兒童顱腦繼發性損傷預后的影響因素分析＊

章成 曹靈紅

（自貢市第四人民醫院急診科，四川 自貢 643000）

創傷性顱腦損傷（Traumatic Brain Injury，TBI）往往病情重，預后較差，顯著增加醫療成本。腦外傷不僅導致身體殘疾，而且還可能引起認知障礙、精神行為異常和人格缺陷等后遺癥。患者即便存活，長期的神經功能障礙必然增加社會負擔。由于道路交通意外和居家墜落等原因導致的兒童顱腦外傷近年呈增加趨勢。兒童腦組織發育快于成人，且神經行為技能尚處在成熟過程中，顱腦創傷對兒童的影響顯著大于成人。因此，對于兒童顱腦外傷患者，在治療過程中應充分評估其預后，以此指導臨床決策［1］，利于及時進行有針對性的干預，減少兒童顱腦外傷的并發癥和后遺癥。本研究主要探討兒童顱腦損傷后出現的繼發性損傷以及并發癥對其預后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2001年1月1日～2011年12月31日收入我院ICU 的所有年齡≤14 歲的顱腦外傷兒童為研究對象。所有患兒均在受傷6 小時內入院，入院前均接受過格拉斯哥評分（GCS評分）及頭顱CT 檢查，并獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 從10年間所有＜14歲兒童的顱腦外傷病歷中獲取研究對象，對住院期間發生的“繼發性損傷（secondary systemic insults，SSI）”和各種并發癥的數據進行回顧性研究。繼發性損傷包括呼吸（低氧血癥、高碳酸血癥、低碳酸血癥）、循環（低血壓、高血壓）、物質和水電解質代謝（貧血、低血糖、低血鈉、尿崩癥等）以及高體溫等。并發癥包括：院內感染、肺炎、尿路感染、腦膜炎和敗血癥。出院時由ICU 和兒科醫生進行格拉斯哥預后評分（GOS），GOS評分為當前最常用于評估兒童顱腦創傷預后的指標。出院患兒通過病歷收集數據。如果病歷上缺失GOS評分的數據，則通過電話隨訪患兒家長進行采集或者直接對患兒進行重新評估。根據GOS評分將患兒預后分為5 類：①死亡。②植物生存：僅有最小反應（如隨著睡眠／清醒周期，眼睛能睜開）。③重度殘疾：清醒，殘疾，日常生活需要照料。④輕度殘疾：殘疾，但可獨立生活，能在保護下工作。⑤恢復良好：恢復正常生活，盡管有輕度缺陷。其中按照預后情況又分為兩大類，GOS（Ⅰ）：患兒有良好的預后，包括痊愈或者有輕度殘疾，即GOS 評分中的4、5 類；GOS（Ⅱ）：患兒預后差，包括患兒重度殘疾、植物狀態或者死亡，即GOS評分中的1、2和3類。

2 結果

2.1 一般情況 研究期間共有454例顱腦外傷患兒收入我院ICU 和神經外科，均納入本研究。其中男性313例（68.94%），女性141例（31.06%）。

2.2 COS預后評分結果 出院后7 個月門診隨訪GOS評分結果如下：死亡82例（18.3%），植物狀態5例（1.1%），嚴重功能缺陷15例（3.3%），中等功能缺陷71例（15.6%），恢復良 好281 例（61.9%）。GOS（Ⅰ）和GOS（Ⅱ）評分的人數分別為342例和102例，平均年齡分別為（7.11±3.8）歲和（7.49±4.10）歲。

2.3 傷后繼發性損傷及并發癥與預后的關系 發生了并發癥或者繼發性損傷與預后的關系見表1、2。

表1 繼發性損傷（SSI）與預后的關系［n（×10－2）］Table 1 Association between secondary systemic insult and outcome

表2 常見并發癥與預后的關系［n（×10－2）］Table 2 Association between common complications and prognosis

2.4 血鈉水平對預后的影響 入院時血Na＋＞145 mmol／L 與臨床不良預后直接相關（P＜0.001）。血Na＋＜125 mmol／L 也與臨床 預后直接相關（P ＜0.01），見圖1。

圖1 血鈉水平對預后的影響Figure 1 Association between dysnatremia and bad outcome

3 討論

成人顱腦外傷繼發性損傷的負面影響因素已經被證實。本文單因素分析發現，兒童顱腦損傷出現繼發性損傷同樣與預后不良相關，這與國外的研究結果一致［2］。

低氧血癥之前已被證實為早期預測中、重型顱腦外傷發生繼發性損傷的預測因子［3］。據報道，顱腦外傷患者在急救現場、救護車、急診科發生低氧血癥的幾率為27%～55%不等。本研究記錄發生的低氧血癥患兒有55例（11.9%）與預后不良相關。

神經外傷學普遍認為，高鈉血癥對神經是有保護作用的（例如使用高滲鹽水補液）。但本研究發現，在入院時或者ICU 期間，血Na＋＞145mmol／L 與預后不良有關。這與高血糖組預后不良的機制類似，高血糖、高血鈉導致滲透壓增高，可以引起大腦萎縮，而大腦萎縮可能誘導顱內血管破裂而出現腦出血、蛛網膜下腔出血，進而導致永久性的神經損傷［4～6］。本文單因素分析未提示低鈉血癥會影響預后，但對低鈉血癥的情況進行分層分析則發現，腦水腫引起的中樞性低鈉血癥（＜125 mmol／L）會加重繼發性損傷［7］，低鈉血癥本身就可以導致腦水腫，從而形成惡性循環。由于顱內容積有限，腦水腫導致的腦組織膨脹勢必引起顱內高壓，從而加重顱腦創傷后大腦組織的傷害。

并發尿崩癥［8］和高碳酸血癥［9］提示預后不良。顱腦損傷出現尿崩癥的機制是渴覺中樞和（或）滲透壓感受器損傷；出現高碳酸血癥提示呼吸中樞受損導致通氣不足或者重癥肺炎導致呼衰（或ARDS），均提示顱腦重要部位損傷嚴重而導致預后不良。本研究發現，病程中出現低血糖和低碳酸血癥不影響患兒預后。但本研究結果還表明，顱腦損傷后發生以下并發癥提示可能預后不良，包括腦膜炎、膿毒癥、神經性肺水腫和消化道大出血。感染是兒童顱腦損傷最為常見的并發癥，研究發現，除了中樞性感染和膿毒癥會導致預后不良外，其他如肺部感染、尿路感染、鼻竇炎等則不會增加不良預后率的發生。膿毒癥的發生往往與住院時間長，長期使用抗生素和營養不良與免疫功能低下有關。而其他并發癥如神經源性肺水腫［10］、消化道大出血［11］往往與顱腦損傷的嚴重程度相關。以上結果提示，對兒童顱腦損傷需高度重視營養免疫支持和合理使用抗生素。

盡管本研究有其局限性，但仍可以定義一些參數來預測兒童顱腦損傷的預后，而這些參數是在各個醫療機構臨床一線醫務人員容易獲得的。如所有的回顧性研究一樣，我們的研究同樣也有不完全或者前后矛盾的信息。GOS評估是在出院后平均時間為7個月進行的，所以我們認為顱腦損傷發生神經功能缺損的頻度被低估了。實際上并發癥是由ICU 醫生和兒科醫生并非是小兒神經科醫生診斷的。部分數據是從患兒的父母詢問得來，而并非是由醫生觀察患兒獲得，這部分數據的正確性和可靠性尚存一定瑕疵。必須提及的是，研究觀察到的恢復良好的患兒在以后也許會有不好的更長期預后。由于神經行為方面損害在本研究中被低估了，進一步的研究則需要分析兒童創傷性顱腦損傷神經行為的結果。

4 結論

兒童顱腦損傷常見的繼發性損傷包括［12］：高燒（T＞39℃）、低鈉血癥（＜130mmol／L）、低血壓、高血糖、低氧血癥、高鈉血癥、低碳酸血癥、低血糖、貧血、尿崩癥及高碳酸血癥；預后不良的繼發性損傷為低氧血癥［13］、高碳酸血癥、低血壓、貧血、血鈉水平＜125 mmol／L或血鈉水平＞145mmol／L者及尿崩癥，均與成人類似［14，15］。本研究發現兒童顱腦損傷常見的并發癥包括：肺炎、橫紋肌溶解、尿管相關性感染與預后無關，而一旦出現腦膜炎、膿毒癥、神經性肺水腫、消化道大出血、脂肪栓塞等少見的并發癥則提示預后不良。

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