嵌頓性輸尿管上段結石3種微創術式的療效比較

徐章壽，邰 鵬，李 成，王 君

(江蘇省泰州市中西醫結合醫院，江蘇 泰州 225300)

嵌頓性輸尿管上段結石3種微創術式的療效比較

徐章壽，邰 鵬，李 成，王 君

(江蘇省泰州市中西醫結合醫院，江蘇 泰州 225300)

目的比較經尿道輸尿管鏡碎石術(URL)、微創經皮腎輸尿管鏡碎石術(MPCNL)以及后腹腔鏡輸尿管切開取石術(RLUL)治療嵌頓性輸尿管上段結石患者的療效。方法回顧分析我院收治的連續單側嵌頓性輸尿管上段結石患者147例臨床資料，比較3種方法的術前結石大小、腎積水程度、碎石成功率、手術時間、術后平均住院時間、手術并發癥、住院費用、術后3d及1個月時結石清除率。結果URL組術后3d和1個月結石清除率分別是75%(45/60)和88%(53/60)，MPCNL組分別為98%(50/51)和100%(51/51)，RLUL組均為100%(36/36)。URL組術后3d結石清除率明顯低于MPCNL組和RLUL組(P均<0.01)。URL組術后1個月結石清除率的低于MPCNL和RLUL組(P均<0.05)；術后3d及1個月MPCNL組和RLUL組的結石清除率比較差異無統計學意義(P均>0.05)。結論嵌頓性輸尿管上段結石，如結石體積較大，腎積水較明顯且結石位置接近腎盂者，更適合選擇MPCNL；對于結石位置偏低，腎積水較少，URL聯合使用結石捕獲器可以作為其首選的治療方法，術后聯合ESWL治療以提高結石清除率。RLUL可作為URL和MPCNL失敗的補救治療措施以減少開放手術。

輸尿管上段結石；經尿道輸尿管鏡碎石術；微創經皮腎輸尿管碎石術；后腹腔鏡輸尿管切開取石術

嵌頓性輸尿管結石是指停留在同一部位8周以上或結石近端存在中度以上積水的輸尿管結石[1]。嵌頓的結石常常會造成患側腎臟積水明顯，導致患腎實質的損害，明確診斷后常需行外科治療。目前主要的微創治療方法包括：體外沖擊波碎石治療(extraxcorporealshockwavelithotripsy，ESWL)、經尿道輸尿管鏡碎石術(transurethralureteroscopelithotripsy，URL)、微創經皮腎輸尿管鏡碎石術(minimallyinvasivepercutaneousnephrolithotomy，MPCNL)和后腹腔鏡輸尿管切開取石術(retroperitoneallaparosopicureterolithotomy，RLUL)。ESWL治療成功率低[2]，而后三種方法究竟哪一種更具有優勢，一直存爭議。2010年6月—2013年9月，我院對收治的單側嵌頓性輸尿管上段結石147例患者分別采用URL、MPCNL和RLUL治療，探討3種方法在治療嵌頓性輸尿管上段結石中的優缺點。現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組147例，均符合納入標準：腹部平片提示結石位于輸尿管上段，結石長徑大于0.8cm且停留在同一部位超過8周，B超提示腎盂分離大于2cm。排除標準：合并嚴重心肺功能不全不能耐受手術以及不能控制的全身出血性疾病者。其中URL組60例，MPCNL組51例，RLUL組36例。術前全部患者均行尿常規、泌尿系超聲、IVU檢查，尿常規提示感染者行中段尿培養+藥敏。對腎功能欠佳、IVU顯示不清者行CT檢查。合并感染者術前即給予敏感抗菌藥物治療比較。3組結石直徑及表面積、腎積水程度差異無統計學意義，臨床資料具有可比性，見表1。

表1 3組患者臨床資料

1.2治療方法

1.2.1URL組 采用腰硬聯合麻醉，截石位，Wolf8/9.8F輸尿管硬鏡經尿道進入膀胱，以斑馬導絲引導進入患側輸尿管后嚴格控制灌注壓，以輸尿管微微沖開，能繼續進鏡為度，防治水壓過大導致結石上移，并聯合使用COCK結石捕獲器，其通過結石上方后打開傘部以阻攔結石上移，直視下鈥激光擊碎結石。碎石時更應注意控制沖水速度，術中盡量原位將結石擊碎成碎末，以利其術后自行排出，術畢留置F6DJ管內引流。術后3d復查KUB，殘留結石大于4mm者聯合ESWL治療。

1.2.2MPCNL組 采用氣管內插管全身麻醉，先于截石位經尿道逆行插入F5輸尿管導管至結石下方，再取斜仰臥位，在腋后線與肩胛下角線之間11肋間或12肋下在超聲定位穿刺患側腎臟中后盞或上盞。成功后自穿刺針留置安全導絲，沿導絲擴張至F16-18Peel-away鞘，經通道置入Wolf8/9.8F輸尿管硬鏡，尋及嵌頓結石后，將Peel-away鞘置入結石上方，封閉結石進入腎盂路徑，防止碎石上移，鈥激光擊碎結石并沖出，術畢時輸尿管內置入F6DJ管，留置F16腎造瘺管，合并腎結石者可同時處理。

1.2.3RLUL組 采用氣管內插管全身麻醉，健側臥位，先取患側12肋下骶脊肌外緣處切開皮膚2.0cm，中彎血管鉗分離腰背部肌肉、腰背筋膜至腹膜后間隙，用手指向內推開腹膜，向上推開胸膜，擴出一個腔隙，置入自制氣囊，注氣600～800mL，保留5min后放氣取出；再在手指引導下于髂嵴上緣與腋中線交界上方2cm處置入10mmtrocar，于腋前線與12肋下緣交界處置入5mmtrocar。第1個切口處放置10mmtrocar并用7號絲線縫閉切口。建立氣腹，導入腹腔鏡，監視下，沿腰大肌前緣，用電鉤或超聲刀鈍性加銳性分離相結合，尋找結石段輸尿管，游離開輸尿管周圍粘連脂肪，用babcock鉗(輸卵管鉗)固定結石上方輸尿管，電鉤縱向切開輸尿管1.0～1.5cm，取出結石。在導絲引導下從輸尿管切口處置入F6DJ管，4/0可吸收線縫合輸尿管切口，其旁放置引流管后縫合各切口。

1.3療效評價及隨訪 3組患者術后3d及術后1個月拔除DJ管前均行KUB復查，記錄結石清除率。若殘石直徑≤4mm視為結石清除。若殘石直徑>4mm，則輔以ESWL治療。統計術前臨床資料、術后3d及1個月清石率、術后并發癥發生情況、術后平均住院天數、住院費用、術后ESWL輔助治療例數。隨訪3個月。

2 結 果

2.1手術完成情況URL組1例因增生前列腺與輸尿管開口成角較小中轉RLUL，1例因結石段息肉較多，處理結石及息肉困難，中轉MPCNL，均獲成功。12例因術后3d復查KUB殘石，聯合ESWL輔助治療，1個月拔管時復查有5例仍有殘石。MPCNL組2例因穿刺后出血較多，視野不清，終止手術，1周后行Ⅱ期MPCNL取盡結石，1例因術后3d復查KUB存殘石而聯合ESWL輔助治療。RLUL組1例因結石上移至腎盂中轉開放手術治療成功。中轉開放手術及Ⅰ期MPCNL失敗病例均未計入結石清除率。

2.2治療結果3組手術時間、術后并發癥、療效及ESWL治療例數、術后平均住院天數、住院費用等指標比較見表2。統計結果示，3組并發癥發生率的比較差異無統計學意義(P均>0.05)。術后3d結石清除率的比較URL組明顯低于MPCNL組和RLUL組(P均<0.01)，術后1個月結石清除率的比較URL組低于MPCNL組和RLUL組(P均<0.05)；術后3d及1個月MPCNL組和RLUL組的結石清除率比較差異無統計學意義(P均>0.05)。

3 討 論

嵌頓性輸尿管上段結石形狀不規則，結石橫徑較大，同一部位停留時間長，常會引起同側腎臟慢性梗阻積水，并發感染時可致腎積膿，嚴重危害患側腎臟功能。結石長時間刺激可致輸尿管息肉及輸尿管狹窄，這些病理損害致ESWL治療效果不佳[3]。

URL處理嵌頓性輸尿管上段結石常存在如下問題：①一次清石率較MPCNL組及RLUL組低，嵌頓性輸尿管上段結石常較大，碎石時產生碎塊較多，且結石上方輸尿管常擴張積水、易致結石碎片沖回腎盂，導致結石殘留，術后需輔助ESWL治療。②輸尿管鏡不能上至結石部位致手術失敗，老年男性患者常因前列腺增生致膀胱頸口與輸尿管開口成角較小，嵌頓性輸尿管結石患者結石下端輸尿管常扭曲，使輸尿管鏡難以到達結石部位，致手術失敗。③患者呼吸活動對操作影響也較大，且取石路徑較長，常使術中鈥激光不易定位，影響碎石。由于URL利用人體自然腔道，手術損傷小、術后下床活動早、恢復快、住院時間短、住院費用低等易被大多數患者接受，目前大多輸尿管上段結石仍采用URL處理，可同時處理雙側輸尿管結石為其獨特優越性，且其對麻醉要求相對簡單，椎管內麻醉即可[4]，且近幾年大功率鈥激光及輸尿管結石捕獲器的應用[5]，使輸尿管上段結石的一次清石率明顯提高。盡管URL組術后清石率低于MPCNL組和RLUL組，但仍不失為治療嵌頓性輸尿管上段結石的較佳方法。

表2 3組患者療效及并發癥比較

MPCNL術中需穿破腎實質，手術損傷稍大，出血相對較多，對患者腎功能有一定影響，住院時間較長，費用較高，對術者的要求較高，且有術中、術后大出血等風險，但其具有一次清石率高，可同時處理同側腎結石或結石上段狹窄等優點[6]。本研究中采用MPCNL治療嵌頓性輸尿管上段結石51例，平均手術時間55min，均穿刺成功，Ⅰ期單通道碎石結石完全清除率為98%。筆者體會對于結石體積較大、靠近腎盂、腎積水較重、經濟條件較好、URL結石上移至腎盂、醫院條件成熟者可選擇MPCNL治療。

RLUL與開放手術相比具有術中失血少、傷口小、疼痛輕、術后胃腸功能恢復早，可早期下床活動等優點。由Gaur等[7]于1994年首先報道。目前認為，對于那些堅硬、較大和梗阻的結石，尤其需行開放手術取石，RLUL作為一種微創術式可替代開放手術。與開放手術取石比較，RLUL明顯具有失血量小、傷口疼痛輕、術后進食早、住院時間短等優點。對于腎積水不多，腎位置偏高，腎盂輸尿管交界部成角，且結石位于第3腰椎以下的輸尿管上段嵌頓結石，術前判斷行MPCNL到達結石部位可能困難，可以選擇后腹腔鏡手術[8]。術前已行ESWL治療，X射線片提示結石已有明顯粉碎跡象，但由于息肉包裹無法排出的患者，不適宜行RLUL，術中可能無法完全取凈碎石。如結石距UPJ較近且結石近端明顯腎積水者，術中結石上移至腎盂可能性大大增加，RLUL需注意術中結石向上移位可能[9]。RLUL組中1例因靠近腎盂，術中出現結石上移至腎盂，中轉開放手術取石成功。筆者體會，對于積水較輕、腎臟位置較高，腎盂輸尿管交界處成角較小，結石較大、位置偏低(L3以下)的少數病例且術者腹腔鏡技術熟練者可選擇RLUL。

總之，輸尿管上段嵌頓結石如結石位置偏低，積水較少，不適宜全麻的患者，或患者主動要求可考慮URL，聯合使用結石捕獲器更佳；如結石體積較大，腎積水較明顯且結石位置接近腎盂者，更適合選擇MPCNL治療。下列情況宜選擇RLUL：①結石位置偏低或上段輸尿管迂曲，MPCNL難以到達結石位置，URL難于進鏡者；②腎積水不明顯或腎皮質較厚腎穿刺水平要求高，有易致大出血的潛在風險者；③結石遠端輸尿管明顯狹窄，URL手術困難或同時需行輸尿管成形術者；④經ESWL、輸尿管鏡或經皮腎鏡治療失敗者。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.18.019

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1008-8849(2015)18-1987-03

2014-05-30