康復指導在原發性膝關節骨性關節炎治療中的作用研究

董軍格，谷紅霞，杜雙慶，徐國華，張亞麗，李艷麗

(河北省中醫院,河北 石家莊 050011)

康復指導在原發性膝關節骨性關節炎治療中的作用研究

董軍格，谷紅霞，杜雙慶，徐國華，張亞麗，李艷麗

(河北省中醫院,河北 石家莊 050011)

目的探討康復指導在原發性膝關節骨性關節炎治療中的作用。方法將180例原發性膝關節骨性關節炎住院患者隨機分為2組，每組90例。2組均給予骨肽注射液靜點、中藥熏洗，治療組在此基礎上給予康復指導，2組均以10 d為1個療程，每個療程間休息1 d，治療2個療程后觀察療效。結果治療組總有效率為91%，對照組總有效率為69%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論骨肽注射液靜點聯合中藥熏洗并配合康復指導治療原發性膝關節骨性關節炎療效好，值得推廣應用。

中藥熏洗；原發性膝關節骨性關節炎；康復指導

原發性膝關節骨性關節炎好發于50歲以上中老年人，其臨床癥狀主要表現為膝關節疼痛、腫脹、畸形、僵硬、功能障礙，病理變化主要體現在膝關節關節軟骨完整性的破壞以及關節邊緣軟骨下骨板的病變。隨著我國老齡人口的不斷增加，原發性膝關節骨性關節炎患者逐步增多，對社會及經濟造成很大影響。因此，相對于關節置換來說，尋找更為簡單、經濟、有效的治療方法便成為了當今骨傷科面臨的課題之一。2013年1月—2014年10月，筆者采用骨肽注射液靜點聯合中藥熏洗配合康復指導的方式治療原發性膝關節骨性關節炎患者90例，取得較好療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取上述時期河北省中醫院骨科收治的原發性膝關節骨性關節炎患者180例，均符合中華醫學會骨科分會骨關節炎診治指南(2007年版)膝關節骨性關節炎的診斷標準[1]：①近1個月內反復膝關節疼痛；②X射線片示膝關節間隙變窄，軟骨下骨硬化和/或囊性變，關節緣骨贅形成；③關節腔積液(至少2次)清亮、黏稠，WBC<2 000個/mL；④年齡≥40歲；⑤晨僵≤30 min；⑥活動時有骨摩擦音(感)。符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥即可診斷膝關節骨性關節炎。患者均自愿住院接受治療，無其他嚴重基礎病。排除精神或法律上的殘疾者，過敏體質及對多種藥物過敏者，不配合治療或不能完成整個治療過程者。隨機分為2組：治療組90例，男46例，女44例；年齡45～74歲，平均62.35歲；病程15 d～19年，其中<5年19例，5～10年27例，>10～15年27例，>15年17例；輕度21例，中度41例，重度28例；單膝患病28例，雙膝患病62例。對照組90例，男44例，女46例；年齡42～72歲，平均61.75歲；病程35 d～21年，其中<5年18例，5～10年28例，>10～15年26例，>15年18例；輕度20例，中度44例，重度26例；單膝患病27例，雙膝患病63例。2組性別、年齡、病程、病情分級等比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1對照組 給予骨肽注射液(黑龍江江世藥業， 5 mL∶50 mg)10 mL溶于0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注，1次/d，10 d為1個療程，每個療程間休息1 d，治療2個療程。同時給予河北省中醫院骨科主任田偉明教授所創經方——骨科外洗方熏蒸。方藥組成：制川烏20 g、制草烏20 g、伸筋草15 g、透骨草15 g、雞血藤15 g、紅花15 g、川芎15 g、乳香10 g、土元15 g、沒藥10 g、自然銅10 g、桂枝15 g、地龍10 g、蒼術15 g、急性子15 g、木瓜15 g。上藥水煎取汁8 000 mL加入吉林亮達DXZ-2熏蒸治療儀中，溫度以50 ℃左右為宜，每次熏蒸30 min，1次/d，10 d為1個療程，每個療程間休息1 d，治療2個療程。熏蒸過程中防止燙傷，熏蒸結束后局部擦拭干凈，保暖。

1.2.2治療組 在對照組治療基礎上給予康復指導。

1.2.2.1心理指導 為打消患者的治療顧慮、獲得最佳的治療效果，應在患者入院后充分取得患者及家屬的理解與信任，積極向其講解該病的治療過程以及預后情況等，以期消除患者的緊張情緒，提高患者對該病的認識，促使患者配合醫護人員順利完成治療。

1.2.2.2飲食指導 對于風寒濕痹患者，飲食應忌食生冷，宜溫熱之品；對于風濕熱痹患者，應忌食辛辣，宜清熱疏利之品。另根據現代醫學研究，從膝關節骨關節炎的病因病機入手，建議患者多食含蛋白質、鈣質、膠原蛋白、異黃酮的食物，以補充雌激素、蛋白質、鈣質，減輕關節炎的癥狀。

1.2.2.3生活起居指導 鼓勵患者適度鍛煉，合理膳食，控制或預防肥胖的發生，降低體質量指數，減輕膝關節的負重；對于病情嚴重者，建議患者預防膝關節的進一步磨損，以手杖等外物減少膝關節負荷；鼓勵患者由蹲位排便改為坐位排便，且養成良好的排便規律，對于習慣性便秘患者應及時治療，縮短排便時間；上下樓或蹲起動作時應避免膝關節超負荷運動。

1.2.2.4中藥熏蒸的護理指導 詢問或檢查患者膝關節周圍皮膚有無破損，對于有破損的患者建議延遲中藥熏蒸；向患者詳細介紹中藥熏蒸治療的全過程，使患者身體及精神盡量放松；建議患者熏蒸前排空二便，且忌過饑過飽；中藥熏蒸過程中及時詢問患者對溫度的感覺，避免過熱超出患者耐受，防治燙傷的發生；對部分皮膚感覺減退患者應尤其注意避免低溫型燙傷的發生；熏蒸過程中如患者出現皮膚瘙癢或胸悶、心悸、大汗出等癥狀應立即停止治療，觀察并給予對癥治療；患者熏蒸完畢應將膝關節擦拭干凈，注意保暖。

1.2.2.5功能鍛煉 ①股四頭肌等長收縮鍛煉：患者雙下肢伸直，仰臥于病床上，股四頭肌收縮繃緊，保持其緊繃狀態10 s后完全放松5 s，重復以上收縮與放松動作，每次15 min，2次/d。②關節持續被動活動器(CPM)鍛煉：將CPM妥善放置于患者病床上，患肢固定穩妥，以30°為基礎數值開始鍛煉，逐漸增加到患者能夠忍受的最大活動角度，每次30 min，2次/d。③直腿抬高鍛煉：患者仰臥，下肢伸直位，足盡量背屈，將一側下肢抬離床面30°～60°，維持此動作20 s后放松。每次15組動作，2次/d。

1.3療效評價標準 參照《中醫病證診斷療效標準》[2]中的有關標準制定。治愈：膝關節疼痛、腫脹消失，關節活動正常：顯效：膝關節疼痛、腫脹基本消失，關節活動基本正常，過度活動稍有輕微疼痛，浮髕試驗(-)，局部皮溫正常；好轉：膝關節疼痛、腫脹減輕，關節活動基本正常；無效：膝關節腫痛和功能無改善。

1.4統計學方法 數據采用SPSS 17.0統計軟件進行分析，組間比較采用2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

骨肽注射液是一種復方制劑，其含有氨基酸、蛋白質、肽類物質、鈣磷和骨生長因子，參與調節骨代謝及骨關節的炎癥化生與恢復，可激活鈣磷和骨生長因子，促進骨細胞增長和骨基質的生物合成。骨肽注射液中所含的各種骨生長因子可直接作用于成骨細胞、軟骨細胞及破骨細胞，促進骨損傷的愈合及軟骨的生長，加速軟骨修復，調節滑液代謝，改善膝關節周圍微循環及組織營養；同時具有抗炎鎮痛作用的多肽類物質能緩解癥狀，延緩骨關節炎的發展，進而減輕關節疼痛，達到治療膝關節骨性關節炎的目的。骨肽注射液較目前常用的非甾體類解熱鎮痛藥不良反應小，療效安全、可靠。

原發性膝關節骨性關節炎屬于中醫“痹證”范疇，該病的發生與體質因素、氣候條件、生活環境及飲食等有密切關系。正虛衛外不固是痹證發生的內在基礎，感受外邪則為其發生的外在條件。該病治療應以祛風散寒、通絡止痛為主，同時輔以補益肝腎、強壯筋骨。中藥熏蒸是在中醫基礎理論指導下，將中藥煎煮時產生的蒸汽直接作用于機體，以發揮治療作用的一種中醫外治法。中藥熏洗療法是藥物與熱力綜合作用的結果，該療法可使蒸汽中的藥物有效成分以離子狀態進入機體，使藥物能夠直接作用于膝關節周圍軟組織。骨科外洗方中制川烏與制草烏祛風濕、散寒止痛，伸筋草與透骨草祛風濕、舒筋活絡、除濕止痛，桂枝與川椒溫中止痛、溫經通脈，艾葉與干姜溫經散寒，紅花活血通經祛瘀止痛，乳香、沒藥與川芎活血行氣、祛風止痛，雞血藤破血通經、散瘀止痛，土元、自然銅破血逐瘀續筋接骨，木瓜舒筋活絡，地龍祛風濕利關節，蒼術燥濕祛風散寒，急性子破血軟堅：諸藥合用，共奏祛風散寒、通絡止痛之效。其基本作用機制為：①中藥經熬煮后變為蒸汽狀態，由膝關節局部皮膚直接吸收，同時在熱力作用下局部毛細血管擴張，更有利于藥物的局部吸收，中藥經吸收后直接作用于病變局部，發揮其活血舒筋通絡、祛風除濕、散寒止痛之功效，以達到治療作用；②在熏洗的熱力作用下，局部血管擴張，促進血液循環，改善微環境，使局部炎性反應遞質吸收，緩解局部肌肉拘攣狀態，減輕疼痛[3]。

本研究中所采用的康復指導包括心理指導、飲食指導、生活起居指導、中藥熏蒸的護理指導以及功能鍛煉。原發性膝關節骨性關節炎患者多伴有活動受限，對患者生活影響較大，因而，應避免患者由于病情而產生過重的心理壓力。對患者進行心理指導，向患者詳細解釋本病的病因、病機、病理過程、治療及預后等方面的知識，使患者保持較為平和的心態，避免焦慮、煩躁的心理，以利于患者的康復。飲食指導可以保證患者攝入足夠雌激素、蛋白質、鈣質，防止骨質疏松，促使軟骨及關節潤滑液的生長，減輕關節炎的癥狀。原發性膝關節骨性關節的發生與生活起居習慣有一定的關系，正確的護理指導可以減少不必要的損傷，延緩病情進展。在患者進行中藥熏蒸治療過程中的護理指導既可以消除或減輕患者的緊張心理，又可以避免或減少患者治療過程中損傷的出現，還可以緩解日益惡化的醫患關系。

原發性膝關節骨性關節可導致膝關節周圍屈伸肌力的下降，其原因主要是由于關節疼痛，活動受限所導致的肌肉失用性萎縮，臨床上最早也是最常見的癥狀便是股四頭肌的萎縮。而肌肉不僅可以為膝關節的運動提供動力來源，還可以保持關節的穩定，同時還可以起到緩沖的效果，是必要的震動吸收裝置。肌力的下降直接影響著膝關節的穩定性。此外，關節的疼痛、活動受限，導致膝關節周圍肌腱、韌帶、關節囊等軟組織強度下降,從而使膝關節的穩定性進一步下降。患者主動活動在肌力下降、關節失穩以及疼痛等原因的作用下逐漸減少，進而肌肉進一步萎縮，肌力進一步降低，更加重了患膝的病變，形成惡性循環。膝關節不穩會導致臨近關節面應力分布的異常，引起膝骨關節炎的進一步惡化。因此，提高膝關節穩定性、增強股四頭肌肌力便成為了膝關節骨性關節治療的關鍵之一。無論是從打破膝關節周圍肌肉萎縮、膝關節不穩、疼痛三者之間的惡性循環考慮，還是從提高患者行走能力出發，肌力功能練習都顯得十分重要。功能鍛煉能增強膝關節周圍屈伸肌群的肌力，恢復膝關節的穩定性，使膝節面的應力得以重新分布，使關節內滑液分泌增加，進而改善軟骨的營養，有利于原發性膝關節骨性關節患者的恢復。由于較大強度或過度訓練反而會造成骨關節損害，導致炎癥和疼痛加劇，因而功能鍛煉應遵照一定的原則，即個性化、安全、循序漸進的原則。以肌力訓練為主的康復指導作為一種有效的治療手段,在原發性膝關節骨性關節的治療中作用突出。但在治療過程中應注意選擇適宜的治療方法，遵循循序漸進、個體化和適度的原則，患側康復訓練過程中應注意健側肌肉的訓練。

本研究所采用的股四頭肌等長收縮鍛煉、CPM鍛煉、直腿抬高鍛煉均為靜力性肌力訓練方法，屬于等長練習，具有防治肌肉萎縮、消除腫脹、刺激肌肉肌腱本體感受器的作用[4]。功能鍛煉可以使股四頭肌以及膝關節相關肌群均得到有效的訓練，通過強化相關肌肉的力量，進一步增強膝關節的穩定性，增大關節的活動度，緩解臨床癥狀。同時，上述功能鍛煉每次收縮之間予以不同時間的間斷放松休息，不僅可以避免肌肉緊繃過于疲勞，還可以改善肌肉及關節各結構成分的血液循環，活躍滑膜分泌和滑液流動，同時提高了關節內致痛物質的清除率，改善軟骨營養[5]。

近些年來，原發性膝關節骨性關節炎的中醫藥治療已經取得了豐碩的成果，臨床經驗在不斷地積累和豐富，實驗室研究也日益成熟，中醫藥及康復指導的獨特優勢不僅體現在了緩解患者的癥狀和體征，達到治療目的，而且也體現在了能夠規避手術療法的創傷大、難度高、患者不易接受、遠期療效不能令人滿意的弊端等方面。今后，隨著科學技術的不斷進步及基礎醫學的不斷發展，對原發性膝關節骨性關節炎的研究也將進一步深化和細化。隨著中醫藥各種療法適應證和禁忌證的不斷規范化和現代化，中醫藥配合康復指導治療原發性膝關節骨性關節炎會有更加光明的前途和未來。

[1] 中華醫學會骨科分會. 骨關節炎診治指南(2007年版)[J]. 中國臨床醫生雜志，2008,36(1)：28-30

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[3] 梁美君，何幫劍. 運動療法結合中藥熏洗治療膝關節骨性關節炎療效觀察與護理[J]. 遼寧中醫藥大學學報，2010，3(3)：157-158

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河北省中醫藥管理局科研計劃項目 (2012091)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.32.038

R473.6

B

1008-8849(2015)32-3632-03

2015-02-15