老年血管源性急腹癥患者多層螺旋CT特征及其臨床意義＊

曾茹雪 黃文 唐繼芳 釧冬媚 劉婷 劉倩

（德陽市人民醫院 1.放射科，2.病理科，四川 德陽 618000）

近年來，老年患者心血管疾病的發病率不斷升高，由血管所引發的疾病種類也逐漸增多，其中急腹癥是一種較為常見的多發病［1］，主要臨床表現是急性腹痛，并且其盆腔、腹腔及腹膜后的組織和器官均會表現為一定程度的病理性變化［2，3］。目前臨床上對于心腦血管疾病也成為了研究熱點，但對于腹部的血管研究還較少。對于當前老年患者的血管源性急腹癥呈逐年上升趨勢的現狀，但由于其臨床癥狀較隱匿，典型性差，在短期內其病情變化較快［4］，全身的各個器官出現功能低下，誤診率較高，極易出現不良后果［5］，對老年患者的生命構成了較大的威脅，所以對于這類患者入醫院時急需做出快速而準確的診斷就顯得比較重要了，還可改善其預后［6］。多層螺旋CT成像技術（MSCTA）已廣泛應用于各類臨床疾病的診斷中，尤其在心血管方面的疾病上更為常用，其病變性質可清晰明確顯示，但是其在老年血管源性急腹癥方面的文獻報道還比較少［7，8］。本研究通過回顧性分析我院收治的40例患有血管源性急腹癥的老年患者的多層螺旋CT 成像結果及其臨床資料，探討其用于診斷該病的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院急診科2014年2月～2015年2月收治的通過臨床或手術確診為老年血管源性急腹癥的40 例患者作為研究對象，回顧性分析其臨床資料，其中男31例，女9例，年齡60～82歲，平均年齡（74.3±10.2）歲，所有患者均于2 天內發病，并均于入院后24小時內進行完多層螺旋CT 成像掃描，所有納入本研究的患者均以急性腹痛來院就診，并且已確診為血管源性急腹癥，其多層螺旋CT 成像結果已表明其為血管源性，所有患者的臨床資料和影像學資料均較齊全。

1.2 CT 檢查方法 所有患者均采用Emotion 16排容積VCT 機和SIEMEMS SOMATOM Sensation 64層螺旋CT 機進行掃描成像［9，10］。掃描條件為：層厚5.0mm，球管轉速0.5r／s，螺距0.9，電壓120kV，電流120mA。增強型掃描則使用高壓注射器對患者經肘靜脈給予1.3～1.5ml／kg的碘氟醇作為對比劑，注射速度為3.0～3.5ml／s，掃描時間如下：動脈期為30 s，門脈期和靜脈期為70～80s。將原始數據采用層厚為0.625mm，層間距為0.625mm 作為薄層重建的指標，增強型掃描采用透視型觸發手段，并將監控層放置于胸主動脈，其設定的觸發閾值為200HU，觸發的同時需屏氣并曝光，然后將其于Syngo西門子自帶工作站給予分析［11，12］。其中采用的重建技術含有曲面重組法（CPR）、容積再現法（VR）、最大密度投影法（MP）及多平面重組法（MPR）［13］。待掃描全部結束后，由本科室兩名資深醫師進行讀片并討論，然后將最終檢查結果進行分析。

1.3 結果判定 由3位本院資深醫師對納入的40例患者的影像學資料進行閱讀分析，如出現意見不一致，需進行討論以達成共識。閱讀分析內容包括：疾病的診斷、血管源性疾病的伴有情況、病變部位的血管及血管腔內的情況變化，同時對增強后的變化情況也需進行關注。另外需將腸管的擴張及梗阻情況、血管側支的循環等間接征象給予排除［14］。

2 結果

2.1 老年血管源性急腹癥患者的CT 表現特征 本研究納入的40例患者中，MSCTA 圖像均可發現患者病變血管的部位及其病變的程度等，而CTA 圖像則可顯示出動脈瘤壁的角狀突起，通過MPR 圖像可看到腔內的低密度血栓。本研究中診斷出6 例腹主動脈瘤，見圖1A。從圖像中可看出，腹主動脈呈現不規則的擴張，而管壁則明顯增厚，通過造影劑的作用可看出其局部血管呈現梭形擴張，6例患有腹主動脈瘤的患者中，3例是貫通性急性潰瘍，另外3例則表現為急性破裂，造影劑在從血管的周圍滲出；有7 例患者出現主動脈夾層，主要臨床表現是其血管里出現了真假管腔，在造影劑的作用下其內膜片表現呈現出線型、螺旋型及半弧狀，其中有4例是主動脈夾層A 型，有3例是主動脈夾層B 型，見圖1B；有4例患者出現了腸系膜上動脈血栓，如圖1C。在造影劑的作用下，表現為腸系膜上動脈呈充盈缺損，導致其供血腸管呈現擴張狀，同時還伴有些許水腫，而腸管壁的強化程度則較低。有5例患者出現了腸系膜上靜脈血栓，將造影劑注入后呈現為腸系膜上靜脈增粗并伴有充盈缺損，而其所供血的腸管也呈現出擴張狀，腸系膜水腫患者則同時伴有圖1A 中所示的腹主動脈瘤和圖1B中所示的主動脈夾層，其管腔內有漏出的液體。本研究中有3例出現了腸系膜結構扭轉，見圖1D，在造影劑的作用下其血管呈現漩渦狀，而通過MPR 可看到典型的同心圓結構；有5例出現了髂動脈瘤并伴有出血。

2.2 臨床診治結果 本研究的40例患者中，經臨床或手術結果診斷為腹主動脈瘤6例，腎動脈主干及分支栓塞4 例，主動脈夾層7 例，門靜脈廣泛癌栓塞6例，腸系膜上靜脈血栓塞5例，腸系膜上動脈血栓塞4例，髂動脈瘤合并出血5例，腸系膜結構扭轉3例。其中合并有高血壓者21例，合并有糖尿病者16例，合并有慢性阻塞性肺氣腫者4例，合并有風濕性心臟病者6例。40 例患者入院后，有32例采取了手術治療，8例采取了保守治療，其臨床診斷與CT 診斷一致。40例患者中有5例死亡，3例出現腰痛并有血尿，5例出現突發性腹部劇痛，3 例出現腹部疼痛并伴有腹脹及嘔吐，2例出現腹部疼痛并伴有胸痛，均經對癥或病因治療好轉。

圖1 多層螺旋CT圖像特征分析Fig 1 Feature analysis of multislice CT angiography

3 討論

急腹癥作為臨床常見疾病之一，其發病率逐年增加，并且隨著老年患者心血管疾病的人數增加，其中血管源性急腹癥的發病率也逐年上升，所以臨床上對老年血管源性急腹癥的研究也成為了關注焦點，隨著診斷技術的不斷提升，多層螺旋CT 作為近年來發展較迅速的一項診斷方法，其對老年性血管源性急腹癥的發病原因、病變部位及病變范圍可作出準確而快速的診斷［15］。

腹主動脈夾層作為心血管疾病的主要危重急癥，如不及時進行救治，可于2 天內死亡，具有極高的死亡率。該類患者通常的臨床表現是突發性劇烈腹部疼痛，部分患者常伴有一定程度的血壓異常，僅少數患者常因夾層已擴展至其腎動脈而導致急性腎梗死，進而引發血壓迅速升高。若患者的腹主動脈夾層由于外膜發生破裂而引起了大出血，其血壓會迅速降低，并伴有暈厥，嚴重者可致死亡。經CT 診斷為主動脈夾層其敏感性高達90%以上，而其特異性接近于100%［16］。而經CTA 斷層掃描可看出隔膜將患者的主動脈分成了真假兩腔，其中真腔較小而假腔較大，圖像經重建后可表現出主動脈的全程二維圖像及三維圖像。

患有腹主動脈瘤或髂動脈瘤的患者，其疼痛是最常見的臨床表現，而其疼痛的部位通常位于患者的中腹部及腰背部，且多數為鈍痛，疼痛感可持續多達數日，與老年人通常的腰背疼痛不同的是該疼痛無法隨體位改變而降低。疼痛突然劇烈時其動脈瘤即可能破裂，動脈瘤如發生破裂后其血液常就局限在腹膜內，血壓不會下降太多而在其雙側腹壁發生瘀斑。瘤體還會進入腹腔，使腹肌過度緊張而引起低血壓，嚴重者還會由于低血容量性休克而導致死亡［17］。采用多層螺旋CT 進行腹部的CTA 檢查，其具有圖像質量清晰、速度快、創傷小及定量準確等優點，其可測量的數據包括腎動脈與瘤體的關系、瘤體大小、角度與直徑、腎動脈正常狀態下主動脈的長度、髂動脈直徑及其迂曲情況及鈣化情況等。這些數據均可以通過CTA 進行高質量檢測。

急性腸系膜上動脈常常發生閉塞，其原因主要是動脈粥樣硬化、血栓發生栓塞、腸系膜的動脈夾層產生動脈瘤，而急性腸系的膜靜脈缺血往往導致患者發生創傷、血液高凝、門靜脈高壓、急性胰腺炎等。其中急性腸系膜的血栓發生栓塞可由多層螺旋CT 中看出，患者腸系膜的血管內發生充盈缺損或腸腔由于擴張發生積液，同時還有腸壁增厚及其密度變化、強化程度降低，另外也常常伴有腸系膜積液、腹水呈漩渦征及腸壁與門靜脈發生積氣等。

發生腸系膜結構扭轉的患者在造影劑的作用下其血管內表現為漩渦狀的變化，另外還可看到典型的同心圓形態。由腸系膜結構扭轉引發的腸梗阻臨床表現為放射狀的C形及U 形擴張，而腸系膜血管發生扭轉而聚集，且梗阻點為“鳥嘴征”或“漩渦征”。

4 結論

多層螺旋CT 在診斷老年血管源性急腹癥方面效果良好，但對急診老年患者，特別是心血管高危患者，要注重其血管源性急腹癥的發病率，并進行多層螺旋CT 增強型檢查。多層螺旋CT 是一種無創檢查方法，可于短時間內對血源性急腹癥的發病原因、病情程度及其累及范圍做出明確而快速的診斷，為臨床提供及時而有效的治療依據，可廣泛應用于老年患者。

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