中西醫結合治療細菌性肝膿腫的療效探討

曹景愷，任 重，王曉輝，陳兆祥，葛步軍

(1. 上海市寶山區大場醫院，上海 200436；2. 同濟大學附屬同濟醫院，上海 200065)

中西醫結合治療細菌性肝膿腫的療效探討

曹景愷1，任 重1，王曉輝1，陳兆祥1，葛步軍2

(1. 上海市寶山區大場醫院，上海 200436；2. 同濟大學附屬同濟醫院，上海 200065)

目的探討中西醫結合治療細菌性肝膿腫的療效。方法選擇細菌性肝膿腫患者84例，隨機分為研究組與對照組各42例，對照組采用西醫常規治療，研究組在西醫常規治療的基礎上加用中藥治療，比較2組臨床療效。結果研究組白細胞恢復正常、腹痛好轉及體溫恢復時間、總治療時間均顯著低于對照組(P均<0.05)。研究組治愈率顯著高于對照組(P<0.05)。結論中西醫結合治療細菌性肝膿腫可以縮短治療時間，療效顯著，值得臨床應用。

細菌性肝膿腫；中西醫結合療法；柴胡清肝湯

細菌性肝膿腫是指由化膿性細菌侵入肝臟引起的繼發性感染，典型臨床表現為發熱、寒戰并伴有上腹疼痛，多見于男性，男女之比約為2∶1[1]。細菌性肝膿腫由于感染途徑多，細菌種類復雜，膿腫分布和范圍差異大，以及常伴有并發癥等原因，部分患者預后較差。本文擬對中西醫結合治療細菌性肝膿腫的方法進行研究，對細菌性肝膿腫的治療提供幫助。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2005年7月—2013年9月寶山區大場醫院收治的細菌性肝膿腫患者84例，患者均經過西醫和中醫的嚴格診斷；肝功能Child分級B級以上；無嚴重的重要臟器功能不全、心腦血管疾病；均無合并其他的嚴重的全身性疾病；肝膿腫直徑均未超過7cm。患者均有不同程度的發熱、肝區疼痛、肝腫大、肝區叩擊痛以及納差、惡心嘔吐等癥狀，并住院治療，血常規檢查均可見白細胞或中性粒細胞有不同程度增高，由肝臟B超或CT確診，符合《黃家駟外科學》中關于細菌性肝膿腫的診斷標準。排除標準：患有精神癥狀或不愿服用中藥及治療不配合的患者；診斷初期及發現膿腫較大，且液化明顯需外科引流者；肝功能代償、因其他嚴重疾病不能順利康復甚至不能治療者；由于其他原因引起的肝膿腫如肝臟外傷、真菌性肝膿腫、阿米巴肝膿腫、寄生蟲性肝膿腫等。84例患者中男51例，女33例，年齡26～85(58.6±10.43)歲；出現癥狀至入院的時間2～13d,平均5.7d。將所有研究對象隨機分為2組：研究組42例，男27例，女15例；年齡(59.2±11.02)歲。對照組42例，男24例，女18例；年齡(58.4±10.04)歲。2組性別、年齡比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標準 西醫診斷嚴格參考《外科學》的相關診斷標準。中醫診斷標準[2]：①肝膿腫初期，患者初見發惡寒發熱、膿腫癥狀尚未形成，咽干口苦，厭食納少，胸脅疼痛拒按，脈弦數、苔黃、舌質紅；患者B超提示，見肝臟呈現面積不等的低回聲，中醫論證為熱毒內蘊，肝郁氣滯。②肝膿腫中期，患者初見發熱且癥狀不退、膿腫癥狀已經形成，咽干口苦，多汗，體瘦，厭食納少，便秘尿赤，胸脅疼痛拒按，脈弦細數、苔黃厚、舌質紅；患者B超提示，見肝臟呈現可見的液性暗區，中醫論證為火毒蘊盛，肝郁氣滯，血肉腐爛成膿。③肝膿腫后期，患者發熱癥狀已退、膿腫被吸收，咽干口苦，厭食納少，胸脅疼痛拒按，脈弦數、苔黃、面色萎黃，舌質紅；患者B超見肝臟呈現膿腔明顯減小，甚至消失，中醫論證為正虛毒戀，氣損陰虧。

1.3治療方法 2組均給予西醫常規治療，包括抗感染、補液、糾正水電解質失調及其他對癥支持治療等。予三代頭孢菌素聯合甲硝唑或替硝唑足量療程抗感染治療，并糾正低蛋白血癥及水電解質失調。研究組在常規西醫療法的基礎上予以柴胡清肝湯加減，方藥組成：柴胡20g、黃芩20g、青皮20g、皂角刺6g、金銀花20g、連翹20g、紫花地丁20g、紅藤20g、赤芍10g、桃仁10g、熟地10g、麥冬10g、生甘草5g，每日1劑，水煎2次混勻分2次服用。2周為1個療程，停用抗生素后繼續使用2～3周。藥物煎熬由中西醫結合肝膽病研究所統一煎制，功能主治血虛火動，肝氣郁結，致患鬢疽，初起尚未成膿者，毋論陰陽表里，俱可服之。患者后期則給予生脈飲治療，每日3次，每次10mL，及補中益氣丸，每日3次，每次6g。另外，對于膿腫直徑超過5cm的患者，且經過2個療程的針對性治療無效，則需要例行CT或B超下置管引流術或者是穿刺抽膿引流術。

1.4觀察項目 參照文獻[2]方法評定2組臨床療效。治愈：臨床癥狀消失，B超發現膿腫消失或膿腔的最大直徑小于3cm，血常規、肝功能正常；好轉：臨床癥狀緩解，膿腫較治療前明顯縮小，血常規、肝功能正常；無效：癥狀末緩解或加重，膿腫腔未出現縮小，行外科手術治療。觀察2組體溫恢復及腹痛好轉時間、血白細胞恢復正常時間、膿腔消失及治療時間，并進行比較分析。總有效率=(痊愈+好轉)/總數×100%。

1.5統計學方法采用SPSS16.0軟件進行統計學處理。使用均數±標準差表示正態分布的資料，2組正態分布的計量資料的比較采用t檢驗；率的比較采用卡方檢驗。P<0.05差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組各項觀察指標比較 研究組白細胞恢復正常、腹痛好轉及體溫恢復時間均顯著低于對照組(P均<0.05)，總治療時間也低于對照組(P<0.05)。2組膿腔消失時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組各項觀察指標比較

2.22組療效比較 研究組治愈率顯著高于對照組(P<0.05)；2組總有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組治療效果比較 例(%)

3 討 論

細菌性肝膿腫是一種繼發性感染性疾病，由于肝臟接受了肝動脈和門靜脈雙重血供，并且肝臟與胃腸道相通，因而容易發生感染，但健康人的肝臟有豐富的血液循環和網狀內皮系統的吞噬作用，可以殺滅入侵的細菌，不易形成肝膿腫[3]。細菌可經膽道、門靜脈、肝動脈和開放性傷口直接進入肝臟，亦可由肝附近組織感染灶直接蔓延[4]。細菌性肝膿腫由于感染途徑多，細菌種類復雜，膿腫分布和范圍差異大，以及常伴有并發癥等原因，部分患者預后較差。因此，肝膿腫早期診斷與規范治療尤為重要，可有助于改善患者的預后。近年隨著影像學技術的不斷發展及抗生素藥物治療的不斷更新，細菌性肝膿腫的治療方法也發生巨大變化，但在其診療規范性上依然存在問題[5]。如若存在膽道系統疾病，全身感染或合并有糖尿病等情況，此時機體的抵抗力下降，易引起肝膿腫。病原菌進入肝臟導致膿腫形成，病變中心出現液化壞死、肉芽組織覆蓋后可形成膿腔。本病一般起病較急，由于肝臟血運豐富，一旦發生化膿性感染后，大量毒素進入血液循環，可引起全身膿毒性反應。臨床上常繼發某種前驅性疾病(如膽道蛔蟲病)之后突發寒戰、高熱和肝區疼痛等，主要臨床表現包括[6]：①寒戰和高熱。即患者在發病初期驟感寒戰，繼而高熱，發熱多呈弛張型，體溫在38～40℃，最高可達41℃，寒熱交替，伴大量出汗，脈率增快，一天數次，可反復發作。②肝區疼痛。炎癥引起肝臟腫大，導致肝被膜急性膨脹，肝區出現持續性鈍痛；疼痛劇烈者常提示單發性膿腫；膿腫早期為持續性鈍痛，后期常為銳性劇痛，隨呼吸加重者常提示肝膈頂部膿腫；有時疼痛可向右肩放射，左肝膿腫也可向左肩放射。③消化道癥狀。由于伴有全身性毒性反應及持續消耗，乏力、食欲減退、惡心和嘔吐等消化道癥狀較為常見。少數患者在短期內可表現為精神萎靡等較嚴重病態，也有少數患者出現腹瀉、腹脹或較頑固性的呃逆等癥狀。④體征。肝區壓痛和肝大最為常見；右下胸部和肝區有叩擊痛；有時出現右側反應性胸膜炎或胸腔積液；如膿腫位于肝表面，其相應部位的肋間皮膚表現為紅腫、飽滿、觸痛及指凹性水腫；如膿腫位于右下部，常見有右季肋部或右上腹部飽滿，甚至可見局限性隆起，常能觸及腫大的肝臟或波動性腫塊，并有明顯的觸痛和腹肌緊張等；左肝膿腫時，上述體征則局限在劍突下。晚期患者可出現腹腔積液。繼發于膽管梗阻的患者，可伴有黃疸。

細菌性肝膿腫的致病菌多見于大腸埃希菌和葡萄球菌，主要的治療方法有抗感染為主的藥物保守治療、經皮肝穿刺膿腫置管引流、開放性手術引流等。普通抗感染藥物治療由于治療時間長，易導致疾病預后差，遷延不愈。手術切開引流具有創傷大、切口并發癥多、術后恢復慢等缺點。肝穿刺置管引流的治療方法由于膿液多黏稠，甚至可有塊狀物，加之引流管直徑細小，易阻塞而致引流不暢。并且，如果膿腫位置較深或在不易穿刺的部位，如在大血管、膽管附近或近膈頂等，穿刺操作易產生嚴重并發癥[5]。因此，細菌性肝膿腫缺乏一種行之有效的治療手段。近年來，中西醫結合治療細菌性肝膿腫成為了目前研究的重點[7]。在中醫領域，肝膿腫屬于“肝癰”“肋痛”等范疇。中醫認為其病因病機是由于飲食不潔，感受濕熱病邪，或因情志抑郁，濕熱疫毒蘊結于里，內傷于肝，經脈受阻，氣滯血痕，肝失所養，或肝郁而氣界血瘀，久而成癰，最終血敗肉腐久釀成膿。因此，中醫治療肝膿腫的方法主要以清肝瀉火、理氣開郁、解毒排膿為主[8-10]。本研究中根據中醫辨證論治的原則，從傳統醫藥中尋找有針對性、行之有效的方藥，結合西藥常規的抗感染治療，特別對于肝膿腫的初發階段，采用中西醫結合治療有助于提高該病的療效。病之初中期以肝郁氣滯、火毒蘊盛為病機，正盛邪實，應以祛邪為先。故重在疏肝理氣、瀉火解毒。本病在初中期病勢急迫，全身中毒癥狀較重，應選用有效抗生素及支持治療并配合中藥治療，達到迅速控制感染、減輕中毒癥狀、明顯縮短病程的目的。病之后期，發熱已退或低熱不退，消瘦乏力，體質極度虛弱，處于正虛邪戀階段，改用扶正祛邪、補虛托毒的中藥進行調理，又能收到事半功倍的效果。因此，本研究根據中醫辨證論治的原則，從傳統醫藥中尋找有針對性、行之有效的方藥，結合西藥常規的抗感染治療，特別在膿腫的初發階段及時治療，從而提高了治療效果。

細菌性肝膿腫傳統治療方法是應用大劑量抗生素，往往療程長、費用高、不良反應多。膿腫形成后行外科手術引流，并發癥多。近年研究表明，中藥在細菌性肝膿腫的治療中具有一定優勢，中藥可增強白細胞的吞噬功能，促進炎癥、膿腫的消散與吸收，阻止或消除膿腫壁的形成[11]。本研究采用柴胡疏肝湯治療細菌性肝膿腫，其中柴胡、黃芩、青皮、皂角刺可起到疏肝解郁理氣散結之功效；金銀花、連翹、紫花地丁、紅藤可起到清熱解毒涼血之功效；赤芍、桃仁、熟地、麥冬可起到滋陰活血之功效；生甘草能調和諸藥。結果發現，研究組采用中西醫結合治療的方法，其白細胞恢復正常、腹痛好轉及體溫恢復的時間顯著短于對照組，總治療時間也短于對照組，治愈率顯著高于對照組。

綜上所述，中西醫結合治療細菌性肝膿腫可以顯著改善患者的臨床癥狀，減少總治療時間，療效顯著，是一種安全可靠的有效方法，值得臨床推廣應用。

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