不同抗青光眼眼藥對開角型青光眼24小時眼壓的影響

丁明蓮 白瑞

（吳堡縣醫院眼科，陜西 吳堡 718200）

青光眼是以進行性視神經損害和視野缺損為特征的致盲性眼病，而原發性開角型青光眼（POAG）在世界范圍內占青光眼患者的70%［1］。研究顯示，眼壓是原發性青光眼診斷和療效判斷的重要指標，眼壓越低，青光眼性視神經損害發生的可能性就越低［2，3］，而高眼壓是眾所周知的致盲危險因素之一。目前PDAG 首選抗青光眼眼藥治療［4］，而β受體阻滯劑、碳酸酐酶抑制劑、前列腺素類似物是當前市面上3類主要的抗青光眼藥物。由于眼壓是一個動態變化的生物學指標，眼壓的升高多發生在夜間睡眠中，并且眼壓的峰值、谷值及波動值對于治療青光眼具有重要的參考價值。因此24小時眼壓測量較單次測量能更好地反映患者的眼壓變化狀況［5］。目前24小時眼壓監測曲線成為確診青光眼和評估療效的重要指標之一［6］。本文就3種不同類型降眼壓藥物對24小時眼壓曲線的影響進行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2010年3月～2010年10月經檢查確診的POAG 患者21例，均為雙眼發病，其中男性10例，女性11例，年齡27～79歲，平均（52.20±16.85）歲。全部患者均為新診斷的POAG 患者，未用過降眼壓藥物，未做過眼部手術。合并高血壓、冠心病、哮喘等心肺疾病者排除本研究。21例患者隨機分為前列腺素組、β受體阻滯劑組和碳酸酐酶抑制劑組3組各7例，入組前監測24小時眼壓，作為基線眼壓。各組研究對象的一般資料見表1。

1.2 方法 對21例POAG 患者進行隨機眼壓測量和24小時眼壓監測，測量儀器為非接觸式眼壓計。24小時眼壓監測方法：患者住院24小時，每3小時監測1次；夜間眼壓監測，囑患者安靜睡眠，按時間點叫醒后測量眼壓。前列腺素組每晚8～10點雙眼點1滴適利達滴眼液（0.03%拉坦前列腺素，比利時法瑪西亞）；β受體阻滯劑組早8點和下午4點雙眼點1滴馬來酸噻嗎洛爾滴眼液（0.5%馬來酸噻嗎洛爾，四川方向藥業有限責任公司），每日2次；碳酸酐酶抑制劑組早8點和下午4點雙眼點1滴派立明滴眼液（1%布林佐胺滴眼液，Alcon），每日2 次。觀察期間不用其他眼藥，滴用眼藥兩周后，測量門診隨機眼壓，并住院監測24小時眼壓。

表1 各組研究對象的一般資料（）Table 1 The general data of the patients

表1 各組研究對象的一般資料（）Table 1 The general data of the patients

1.3 統計學處理 采用GraphPad Prism 5.0軟件進行統計分析。計算出樣本均數與標準差，用方差分析（ANOVA）法分析3組患者的隨機眼壓、眼壓峰值和平均眼壓下降值及24小時眼壓波動之間的差異，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

3種不同類型降眼壓藥物對POAG 患者24小時眼壓的影響見圖1。適利達組用藥后隨機眼壓降低（7.6±2.3）mmHg，眼壓峰值下降（7.1±2.0）mm－Hg，平均眼壓下降（7.4±2.1）mmHg，24小時眼壓波動（5.1±2.3）mmHg；噻嗎洛爾組用藥后隨機眼壓降低（7.1±2.7）mmHg，眼壓峰值下降（5.4±2.0）mm－Hg，平均眼壓下降（7.4±2.2）mmHg，24小時眼壓波動（8.1±2.3）mmHg；派立明組用藥后隨機眼壓降低（5.1±2.5）mmHg，眼壓峰值下降（6.8±2.1）mmHg，平均眼壓下降（5.4±2.3）mmHg，24 小時眼壓波動（6.9±2.3）mmHg。相對于基線眼壓，3 種降眼壓藥眼壓下降值均有顯著性差異（P＜0.05）；隨機眼壓和24小時平均眼壓適利達組下降幅度最大，與派立明組比較，差異顯著（P＜0.05）；與噻嗎洛爾組比較，適利達組24小時眼壓波動小，而24小時眼壓峰值下降幅度大，差異均有顯著性（均P＜0.05）。

3 討論

圖1 3種不同類型降眼壓藥物對POAG患者24小時眼壓的影響Figure 1 Influence on 24－hour IOP

目前臨床上主要的抗青光眼措施，是降低眼壓到可以減緩視野丟失的范圍。主要藥物是前列腺素類、β受體阻滯劑、碳酸酐酶抑制劑和擬交感神經藥物。前列腺素衍生物包括拉坦前列腺素（Latanoprost）、曲伏前列腺素（Travoprost）、比馬前列腺素（Bimatoprost）、烏諾前列腺素（Unoprostone）和貝美前列腺素（lumegen）等，主要通過增加葡萄膜鞏膜途徑房水外流而降低眼壓，少數藥物尚有增加小梁網房水外流的功能，如貝美前列腺素。單用此類藥物的降眼壓效果比單用其他類藥物要好。常見的副作用為結膜充血、睫毛增長和虹膜色素增多等，多見于淡褐色虹膜。該類藥物已成為開角型青光眼的一線用藥。β－腎上腺素能拮抗劑簡稱β－阻滯劑（beta blockers），本類藥物通過阻斷腎上腺素和去甲腎上腺素與β受體的結合，使睫狀體上皮細胞中環磷酸腺苷（cAMP）水平降低，減少房水的生成，從而降低眼壓。在減少房水生成的同時，也可在一定程度上減少房水通過小梁網的外流量。目前臨床上使用的β－阻滯劑主要有噻嗎洛爾（timolol）、卡替洛爾（Carteolol）、左布諾洛 爾（Levobunolol，Betagan）、美替洛爾（Metipranolol）5種，倍他洛爾為選擇性β1受體阻滯劑，具有一定的鈣通道阻滯功能，可以改善因視網膜缺血造成的神經節細胞的調亡。研究發現，它可在一定程度上保護神經節細胞免于因谷氨酸水平升高造成的損害。β2 受體的效應主要是使支氣管及血管平滑肌擴張，所以阻滯β2受體可以引起支氣管痙攣、哮喘以及血管收縮，禁用于嚴重的慢性阻塞性肺部疾患、支氣管哮喘、竇性心動過緩、Ⅱ或Ⅲ度房室傳導阻滯、心功能衰竭及心源性休克，長期使用噻嗎洛爾患者視網膜血管管徑相對增加，視神經纖維層顯著增厚，視杯顯著縮小，并伴有視盤顏色恢復。碳酸酐酶抑制劑局部用藥可直接降低捷狀體上皮的碳酸酐酶，而減少房水的生成，致使眼壓下降，包括多佐胺（dorzolamide）和布林佐胺（brinzolamide，Azopt派立明）。不良反應常見的有燒灼感、視物模糊，少見的有眼癢、結膜炎等。這些不良反應通常較輕，大多可自行緩解。磺胺藥物是碳酸酐酶抑制劑的衍生物，其明顯的副作用是過敏反應，因此對磺胺過敏者應禁用。

理想的青光眼一線藥物為：①療效確切，有良好的降眼壓效果，眼壓波動小，保持穩定。②安全性好，局部及全身不良反應小。③患者依從性高，能按醫囑使用。④具有潛在的視神經、視功能保護作用。⑤與其他藥物使用具有良好的協同作用。⑥從藥物經濟學考慮有良好的性價比。制定個體化的藥物治療方案時，熟悉藥物性能，兼顧患者的眼壓情況（眼壓曲線、眼壓波動規律、靶眼壓等）、治療預期值、視功能損害程度、生活質量、對醫療費用的承受能力及對治療依從性等綜合考慮，篩選一線藥物。前列腺素類降眼壓藥物只需每晚1次，降眼壓幅度可達25%～30%，使用方便，患者依從性好，局部和全身不良反應少，在歐美國家前列腺素衍生物已成為抗青光眼治療的一線藥物［7］。但缺點是價格偏貴。鑒于我國的具體情況，大多數患者還是首選β－受體阻滯劑。本研究結果顯示，β－受體阻滯劑類降眼壓藥物派立明降低隨機眼壓和24小時平均眼壓的幅度與前列腺素類的適利達相當P＞0.05），但24小時眼壓波動較大，夜間眼壓峰值較高。而碳酸酐酶抑制劑派立明的降眼壓效果不及適利達和噻嗎洛爾，但是眼壓波動小，24小時眼壓穩定。因此，針對單用β 受體阻滯劑類降眼壓藥物的POAG 患者，須密切監測24 小時眼壓，特別關注24小時眼壓峰值。單用β受體阻滯劑類藥物患者24小時眼壓波動大，眼壓峰值未達目標眼壓，可與碳酸酐酶抑制劑類降眼壓藥物聯合用藥。

4 結論

本研究結果顯示，拉坦前列腺素能夠穩定有效地降低24小時眼壓；噻嗎洛爾對24小時平均眼壓和白天眼壓的降低作用與拉坦前列腺素相當，但24 小時眼壓波動大，夜間眼壓峰值高；布林佐胺對夜間眼壓峰值的降低作用與拉坦前列腺素相當。

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［3］Musch DC，Gillespie BW，Niziol LM，et al.Factors associated with intraocular pressure before and during 9years of treatment in the Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study［J］.Ophthalmology，2008，115（6）：927－933.

［4］Walland MJ，Parikh RS，and Thomas R，There is insufficient evidence to recommend lens extraction as a treatment for primary open－angle glaucoma：an evidence－based perspective［J］.Clin Experiment Ophthalmol，2012，40（4）：400－407.

［5］Wax MB，Camras CB，Fiscella RG，et al.Emerging perspectives in glaucoma：optimizing 24－hour control of intraocular pressure［J］.Am J Ophthalmol，2002，133：S1－10.

［6］Costa VP，Jimenez－Roman J，Carrasco FG，et al.Twenty－fourhour ocular perfusion pressure in primary open－angle glaucoma［J］.Br J Ophthalmol，2010，94（10）：1291－1294.

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