理，計量數據均以均數±標準差表示。組間比較采用獨立樣本t檢驗。使用logistic回歸分析PD患者神經病理性疼痛的危險因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1BPI評分 136例PD患者中88例(64.7%)伴疼痛。過去24h平均BPI為(2.72±1.48)分，最輕為(0.76±1.24)分，最重為(5.01±2.02)分，目前BPI為(2.16±1.86)分。

2.2疼痛類型PD患者各種相關疼痛中神經病理性疼痛比例不同，其中肌張力障礙4例中的1例(25%)，骨骼肌痛患者64例中的10例(16%)，靜坐不能患者9例中的1例(11%)根性神經痛患者22例中的2例(9%)，中樞痛患者15例中的2例(7%)為神經病理性疼痛。

2.3單因素分析 神經病理性疼痛組與非神經病理性疼痛組僅有焦慮和平均疼痛程度存在顯著性差異(P均<0.05)，而在性別、年齡、發病年齡、病程、H-Y分期、UPDRSⅢ、抑郁等方面差異無統計學意義。見表1。多因素Logistic回歸分析顯示焦慮為PD患者發生神經病理性疼痛的獨立預測因素[OR=1.16，95%CI(-12.19，-0.52)，P<0.05]。

表1 病理性疼痛等因素分析結果

3 討 論

疼痛是PD較常見的非運動癥狀，嚴重影響患者的生活質量，已經得到越來越多的人關注。PD相關疼痛性質有燒灼樣痛、痙攣痛、夾痛、燒灼樣痛等，呈間歇性或持續性，疼痛定位不清，與肌肉收縮無關，不受運動、壓力等因素的影響，一般客觀體格檢查可無感覺缺失癥狀。目前PD患者疼痛的確切機制仍不明確。Beiske等[6]將PD伴有的疼痛分為骨骼肌痛、肌張力障礙痛、根性神經痛、中樞痛、靜坐不能。其中骨骼肌痛可能與帕金森肌強直、風濕病及骨骼畸形有關；根性神經痛與神經損傷有關，包括根性和周圍性病變；肌張力障礙痛與肌張力障礙有關，多是早上發生的足趾和/或下肢肌張力障礙，或發生在峰劑量時的上肢；中樞痛與抗帕金森藥物有關；靜坐不能的發生可為藥物所致。PD伴疼痛是個復雜的、多因素參與的病理生理性過程，發病機制有皮質-基底節-丘腦環路對疼痛系統起調控作用，內側疼痛系統參與疼痛的始動，多巴胺對疼痛閾值的改變及中樞敏化等[9]。

部分PD患者疼痛為自發性，治療效果差，可能是神經病理性機制在疼痛中起作用。從病理生理學角度，疼痛可分為感受傷害性疼痛和神經病理性疼痛，筆者利用LANSS量表可以把神經病理性疼痛與直接由運動系統障礙所致的感受傷害性疼痛區別開。本研究中LANSS<12分的非神經病理性疼痛為感受傷害性疼痛。感受傷害性疼痛是組織損傷產生的各種遞質刺激感覺神經末梢，使各種末梢感受器敏化而導致的疼痛。PD患者的感受傷害性疼痛與運動癥狀和刺激的強度有關，是機體對潛在的組織損傷一種保護性信號[10]。神經病理性疼痛是周圍和/或中樞神經系統、原發和/或繼發性損害、功能障礙或短暫性紊亂引起的疼痛，其與機體對異常感受傷害處理過程有關[11]。本研究結果顯示88例(64.7%)PD患者伴有疼痛，過去24h平均BPI為(2.72±1.48)分，其中11例(12.5%)為神經病理性疼痛。Snider等[3]研究發PD患者11/101(11%)為神經病理疼痛,與本研究結果基本一致。神經病理性疼痛臨床特點是自發性疼痛，觸誘發疼痛，鎮痛藥治療效果差。PD伴疼痛部分為神經病理性疼痛，中樞敏化是其重要發病機制。中樞敏化是指整個中樞神經系統對刺激的敏感性增強，對疼痛傳遞反應的放大，多發生在脊髓、丘腦和皮質水平。中樞敏化主要與神經元興奮性傳遞增強，抑制性傳遞減弱，激活的脊髓膠質細胞釋放的細胞因子等有關。本研究發現PD相關疼痛的神經病理性疼痛發生率為12.5%，各種疼痛類型中比例差異也很大，其中骨骼肌痛10例(16%)和肌張力障礙1例(25%)發生神經病理性疼痛的比例較高，可能該2種疼痛神經敏化程度更高。而根性神經痛包括根神經痛和外周神經痛，僅有2例(9%)為神經病理性疼痛，可能與病程短，持續的傷害較輕，尚未導致中樞敏化等有關。但骨骼肌痛是PD伴疼痛的最常見類型，且肌張力障礙樣本量較少，具體發病機制還有待于進一步研究。PD患者疼痛發生率高于一般老年人群，但疼痛程度偏低，神經病理性疼痛發生率相對較低，主要還是感受傷害性疼痛，疼痛被認為是機體對PD潛在的組織損傷一種保護性信號。有研究發現28%的多發性硬化癥患者和75%的脊髓空洞癥患者會發生神經病理性疼痛，明顯高于PD患者[12]，其原因尚不明確，可能與這2種疾病神經病理改變程度和/或范圍比PD更顯著有關。

本研究發現焦慮是PD患者神經病理性疼痛的危險因素,神經病理性疼痛患者的平均疼痛程度更高。多因素Logistic回歸分析顯示焦慮為PD患者發生神經病理性疼痛的獨立預測因素。焦慮和疼痛都是PD的非運動癥狀，具有一定的共患性，可能和參與多種感覺的整合的皮質-基底節-丘腦環路有關，PD患者焦慮影響神經病理性疼痛機制尚不明確。焦慮和疼痛的神經生物學研究發現很多相關的神經遞質，包括單胺類、GABA、谷氨酸、內源性苯二氮(BNZ)調節物、細胞因子等[13]。交感神經系統是焦慮和疼痛之間的一個聯絡環節，刺激交感神經系統能夠降低痛閾和增加傷害性感受器的活動。同時焦慮狀態與交感神經系統的覺醒功能有關。研究發現應激能夠激活下丘腦-垂體-腎上腺素(HPA)軸，從而影響疼痛和焦慮的發生[13]，HPA活動過多與焦慮狀態及內源性阿片肽介導的下行鎮痛有關，促腎上腺皮質激素釋放因子受體集中分布于杏仁核、扣帶皮層等部位，而這些腦區參與焦慮和疼痛的形成。普遍認為焦慮-疼痛-焦慮之間是一種惡性循環，而且大部分鎮痛藥有顯著抗焦慮作用，抗焦慮藥也有鎮痛作用，這些也提示焦慮是疼痛的危險因素之一[13]。

目前針對PD神經病理性疼痛的治療尚無療效確切的藥物或治療方式。治療上首先應積極有效抗帕金森治療，同時予綜合治療包括藥物治療[14]、針灸、理療、心理治療以及康復治療等，必要時可考慮予以深部腦刺激術(DBS)治療。目前可選擇的藥物有抗焦慮藥、抗癲癇藥、阿片類止痛藥、N-甲基-D天門冬氨酸拮抗劑(氯胺酮和美沙芬)、利多卡因等藥物。

綜上，疼痛是PD較常見的非運動癥狀，是影響患者生活質量的重要因素。部分疼痛為難治的神經病理性疼痛，焦慮是神經病理性疼痛的危險因素。神經病理性疼痛是自發疼痛，可誘發的，且治療效果不佳，發病機制還不明確。當PD患者的疼痛控制不理想時，應考慮到患者可能合并神經病理性疼痛。適當應用針對神經病理性疼痛和抗焦慮的藥物，可提高疼痛的控制率和緩解率。

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劉衛國，E-mail:liuweiguo1111@sina.com

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R742.5

B

1008-8849(2015)18-1985-03

2014-04-20