劉春瑩主任醫(yī)師中西醫(yī)結(jié)合治療水腫經(jīng)驗(yàn)擷要

宋利強(qiáng)，劉春瑩

(陜西中醫(yī)學(xué)院，陜西 咸陽(yáng) 712000)

?

劉春瑩主任醫(yī)師中西醫(yī)結(jié)合治療水腫經(jīng)驗(yàn)擷要

宋利強(qiáng)，劉春瑩*

(陜西中醫(yī)學(xué)院，陜西 咸陽(yáng) 712000)

劉春瑩主任醫(yī)師在中藥應(yīng)用方面將水腫分為早期、中期、后期進(jìn)行分期論治；善于將中西醫(yī)、中西藥有機(jī)結(jié)合，綜合溫陽(yáng)益氣、化瘀行水等法，兼顧諸臟，統(tǒng)籌整體，注重扶正達(dá)邪，主張預(yù)防為主，以改善長(zhǎng)期預(yù)后。總結(jié)劉春瑩主任醫(yī)師中西醫(yī)結(jié)合治療水腫經(jīng)驗(yàn)，并附醫(yī)案一則。

劉春瑩；水腫；治療經(jīng)驗(yàn)； 分期論治；中西醫(yī)結(jié)合

劉春瑩主任醫(yī)師是陜西中醫(yī)學(xué)院十大名醫(yī)，在陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院從事腎病臨床、科研、教學(xué)近30年，在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中對(duì)水腫診療積累了豐富經(jīng)驗(yàn),善于依據(jù)病因、病位、病勢(shì)不同，針對(duì)水腫發(fā)生、發(fā)展的不同階段予以分期辨證施治，本人有幸侍診左右，收獲頗多。劉主任認(rèn)為水腫多為本虛標(biāo)實(shí)之證, 肺脾腎虧虛為其本, 水濕內(nèi)停為其標(biāo)，濕濁、瘀血為其重要的病理因素，外邪侵襲為水腫急性加劇的重要原因。劉主任將本病分為早、中、后三期進(jìn)行分期論治。

1 分期論治

1.1 NS合并呼吸道感染

水腫早期多因外感誘發(fā)，可見發(fā)熱、顏面浮腫、咳嗽、咳痰，或口干咽痛、舌質(zhì)紅、苔薄黃、脈浮數(shù)。辨證屬風(fēng)邪襲表,肺失宣肅，治宜輕疏風(fēng)熱、宣肺利水，宜銀翹散加減，方用：二花10g、連翹10g、荊芥穗12g、防風(fēng)10g、桔梗8g、蘆根10g、甘草6g。咳嗽有痰者加蜜冬花、枇杷葉；咽喉腫痛者加川牛膝、公英等；水腫甚者加白茅根、車前子等。

1.2 NS合并明顯水腫

中期多為正氣虧虛、祛邪無(wú)力，治以扶正祛邪為主，癥見水腫，以雙下肢腫甚，按之凹陷如泥，腰酸、乏力、面色萎黃無(wú)華、易感受外邪、小便清長(zhǎng)、腹脹、大便溏薄或大便初硬而后溏，舌質(zhì)暗淡，苔白膩，舌體胖大有齒痕, 脈沉細(xì)或沉弦，辨證屬脾腎兩虛，治宜溫補(bǔ)脾腎、活血利水。方選補(bǔ)中益氣湯加減，方用：黃芪30g、炒白術(shù)10g、黨參12g、大黃10g、丹參20g、益母草20g、柴胡10g、炒山藥10g、萆薢15g、土茯苓15g、白茅根30g、砂仁8g。陽(yáng)虛者加菟絲子、巴戟天；濕盛者加炒薏苡仁、炒黃柏、車前子等；納差者加焦三仙；失眠者加菖蒲、合歡皮；腹脹者加厚樸、炒枳殼、廣木香。

1.3 糖尿病腎病或頑固性水腫

后期多為正虛邪戀，病情遷延難愈，調(diào)護(hù)不當(dāng)容易復(fù)發(fā)；治療當(dāng)以陪護(hù)正氣為主，兼以祛邪。癥見腰部酸痛、倦怠乏力，甚則形寒肢冷、小便清長(zhǎng)、夜尿增多、舌質(zhì)淡暗、苔白膩、脈沉弱無(wú)力。方選真武湯合玉屏風(fēng)散加減，方用：黃芪30g、炒白術(shù)10g、黑附片12g(先煎)、干姜10g、砂仁8g、土茯苓15g、防風(fēng)10g、萆薢12g、白茅根30g、淫羊藿30g、巴戟天15g、生龍牡各30g(先煎)。陽(yáng)虛重者加大附子用量，加肉桂、仙茅；腹脹滿者加厚樸、陳皮、廣木香；便溏重者加炒山藥、車前子；瘀濁重者加澤蘭、三七粉。

然而，臨床上引起水腫的原因較多，病機(jī)復(fù)雜，有時(shí)初期即可見虛實(shí)夾雜，中后期癥狀可同時(shí)出現(xiàn)，故劉老師主張辨證施治，既依照分期論治制定治療原則，又不固守成法，真正做到“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。

2 驗(yàn)案舉隅

患兒?jiǎn)棠常校?歲6個(gè)月，因“反復(fù)水腫5年，咳嗽6天，少尿3天”入院。經(jīng)治5年，效果不佳。近6日來(lái)出現(xiàn)全身浮腫、咳嗽、咯黃痰，近3日出現(xiàn)尿量減少約400mL左右，水腫加重，門診以“難治性腎病綜合征”收住入院，入院癥見：水腫，雙下肢尤甚，咽痛，咳嗽，咯黃痰，腹脹，納差，少尿，大便未解，舌紅，苔黃膩，脈浮數(shù)。中醫(yī)診斷：①水腫(氣陰兩虛)；②咳嗽(風(fēng)熱犯肺證)。西醫(yī)診斷：①難治性腎病綜合征；②支氣管肺炎；③雙眼白內(nèi)障置換術(shù)后。治療：西醫(yī)以對(duì)癥支持治療為主；中醫(yī)以清熱化痰、理氣止咳為法，方用：杏仁8g打碎、土茯苓15g、半夏8g、炒枳實(shí)8g、膽南星10g、黃芩10g、陳皮10g、魚腥草25g后下、百部8g、蜜冬花10g、蜜杷葉10g、地龍6g、瓜蔞10g、川貝8g打碎，3劑。上方加減1次，1周后全身浮腫減輕、咳嗽痊愈，尿量基本正常，查舌紅，苔薄白，舌根部膩，脈數(shù)。辨證為脾腎虧虛，濕熱內(nèi)阻，治宜益氣固腎，化濕清熱為法，方藥：黃芪20g、炒白術(shù)10g、防風(fēng)10g、公英15g、土茯苓10g、萆薢10g、砂仁6g后下、陳皮10g、石韋15g、茅根20g、丹參15g、益智仁10g、菟絲子10g，3劑水煎服。患者服上藥后水腫逐漸消退，腹脹消失，納食轉(zhuǎn)佳，二便正常。再以上方加減2次，水腫完全消失，病情穩(wěn)定出院。上方加減服用1年余，患者病情穩(wěn)定無(wú)復(fù)發(fā)，偶有感冒，口服藥物即可快速痊愈，現(xiàn)患者尿蛋白已轉(zhuǎn)陰，24h蛋白定量正常。

3 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

重視瘀濁致病，倡導(dǎo)溫陽(yáng)化瘀行水。劉主任認(rèn)為水為陰邪，得陽(yáng)則化，針對(duì)中后期瘀、濁等病理特點(diǎn)，劉主任多采用溫陽(yáng)化水、活血利水之法。如《景岳全書雜病謨·腫脹》：“凡治腫者，必先治水，治水者，必先治氣，若氣不能化則水必不利。”此處所言氣不能化即是有瘀，或?yàn)樾笆⒅吗觯驗(yàn)闅馓摿麴觯鲎璨煌ǎ瑵嵝皟?nèi)生，瘀濁互結(jié)，故病既久且痼，不易根治。研究顯示[1]，腎病綜合征時(shí)血液呈高凝狀態(tài),腎小球毛細(xì)血管微血栓形成，加重腎組織病理?yè)p傷。劉主任結(jié)合辨證方法，在此階段加用活血化瘀、降濁排毒等藥物以改善血液黏稠度和體內(nèi)高凝狀態(tài),擴(kuò)張腎臟血管, 提高腎血流量,改善微循環(huán),從而調(diào)節(jié)局部腎臟組織供氧和細(xì)胞功能, 達(dá)到通滯行血、增強(qiáng)腎氣之旨[2]。

中西藥并重，取長(zhǎng)補(bǔ)短。激素、免疫抑制劑在腎病綜合征水腫的應(yīng)用中十分廣泛，但不良反應(yīng)也較明顯。在激素應(yīng)用早期，患者易出現(xiàn)陰虛火旺或燥熱上炎的臨床表現(xiàn)，劉主任善于應(yīng)用引火歸源、鎮(zhèn)潛浮陽(yáng)之品緩解癥狀，針對(duì)臨床上清熱滋陰之品有苦寒?dāng)∥浮⒆棠佒幹荩瑒⒅魅尾恢鲝埻弥埃辉诔窚p激素用量時(shí)，漸見陽(yáng)虛的癥狀，劉主任認(rèn)為此時(shí)臟腑正氣虧虛，陰邪未退宜加用溫補(bǔ)脾腎之品；激素、免疫抑制劑長(zhǎng)期應(yīng)用又會(huì)導(dǎo)致患者免疫力降低，此時(shí)患者易感受外邪，誘發(fā)或加重原發(fā)病，劉主任多以玉屏風(fēng)散加減，以健脾氣，固腠理，使邪無(wú)所入，達(dá)到增強(qiáng)免疫力的作用；相關(guān)資料表明, 玉屏風(fēng)散不僅對(duì)實(shí)驗(yàn)性腎炎有治療作用, 亦可防感冒, 降低尿蛋白，減少?gòu)?fù)發(fā)[3]。

肺胃并調(diào)，兼顧益肝。劉主任認(rèn)為水腫病程漫長(zhǎng)，治療上除祛陰邪，調(diào)水道外，要兼顧他臟，顧護(hù)正氣，使全身氣機(jī)調(diào)暢，血運(yùn)無(wú)阻，更有助于水腫的治療。劉主任善于用玉屏風(fēng)散加減補(bǔ)益肺胃之氣，胃氣充足，運(yùn)化有常，對(duì)于長(zhǎng)期服藥的病人尤為重要；土旺則能生金，肺為水之上源，肺氣充沛，內(nèi)可通調(diào)水道以治水，外可充實(shí)腠理以抵御外邪；在腎性水腫的治療中，大家都能規(guī)避一切腎毒性的藥物，但同時(shí)可能加重肝臟的功能。劉主任常在處方中酌情加用五味子、柴胡、黃芩、三七等藥以保護(hù)肝功。現(xiàn)代研究表明[4]，上述藥物具有降酶、降低酒精肝對(duì)肝細(xì)胞及肝組織的損傷、抑制肝內(nèi)氧自由基的生成，提高肝臟中抗氧化劑和自由基清除劑谷胱甘肽GSH 的防御作用；其中三七[5]可以明顯降低免疫性肝纖維化，促進(jìn)肝臟白蛋白的合成，改善受損肝臟的病理形態(tài)，降低纖維化程度。

把握全局，善于守方。善于守方是劉主任臨證的一大特色，在長(zhǎng)期跟師過程中發(fā)現(xiàn)，凡是病情穩(wěn)定的中、后期患者，在辨證準(zhǔn)確、化驗(yàn)指標(biāo)無(wú)大幅度波動(dòng)的前提下，劉主任常采取固守一方，兼顧當(dāng)下主證的治療思路，針對(duì)疾病的主要矛盾，主旨明確，用藥精當(dāng)，效宏力專，平中見奇，實(shí)為劉主任臨證多年之心得。

[1] 錢桐蓀.腎臟病學(xué)[M].第3版.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,1990：329.

[2] 劉春瑩，汶明琦，付倩．中西醫(yī)結(jié)合治療腎病綜合征臨證探[J]．遼寧中醫(yī)雜志，2004，31(8)：677-678.

[3] 潘振邦,劉俊.腎性蛋白尿中醫(yī)病機(jī)及其方劑現(xiàn)代藥理探索[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志,1995,2(4)：14.

[4] 陳科力，易休.幾種中藥的保肝作用研究進(jìn)展[J].中南民族大學(xué)學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版，2012(4)：51-56.

[5] 張桂靈，石小楓，冉長(zhǎng)清，等．三七總皂甙對(duì)抗大鼠免疫性肝纖維化的實(shí)驗(yàn)研究[J]． 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，29(23)：2212-2214．

(責(zé)任編輯：宋勇剛)

2014-12-15

宋利強(qiáng)(1985-)，男，陜西中醫(yī)學(xué)院碩士研究生，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)腎病。

劉春瑩(1932-)，女，陜西中醫(yī)學(xué)院教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)腎病、內(nèi)風(fēng)濕疾病。

R256.51

A

1673-2197(2015)07-0073-02

10.11954/ytctyy.201507033