高度近視合并白內障囊外摘出人工晶狀體植入術120例療效觀察＊

于凌 劉莛

（1.大足區人民醫院眼科，重慶 大足 402360；2.重慶市第三軍醫大學大坪醫院眼科，重慶 大坪 400042）

白內障（Cataract）是目前臨床致盲率最高的眼科疾病［1］，其中，部分患者還合并高度近視（high myopia）。高度近視患者會出現玻璃體液化、晶狀體懸韌帶松弛和視網膜的變性粘連等眼球結構的病理性改變［2］，且高度近視合并白內障多為Ⅲ～Ⅴ級核性白內障，大大增加了白內障手術的難度。白內障囊外摘出

人工晶狀體植入術是目前臨床廣泛采用的白內障術式之一。其方法簡單易行，手術費用低，術后視力恢復良好。我們對2011年9月至2013年9月期間采用白內障囊外摘出人工晶狀體植入術治療高度近視合并白內障患者120例（149眼），并觀察患者術后視覺質量以及術后并發癥，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2011年9月至2013年9月收住我科120例（149眼）高度近視合并白內障進行回顧性分析。高度近視組年齡40～79歲，平均（65.4±9.2）歲，男76例（84眼），女44例（65眼）。術前最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）［3］平 均～（0.17±0.12）。眼科A／B 超測量眼軸長度（26.15～34.75）mm，平均（29.15±2.19）mm，眼軸＞30mm 的68眼。按Emery及Littlt核硬度分級標準：Ⅲ級核47眼，Ⅳ級核72眼，Ⅴ級核30眼。選取同期進行手術的120例（147 眼）眼軸在23.00mm～25.00mm 的非高度近視患者作為對照組。對照組年齡43～81 歲，平均（66.4±9.5）歲，男72例（81眼），女48例（66眼）。術前最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）平均～（0.20±0.13）。眼軸（23.05～24.95）mm，平均（24.05±0.92）mm。按Emery及Littlt核硬度分級標準：Ⅲ級核46眼，Ⅳ級核72眼，Ⅴ級核29眼。排除標準［4－6］：兩組患者術前均進行詳細的全身檢查和眼部專科檢查（普通視力、裂隙燈，眼底鏡，主客觀驗光、眼壓、B超排除視網膜脫離）；排除可能影響角膜內皮的疾病如發育異常、糖尿病、高血壓、角膜混濁、接觸鏡配戴史、青光眼等；排除眼部外傷史、內眼手術史。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information of the patients

1.2 方法

1.2.1 術前晶狀體選擇 根據患者術前測量眼軸長度、角膜曲率，采用人工晶狀體SRK／T 公式［7］計算高度近視患者所需人工晶體的屈光度，SRK／Ⅱ［8］公式計算非高度近視患者所需人工晶體的屈光度，并根據患者術前要求和職業、年齡、用眼需求等情況調整。

1.2.2 手術方法 兩組手術均由同一資深醫師完成，手術方式為鞏膜隧道切口囊外摘出加人工晶體植入。患者術前30min復方托品酰胺充分散瞳，2ml的2%利多卡因混合2ml羅哌卡因混合行球后麻醉及眼輪匝肌麻醉。采用上方鞏膜隧道切口，在上方角膜緣剪開結膜瓣，燒灼止血，角膜緣后2.0mm 處作長約5mm 作梯形鞏膜隧道切口，將黏彈劑于隧道至角膜緣透明區內1.0mm 處穿刺注入前房，撕囊鑷連續環形撕囊，擴大撕囊孔至直徑6.0mm 左右，生理鹽水分離核及周圍皮質，再次將黏彈劑注入核前核后，晶狀體圈圈出晶狀體核，抽吸前房清除皮質后植入人工晶體，植人折疊式人工晶狀體，抽吸前房內黏彈劑，切口用10－0尼龍線縫合1～2針，結膜下結膜囊內涂典必舒眼膏。

1.3 評價指標 隨訪3～6個月，術后第3個月采用國際標準視力表檢查最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）并采用視覺功能問卷調查：使用25項改良美國國家眼科研究所視覺功能問卷調查［9－12］（25－item National Eye Institute Visual Func－tion Questionnaire，NEI－VFQ25）對患者手術前的視覺功能、日常生活進行總體評價，NEI－VFQ25包括遠視力、近視力、周邊視覺、社交能力、精神狀況、自信力、總體滿意度。NEI－VFQ25 評分范圍為0～100分，分值越低，視覺功能越差，滿意度越差。由同一檢驗員使用SP－3000P型非接觸式角膜內皮細胞顯微鏡（Topcon，日本）檢查兩組患者術前、術后3d、1 個月、3 個月中央角膜厚度（central corneal thickness，CCT）和內皮細胞密度（cell density，CD）等［13］。

1.4 統計學分析 采用SPSS 13.0 進行統計學分析，計量資料用（）表示，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，同一對象多個時間點之間的比較請采用重復測量方差分析，檢驗標準0.05，P＜0.05時差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者 術前術后NEI－VFQ25 比 較 NEIVFQ25調查結果顯示兩組患者術后遠視力、暗視力、社交能力、自信力、色覺和綜合評分等方面同術前比較均有明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者術后近視力同術前比較滿意度明顯變差，差異有統計學意義（P＜0.05）。高度近視組和對照組術前術后視覺質量相比差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.2 兩組患者術前術后最佳矯正視力比較 兩組患者術后最佳矯正視力同術前比較明顯提高，差異有統計學意義（P＜0.05）。高度近視組術前最佳矯正視力明顯低于對照組，兩組術后最佳矯正視力相比差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表2 患者術前術后NEI－VFQ25比較（）Table 2 Comparison of NEI－VFQ25patients before and after surgery

表2 患者術前術后NEI－VFQ25比較（）Table 2 Comparison of NEI－VFQ25patients before and after surgery

注：與同組術前相比，①P＜0.05；與對照組同期相比，②P＜0.05。

表3 術前術后最佳矯正視力比較［n（×10－2）］Table 3 Preoperative and postoperative best corrected visual acuity

2.3 兩組術前和術后CCT 和CD 對比 兩組術前CCT 相比差異無統計學意義（P＞0.05），高度近視組術后1 個月CCT 高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組術后3個月CCT 相比差異無統計學意義（P＞0.05）。各組內比較發現高度近視組術后CCT 逐漸減小，CCT 在術后3月恢復至術前狀態；而對照組CCT 在術后1月恢復至術前狀態。兩組術后CD 都在持續減少，各個時間點CD 相比差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組術前和術后CCT和CD對比（）Table 4 CCT and CD before and after the operation

表4 兩組術前和術后CCT和CD對比（）Table 4 CCT and CD before and after the operation

注：與同組術前相比，①P＜0.05；與同組術后3天相比，②P＜0.05；與同組術后1個月相比，③P＜0.05；與對照組同期相比，④P＜0.05。

2.4 術后并發癥 所有患者經隨訪未發現視網膜脫離、繼發性青光眼、人工晶狀體脫位或眼內炎。高度近視組角膜內皮水腫渾濁28眼，對照組25例，未行特殊處理，1周后角膜全部恢復透明。高度近視組前房炎性反應49 眼，對照組39 例，結膜下注射地塞米松1mg，術后炎性反應消失。

3 討論

白內障在臨床上主要分為老年性白內障、先天性白內障、代謝性白內障、并發性白內障、后發性白內障、輻射性白內障以及外傷性白內障等［14］。白內障不僅影響患者的日常生活，對其身心健康也會造成一定影響。因此，需要及時治療，恢復視力。白內障囊外摘出術聯合人工晶體植入是常見的白內障手術方式之一，有手術過程簡單，不需要昂貴的手術，設備成本較低等優點。目前臨床上認為眼軸＞26mm 為高度近視［15］，高度近視合并白內障是一類特殊類型的白內障，其多以硬核白內障多見，以往多關注患者術后視力恢復情況、手術并發癥等，為了更好地觀察患者術后的療效，本次研究中我們采用了NEI－VFQ25調查表并對患者術后角膜內皮恢復情況進行觀察。

本研究顯示說明白內障囊外摘出人工晶狀體植入術可用于治療高度近視合并白內障，且較為理想地提高術后最佳矯正視力。說明手術可以顯著改善患者的生活質量，但是對于近視力的改善不夠明顯，患者滿意度較低，應在術前談話中予以強調。

角膜是眼屈光系統的重要組成部分，而角膜內皮的完整性又會影響角膜的屈光能力。因此，眼科手術必須充分考慮患者的角膜功能的維持［16］。角膜內皮不僅可以讓來自房水的營養物質，還通過角膜內皮側面上的Na＋－K＋－ATP酶的“泵”不斷把角膜基質層中的水分排出以保持角膜的“脫水狀態”。成人的角膜內皮平均密度為2000 個／mm2左右，同時還以每年0.3%～0.6%遞減。研究表明［17，18］，角膜內皮細胞密度低于300 個／mm2時角膜功能將失代償，100 個／mm2是內眼手術的危險閾值，一旦低于這個閾值，角膜內皮功能紊亂無法保持“脫水狀態”，會引起角膜水腫、角膜大皰性病變，影響角膜的屈光能力［19］。創傷、內眼手術都會引起角膜內皮數量的改變，所以要盡量減少損傷。本研究中，各組內比較發現高度近視組術后CCT 逐漸減小，CCT 在術后3月恢復至術前狀態；而對照組CCT 在術后1月恢復至術前狀態。說明白內障患者術后角膜內皮細胞損傷程度基本相同，但是對照組在術后1個月基本完成修復，高度近視患者術后3 個月才基本修復，說明其膜內皮細胞Na＋－K＋－ATP酶的“泵”功能較差，恢復時間更長。兩組患者術后CD 都在持續減少，各個時間點CD 相比差異無統計學意義（P＞0.05），說明白內障囊外摘出術聯合人工晶體植入并不會因為高度近視而對角膜細胞密度產生較大影響。其主要原因是：①手術切口較小，術中使用黏彈劑使前房成形，減少了對高度近視患者脆弱的懸韌帶及視網膜的刺激。②充分水分離，連續的環形撕囊，可使取核時產生的張力均勻分布在前囊口光滑的邊緣，較少了術后法師后囊破裂渾濁的可能性。③國外有文獻報道，眼軸＞28mm 時選擇SRK／T公式計算所需晶狀體度數更準確，更有利于患者術后視覺質量［20］。

4 結論

白內障囊外摘出人工晶狀體植入術治療高度近視并發白內障手術操作簡便，對患者角膜內皮損傷較小，術后于視覺功能的恢復理想，無需貴重設備，適用于廣大基層醫院。

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