黃元御止血思路分析*

莊嘉欣，陳 靚，張保春

（北京中醫藥大學基礎醫學院，北京100029）

黃元御，名玉路，字元御，一字坤載，號研農，別號玉揪子，山東昌邑人，乃清代著名醫家。黃氏宗黃帝、岐伯、越人、仲景為四圣，精研《靈樞》、《素問》、《傷寒》、《金匱》，著述頗豐。《四圣心源》為其諸書之會極，言至簡而理至深，系統反映了其臨床見解、治療法則、遣方用藥。黃氏首重中氣，重視自然界陰陽的變化規律和人體氣機的升降運動，不但闡述了人體圓運動的規律，而且還明確提出人體圓運動的方式以及圓運動的運行關鍵在于脾升胃降，中氣運轉，臨證力主扶陽抑陰[1-5]，對多種疾病論治多有獨到的見解。迄今，未有分析梳理其止血思路者，現就其關于出血諸證的論述進行探析。

1 血行有常——中氣健旺

血行之機在于中氣，賴于肝升肺降，根本在于脾胃。《四圣心源卷三·真臟脈義》曰：“土者，四維之中氣也……肺肝心腎，四象攸分，實則脾胃之左右升降而變化者也。”[6]黃氏以中氣立論，認為和濟水火，升降金木，其樞機在于中氣。四維、四象乃由脾胃升降變化而來，脾胃之升降產生四象，四象即肝肺心腎。故四維之病，悉因于中氣。氣血周流，亦賴乎中氣之斡旋，并指出：“血生于肝，斂于肺，升于脾，降于胃，行于經絡，而統于中氣。中氣旺則肝脾左升而不下泄，肺胃右降而不上溢。中氣虛敗，肺胃逆升，則上流于鼻口，肝脾下陷，則下脫于便溺。”[7]故中氣健旺則升降有序，肝肺不失其常，血行于經絡臟腑而不外溢。中氣衰敗，脾胃升降失常，肺胃不降，君相之火升泄，不能歸坎水以溫下，腎水則寒，寒水泛濫，脾土則濕，土濕則木郁，如此脾不升胃不降，四維失常。中氣虛敗則血證百出，肺胃逆于上則見于口鼻，肝脾陷于下則見于便溺。總之，出血雖有鼻口孔竅之別，便溺形質之異，其根總緣于中氣虛敗，中下之濕寒。

2 血證百出——四維莫運

中氣樞軸不轉，則四維之病生。黃氏論述出血諸證，皆以中氣為核心，并從四維不運——肝肺心腎升降失調來認識，主要病機梳理如下。

2.1 肺氣莫收

黃氏認為衛秉肺金之氣，清肅斂降為順。血升而不溢，賴于衛氣之斂，因于肺氣之降。“肺氣莫收，經絡之血，乃從鼻衄，胃氣莫降，臟腑之血，因自口出。”[6]實則衛氣升發，沖擊營血，虛則衛虛不斂，營血失統。實如外感傷寒“寒傷營血，營郁而衛閉，衛氣壅遏，蓄而莫容，逆循鼻竅，以泄積郁。衛氣升發，故沖營血，而為衄證。衄則衛郁泄而表病解。”[6]虛如發汗動血“少陰病，氣虛血寒，但有厥逆而無汗，而強發之，必動其血。血之所以不上溢者，氣斂之也。氣根于水，強發其汗，瀉其陽根，衛虛不斂，營血失統，上走七竅。未知從何道而出，或從口鼻，或從目出。”[8]亦有酒客，脾陽傷敗，濕盛胃逆，肺氣不降，而致吐血，如“咳而不已，收令失政，必致吐血。此因極飲過度，濕滋土敗，肺胃沖逆所致也。”[9]

2.2 火旺刑金

火炎金傷所致血證乃因君相升泄，肺金被刑，而營血不斂，如“肺無降路，收令失政，君相升泄，肺金被刑，營血不斂，故病鼻衄。”[6]肺胃主斂降，胃氣右降并同肺氣收斂，則少陰君火及少陽相火下潛而不上炎。肺胃斂降失常，君相之火上炎，灼傷肺絡則鼻衄。另有責之誤用灸法，熱因火盛，火逆傷血。“脈浮發熱，此是陽氣之實，實證而以虛治，誤用灸法，熱因火盛，必動其血，非從便下，則自口出也。”[8]因于太陽病誤用灸法，不得汗出，當解不解，邪不得而出，營郁熱發而傷及血份，血行流溢失常。

2.3 木郁風動

血有上逆，亦有下泄。黃氏認為血之所以不下泄，乃因于秉肝木之氣溫暖升發之故。若水寒土濕，則木郁而風動疏泄。木郁不升則下泄，泄于大腸則便血，泄于水道則淋瀝，“風動而行疏泄，谷道不收，則后泄于大腸，水道不斂，則前淋于小便。”[6]便血有遠近之分，先血后便為近血，先便后血為遠血，此緣“木氣沉陷而風泄于魄門，則便近血，其木氣郁沖而風泄于腸胃，則便遠血。”[9]溺血之證或淋漓不止或梗澀不利，因“水性蟄藏，木性疏泄，水欲藏而不能藏，是以流漓而不止；木欲泄而不能泄，是以梗澀而不利。緣木愈郁則愈欲泄，愈欲泄則愈郁，郁生下熱，小便赤數。”[6]水性本藏，風性疏泄，木郁風動，則收藏與疏泄不相調和，致水道不利，故而或淋漓不止或梗澀不利。

2.4 土衰陽敗

土濕金逆，陽氣升泄，亡血亡陽。黃氏曰：“亡血之家，名為亡陰，而實為亡陽，以亡其血中之溫氣也。”[9]血為陰物，因陽而動，亡血則血中之陽亦泄，久之則易血泄而陽亡。土敗陽亡，中氣困敗，血溢不復，陽泄太過，則無復常之望。“吐血，咳逆上氣，肺金之逆也。其脈數而身熱，躁煩而不臥，則土敗陽亡，拔根而外泄，無復歸宿之望，是以死也。吐血之死，死于中氣困敗，陽泄而根斷也。”[9]亦有鼻衄非火旺刑金，“至于并無上熱，而鼻衄時作，則全因土敗而胃逆，未可清金瀉火。”[6]因中氣衰敗，胃逆不斂而致血頻上溢。

3 血證治療與用藥

黃氏曰：“失血之證，陽明之燥衰，太陰之濕旺也。”出血證治圍繞中氣立法，以培土瀉濕為要，意在恢復中氣升降之權，統攝諸血。黃氏謂：“醫家之藥，首在中氣。中氣在二土之交，土生于火而火死于水，火盛則土燥，水盛則土濕，瀉水補火，扶陽抑陰，使中氣輪轉，清濁復位。”[6]筆者梳理黃氏諸方，發現黃氏多以黃芽湯運轉中氣樞軸，其中人參、干姜崇陽補火，甘草、茯苓培土瀉水，則中氣得以健運。

3.1 培土斂降肺胃以止吐衄

吐衄之證，總以培土斂降肺胃為主。黃氏自擬靈雨湯（甘草、人參、茯苓、半夏、干姜、柏葉、丹皮）、白茅湯（人參、甘草、茯苓、半夏、麥冬、茅根、五味子、芍藥）分別治療大吐瘀血、零星吐鮮血二證，皆以黃芽湯為底，且均入半夏。黃氏認為降胃必用半夏，并指出：“近世誤以血證為陰虛，半夏性燥，不宜血家，非通人之論也。”其取柏葉、茅根清金斂血，麥冬略清肺熱，五味子斂金降逆，丹皮疏木行瘀，相火極旺則加以黃芩、芍藥。自擬仙露湯（麥冬、五味子、貝母、半夏、柏葉、甘草、芍藥、杏仁）治療火泄金刑之衄血，較治療吐血之方如靈雨湯，少利水燥土之品，而多清金降肺之品。另自擬紫蘇地黃石膏湯治療外感傷寒衛郁營熱之衄血，以紫蘇湯（蘇葉、桂枝、杏仁、甘草）以達營衛之郁，合生地、丹皮、麥冬、石膏以涼血熱。至于吐衄之相火失斂，熱傷心氣者，急則救其標，皆以《傷寒論》大黃黃連瀉心湯，以瀉心火復心氣，若上熱不敵下寒，仍宜以溫水土為重。

3.2 燥土升木達郁以清便溺

便血溺血，以瀉濕燥土，升木達郁為主法。便血多以《金匱要略》黃土湯化裁，灶中黃土、甘草、白術補中燥濕，以達止血之效，阿膠、地黃、黃芩滋木清風以瀉熱，附子暖水驅寒生達肝木，或加桂枝以達木郁，或加芍藥以清風木之燥，或二者合用以疏木清風。溺血與便血機理相同，然木郁較甚，自擬寧波湯，以甘草、茯苓、澤瀉培土瀉濕，桂枝、芍藥達木清風，阿膠、發灰滋肝行瘀，梔子利水泄熱。瘀血紫黑者，加桃仁、丹皮之類以化瘀行血。總以燥土泄濕為先，溫暖腎水之寒，升達肝木之郁，則熱自清，風自寧，血自止。

3.3 慎用清潤之藥

在出血的治則中反復強調不可誤投清潤之藥，滋陰瀉火，助其寒濕，否則則易致中氣敗亡，百一不救。黃氏曰：“木愈郁則愈欲泄，愈欲泄則愈郁，郁生下熱，小便赤數，雖火盛之極，而實以脾腎之陽虛。”[6]同時，他在治療出血證兼有熱象的證治中強調道：“熱在乙木，不在脾土，在肝則宜清涼，至于脾家，但宜溫燥，雖肝熱極盛，不可瀉其脾土也。”[6]此熱在肝不在脾，但清肝熱不可瀉脾土，肝宜清涼，脾宜溫燥，層次分明不爽。

《四圣心源》勞傷解氣血一篇集中論述了衄血、吐血、便血、溺血出血各證，另外對血證的論述還散見于《金匱懸解》、《傷寒懸解》等各書。黃元御認為血統于中氣，中氣虛敗，中下濕寒，則四維莫運，血證旁出，可謂執簡馭繁。治療故圍繞中氣立法，以培土瀉濕為要，意在恢復中氣升降之權，統攝諸血，推動四維周旋運轉使升降有序，血行有常。

清末民初的中醫學家彭子益甚推崇黃氏，認為其甚得內、難、傷寒、金匱之理。彭氏于《圓運動的古中醫學》一書中言：“一日之卯午酉子，一年之春夏秋冬也。”[10]人體的陽氣變化與自然界是相應的，同樣存在著春升、夏長、秋收、冬藏的規律。其重陽思想不言而喻。[11]然其亦認為“黃氏偏于貴陽賤陰，崇補火土。”[12]故在臨證中，應臨病辨證處方，切不可一味溫燥，果真中有寒濕，乃用溫藥以溫寒。黃氏窮盡畢生精研祖國醫學經典古籍，理解深刻，認識獨到，作為一代名醫，他的學術思想和經驗還是值得進一步深入挖掘和研究的。

[1] 周清善，鮑曉東. 黃元御《四圣心源》“中氣”探微[J]. 江西中醫藥大學學報，2014（2）：14-16.

[2] 郭春德，李夢華. 清末部分“醫經”醫籍選介[J]. 云南中醫學院學報，1988，10（2）：43-46.

[3] 吳文笛. 中醫氣機圓運動機理本源探討[J]. 云南中醫學院學報，2010，33（6）：28-30，54.

[4] 楊徐杭，汶醫寧. 黃元御《四圣心源》學術思想探討[J].中醫藥信息，2014（4）：35-36.

[5] 孫洽熙，徐淑鳳，李艷梅. 黃元御學術思想初探[J]. 國醫論壇，1990（2）：21-23.

[6] 黃元御. 四圣心源[M]. 北京：中國中醫藥出版社，2012：35，52，67-68，71.

[7] 黃元御. 黃元御藥解[M]. 北京：中國中醫藥出版社，2012：81.

[8] 黃元御. 黃元御傷寒解[M]. 北京：中國中醫藥出版社，2012：233，263.

[9] 黃元御. 黃元御醫學全書·金匱懸解[M]. 山西：山西科學技術出版社，2013：504-506.

[10] 彭子益. 圓運動的古中醫學[M]. 北京：中國中醫藥出版社，2007：15.

[11] 張華. 中醫學“重陽”思想探析[J]. 云南中醫學院學報，2012，32（4）：4-7.

[12] 彭子益. 圓運動的古中醫學（續）[M]. 北京：中國中醫藥出版社，2009：162.